8. Противоаритмические средства ib и II классов: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.

Ib класс — блокаторы натриевых каналов, укорачивающие эрп

Мембраностабилизирующие средства IB класса ЛИДОКАИНА ГИДРОХЛОРИД, МЕКСИЛЕТИН, ТОКАИНИД и ДИФЕНИН препятствуют возникновению и прогрессированию желудочковых форм аритмии:

• замедляют спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокируют инактивированные и открытые натриевые каналы);

• не изменяют (лидокаин, мексилетин) или ускоряют (дифенин) нарастание деполяризации в фазе 0;

• укорачивают ЭРП, повышая выход ионов калия в фазе 2;

• прекращают циркуляцию волны возбуждения, так как устраняют зону «функционального» блока в основном проводящем пути.

Противоаритмические средства IB класса оказывают преимущественное влияние на желудочки. Известно, что в желудочках потенциал действия имеет большую продолжительность, реполяризация протекает медленно, поэтому натриевые каналы длительно открыты и инактивированы.

Средства IB класса не нарушают проведение возбуждения по сердцу и не снижают сократимость миокарда. Проводимость натриевых каналов после блока восстанавливается быстро. Лидокаин, мексилетин и токаинид обладают свойствами местных анестетиков, дифенин является противоэпилептическим средством.

Лидокаин плохо всасывается при приеме внутрь и подвергается интенсивной пресистемной элиминации (биодоступность — 15 — 35 %). После введения в вену создает максимальную концентрацию в крови «на конце иглы», при инъекции в мышцы — через 5 — 15 мин. В крови 50 — 80% молекул связано с альбуминами и белком острой фазы. Хорошо проникает через плаценту (в крови новорожденного концентрация достигает 40 — 55% от концентрации в крови матери). Элиминация лидокаина из крови происходит в два этапа:

быстрое снижение концентрации в результате перераспределения в скелетные мышцы и жировую ткань (период полуэлиминации — 8 мин);

медленное снижение концентрации вследствие биотрансформации в печени (период полуэлиминации — 100 — 120 мин).

Продукты окислительного N-деалкилирования лидокаина — моно-этилглицинксиламид и глицинксиламид — оказывают слабое противоаритмическое действие, но конкурируют с лидокаином за связь с натриевыми каналами, что ослабляет терапевтический эффект. Оба метаболита могут вызывать рвоту и судороги. Метаболиты и неизмененный лидокаин (10 %) выводятся почками. При инфузии в течение суток и длительнее, а также при тяжелой сердечной недостаточности и заболеваниях печени клиренс лидокаина снижается втрое.

Мексилетин и токаинид — структурные аналоги лидокаина для приема внутрь (биодоступность — 90 — 100%). Мексилетин подвергается метаболизму в печени, токаинид выводится в неизмененном виде. Период полуэлиминации мексилетина равен 5 — 15 ч, токаинида — 12 — 15 ч.

Противоаритмические средства IB класса применяют для неотложной терапии желудочковой тахикардии и экстрасистолии, профилактики фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда и интоксикации сердечными гликозидами. Лидокаин вливают в вену сначала одномоментно, затем капельно, а также вводят в мышцы. Мексилетин и токаинид назначают в вену и внутрь. При необходимости длительной поддерживающей терапии принимают таблетки «МЕКСИЛЕТИН-ДЕПО» пролонгированного действия.

Нежелательные эффекты противоаритмических средств IB класса — артериальная гипотензия, головная боль, головокружение, сонливость, ухудшение течения сердечной недостаточности. При быстром введении лидокаина в вену возможно развитие судорог. Мексилетин и токаинид вызывают тошноту, рвоту, диарею, тромбоцитопению, фибрилляцию предсердий и желудочковые экстрасистолы (повышают летальность в 1,5 раза). Кроме того, лечение токаинидом создает опасность аплазии костного мозга и фиброза легких.

В токсических дозах препараты IB класса вызывают тремор, расстройство артикуляции речи, нистагм, дезориентацию, парестезию, потерю сознания.

Лидокаин, мексилетин и токаинид противопоказаны при слабости синусного узла, брадикардии, атриовентрикулярной блокаде II — III степени, артериальной гипотензии, заболеваниях печени и почек, индивидуальной непереносимости. С осторожностью их назначают больным миастенией, эпилепсией, психическими расстройствами, а также амбулаторно людям, деятельность которых требует высокой психической и двигательной активности.

ДИФЕНИН, ускоряя развитие потенциала действия в фазе 0, облегчает проведение возбуждения по сердцу, усиливает сократительную деятельность миокарда. Уменьшает центральное симпатическое влияние на сердце.

Дифенин вводят в вену в виде натриевой соли для купирования суправентрикулярных и особенно желудочковых аритмий при интоксикации сердечными гликозидами. Его эффективная концентрация в крови сохраняется всего несколько минут, затем происходит перераспределение в жировую ткань. Устойчивый противоаритмический эффект наступает через 6 — 12 ч. Для поддерживающей терапии дифенин принимают внутрь, при этом он подвергается пресистемной элиминации (биодоступность — 88 — 96 %). Период полуэлиминации дифенина вариабельный: зависит от дозы и степени индукции цитохрома Р-450 (8 — 60 ч).

При передозировке дифенина возникают артериальная гипотензия, трепетание предсердий, атаксия, нистагм, гипертермия, лимфаденопатия, боль в суставах, затрудняется дыхание, нарушается психика. У пациентов, длительно принимавших дифенин, возможны диспепсия и гиперплазия десен. Дифенин как индуктор цитохрома Р-450 ускоряет инактивацию фолиевой кислоты, витаминов D и К с развитием соответственно макроцитарной анемии, геморрагии и остеопатии.

Дифенин противопоказан при заболеваниях печени, почек, сердечной недостаточности, миастении, истощении больных, беременности.