- •Оглавление
- •Предисловие
- •Методические указания
- •Глава 1. Факторы, определяющие уровень артериального давления
- •Ренин-ангиотензиновая система
- •Симпатоадреналовая система
- •Глава 2. Принципы фармакотерапии артериальной гипертензии Цели и задачи антигипертензивной терапии
- •Алгоритм ведения больных с аг в зависимости от категории риска
- •Тактика начала антигипертензивной терапии
- •Обоснование выбора антигипертензивного препарата для начала лечения артериальной гипертонии
- •Глава 3. Гипотензивные препараты
- •1. Диуретики.
- •2. Блокаторы адренергических систем.
- •2.1. Препараты, действующие на центральные α-адренергические рецепторы в вазомоторном центре.
- •2.2. Агонисты имидазолиновых рецепторов (аир).
- •2.3. Блокаторы периферических α-адренорецепторов.
- •2.4. Блокаторы β-адренорецепторов.
- •4. Ганглиоблокирующие препараты.
- •5. Ингибиторы апф.
- •6. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
- •7. Антагонисты кальция.
- •Глава 4. Комбинированная терапия артериальной гипертензии Общие сведения о комбинированной антигипертензивной терапии
- •Рациональные комбинации
- •1. Диуретики и β-адреноблокаторы.
- •2. Диуретики и иАпф.
- •3. Диуретики и бра.
- •4. Антагонисты кальция и иАпф.
- •5. Антагонисты кальция и бра.
- •7. Антагонисты кальция и диуретики.
- •Возможные комбинации
- •1. Антагонисты кальция дигидропиридиновые и недигидропиридиновые.
- •3. Иапф и бра.
- •Нерациональные комбинации
- •Глава 5. Гипертонические кризы Определение
- •Общие принципы лечения больного с кризом
- •Основные препараты для лечения кризов
- •1. Нитраты.
- •3. Диуретики.
- •4. Ингибиторы апф.
- •5. Антиадренергические средства.
- •6. Сульфат магния.
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Заключение
- •Список условных сокращений
- •Рекомендуемая литература
Основные препараты для лечения кризов
1. Нитраты.
Нитраты являются препаратами, часто применяемыми для быстрого снижения АД, особенно у больных с ОКС (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), при наличии признаков левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких). Наиболее широко применяют нитроглицерин и изосорбида динитрат. Введение начинают со скоростью 5 мкг/мин, в последующем дозу увеличивают на 5 мкг/мин до достижения дозы 20 мкг/мин.
2. β-адреноблокаторы.
Из бета-адреноблокаторов предпочтение следует отдавать кардиоселективному препарату ультракороткого действия эсмололу. Снижение АД при болюсном введении его начинается через 1 минуту, достигает максимума через 5-7 мин от начала введения, сохраняется на заданном уровне в течение всего периода введения и исчезает через 20-25 минут после окончания инфузии. Вводят его внутривенно в дозе 250 мкг/кг/мин, а затем проводят инфузию со скоростью 25-50 мкг/кг/мин. Препарат показан при кризе, сопровождающемся ОКС, пароксизмальными формами наджелудочковых нарушений ритма, расслоением аневризмы аорты, гипертонической энцефалопатией, геморрагическим и ишемическим инсультом.
Во всех зарубежных рекомендациях для лечения ГК рекомендуют лабеталол. Однако в России этот препарат отсутствует. Но, учитывая, что лабеталол является α- и β-адреноблокатором, вместо него возможно использование карведилола.
3. Диуретики.
Для купирования ГК, особенно в случаях, когда он сочетается с отеком легких, чаще всего используют петлевые диуретики. Быстрый эффект фуросемида, введенного внутривенно, вначале обусловлен независимым от диуретического эффекта экстраренальным действием – увеличение податливости вен с уменьшением преднагрузки, а также снижением ОПСС и посленагрузки. Однако следует помнить, что у больных с ГК может иметь место гиповолемия. Диуретики уменьшают ОЦК и тем самым могут еще больше нарушить периферическое кровообращение.
4. Ингибиторы апф.
Данную группу препаратов в большинстве случаев рекомендуется применять в первую очередь, так как их использование помогает одновременно ответить на вопрос об участии РАС в патогенезе данного состояния и блокировать токсические эффекты ангиотензина II на сосудистую стенку при злокачественной АГ. Эналаприлат показан при ГК, сопровождающемся острой левожелудочковой недостаточностью (кроме случаев острого инфаркта миокарда). Противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий с прогрессирующей азотемией, эклампсии беременных. Препарат вводят в течение 5 минут внутривенно медленно в дозе 1,25 мг каждые 6 часов. При неэффективности доза может быть увеличена до 2,5 мг.
5. Антиадренергические средства.
Фентоламин (при подозрении на феохромоцитому) обладает немедленным действием. Быстрый ответ предполагает обследование в отношении феохромоцитомы. Α-блокаторы эффективны также при низкорениновой АГ.
6. Сульфат магния.
В ряде случаев (преэклампсия и эклампсия) для снижения АД может быть использовано внутривенное введение 25% раствора сульфата магния. Препарат в дозе 5-10 мл вводят внутривенно струйно, после чего начинаю длительную инфузию со скоростью 1 г/ч.
Таким образом, в лечении гипертонических кризов до сих пор остается много «белых пятен». Это связано с тем, что больные с неотложной патологией не являются оптимальными объектами для клинических исследований и отдаленные эффекты терапии изучены недостаточно. Большинство препаратов, эффективно использующихся в настоящее время при лечении кризов, никогда не проходили тестирования в рандомизированных клинических исследованиях. Принятые схемы лечения во многом являются эмпирическими и основываются на известных патофизиологических механизмах, клиническом опыте и фармакологических свойствах препаратов. Стандартный подход к лечению данных состояний заключается в быстром, но не чрезмерном снижении артериального давления. В лечении больного следует руководствоваться целью не снижения АД как такового, а уменьшения повреждения «органов-мишеней», что требует учета возможного развития их гипоперфузии. Выбор препарата должен основываться на имеющихся осложнениях и основных патогенетических механизмах, лежащих в основе повышения АД, а также учитывать возможные побочные эффекты.