II класс - β-адреноблокаторы

β-Адреноблокаторы устраняют аритмогенное влияние катехоламинов, возникающее при многих патологических состояниях. Средства этой группы, блокируя β₁-адренорецепторы, изменяют электрофизиологические процессы в синусном узле, предсердиях, атриовентрикулярном узле и желудочках:

• замедляют спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокируют управляемые β-адренорецепторами кальциевые каналы);

• замедляют нарастание потенциала действия в фазе 0 (блокируют натриевые каналы);

• укорачивают ЭРП (ускоряют выход ионов калия в фазе 2);

• тормозят позднюю следовую деполяризацию;

• ограничивают энергообеспечение фибрилляции желудочков;

• прекращают циркуляцию волны возбуждения в атриовентрикулярном узле.

В качестве противоаритмических средств наибольшее значение имеют:

Средства с мембраностабилизирующим действием:

• АНАПРИЛИН (ПРОПРАНОЛОЛ, ИНДЕРАЛ, ОБЗИДАН)

Средства с внутренней адреномиметической активностью:

• ОКСПРЕНОЛОЛ (ТРАЗИКОР)

• ПЕНБУТОЛОЛ (БЕТАПРЕССИН)

• ПИНДОЛОЛ (ВИСКЕН)

Кардиоселективные средства:

• АТЕНОЛОЛ (АТЕНОЛАН, БЕТАДУР, ТЕНОРМИН)

• АЦЕБУТОЛОЛ (АЦЕКОР, СЕКТРАЛ)

• МЕТОПРОЛОЛ (БЕТАЛОК, ВАЗОКАРДИН, КОРВИТОЛ, СПЕСИКОР, ЭГИЛОК)

• ФЛЕСТОЛОЛ

• ЭСМОЛОЛ (БРЕВИБЛОК)

В больших дозах β-адреноблокаторы уменьшают кальциевую и натриевую проводимость мембран за счет прямой блокады ионных каналов. Такое мембраностабилизирующее действие особенно выражено у анаприлина, окспренолола, пиндолола и ацебутолола.

β-Адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, замедляют проведение возбуждения, нормализуют кислородный запрос миокарда.

Побочное действие неизбирательных β-адреноблокаторов

1. Угнетают сердце в покое — вызывают брадикардию, блокаду атриовентрикулярного узла и других отделов проводящей системы сердца, сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, отеки.

2. Блокируют β₂-адренорецепторы гладких мышц — вызывают бронхоспазм, спазм коронарных и периферических сосудов (до ишемической гангрены конечностей), сокращение беременной матки, усиливают перистальтику кишечника.

3. Блокируют β₂-адренорецепторы печени — тормозят гликогенолиз, нарушают секрецию инсулина и у больных инсулинзависимым сахарным диабетом вызывают гипогликемию, маскируют важные симптомы гипогликемии — тахикардию и тремор; у больных сахарным диабетом типа 2 повышают уровень глюкозы в крови в результате развития инсулинорезистентности тканей на фоне сужения артерий.

4. Изменяют метаболизм липидов — в первые два месяца терапии увеличивают в крови содержание триглицеридов, липопротеинов очень низкой плотности, снижают уровень липопротеинов высокой плотности, не изменяя концентрацию холестерина.

5. В ближайшие дни после прекращения приема β-адреноблокаторов может развиваться синдром отдачи с усилением ишемии миокарда (приступы стенокардии, отрицательная динамика на ЭКГ, инфаркт миокарда и даже внезапная смерть).

Достаточно назначения β-адреноблокаторов в течение трех месяцев, чтобы после резкого отказа от лечения развился синдром отдачи на протяжении последующих 1 — 21 дня (наиболее выраженные нарушения в первые 7 дней).

Патогенез синдрома отдачи — реадаптация реакций метаболизма, на которые воздействуют β-адреноблокаторы. На фоне терапии происходит новообразование β-адренорецепторов (ап-регуляция), тормозится превращение тироксина в трийодтиронин, подавляется секреция ренина, снижаются агрегация тромбоцитов и сродство гемоглобина к кислороду. После отмены препаратов норадреналин и адреналин возбуждают дополнительное количество β-адренорецепторов, растет концентрация трийодтиронина, ренина, тромбоксана А₂, нарушается отдача кислорода от оксигемоглобина клеткам миокарда.

Для профилактики синдрома отдачи дозу β-адреноблокаторов постепенно уменьшают на протяжении двух недель. Эти средства отменяют за 48 ч до планового хирургического вмешательства, но после операции назначают вновь.

При применении β-адреноблокаторов в низких дозах частота побочных эффектов составляет 0 — 15 %, в средних — 8 — 23 %, в высоких — 20 — 30 %.

ЭСМОЛОЛ и ФЛЕСТОЛОЛ — это кардиоселективные β₁-адреноблокаторы с коротким периодом полуэлиминации (около 9 мин), так как быстро гидролизуются эстеразами эритроцитов. Метаболит эсмолола — метанол образуется в минимальных количествах, не вызывающих интоксикацию.

β-Адреноблокаторы применяют для купирования и курсового лечения синусовой тахикардии, экстрасистолии, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, трепетания предсердий, тахисистолической формы фибрилляции предсердий, особенно у больных с высоким симпатическим тонусом (тиреотоксикоз, ревматизм, наркоз, отравление сердечными гликозидами). Высокая эффективность β-адреноблокаторов отмечается при аритмии у больных ишемической болезнью сердца, пролабированием митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатией, а также на фоне врожденных и приобретенных синдромов удлинения интервала QT.

Для получения экстренного эффекта β-адреноблокаторы вводят в вену медленно в 10 — 20 мл 5 % раствора глюкозы. Противоаритмическое действие развивается либо мгновенно (суправентрикулярная тахикардия), либо через 20 — 60 мин. Для поддерживающей терапии β-адреноблокаторы назначают внутрь. Стойкий терапевтический эффект развивается спустя 3 — 6 дней.

Эсмолол используют в кардиохирургии. Этот β-адреноблокатор ослабляет негативные реакции на интубацию и экстубацию трахеи, купирует периоперационную суправентрикулярную тахикардию. При операциях на работающем сердце без искусственного кровообращения (аорто-коронарное шунтирование) эсмолол, снижая частоту сердечных сокращений (меньше 50 в мин) и среднее АД (меньше 80 мм рт. ст.), препятствует кровотечению, сводит к минимуму риск ишемии миокарда в момент пережатия коронарной артерии.

При синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта β-адреноблокаторы противопоказаны, так как не влияют на скорость проведения возбуждения в дополнительных путях, что усиливает антидромную суправентрикулярную тахикардию.