Глава 4. Комбинированная терапия артериальной гипертензии Общие сведения о комбинированной антигипертензивной терапии

Достижение целевых уровней АД с помощью одного антигипертензивного препарата возможно лишь у 30-50% больных с 1 и 2-й степенями повышения АД. У пациентов с 3-й степенью тяжести АГ, при наличии поражения органов-мишеней, СД, признаков ССО монотерапия эффективна лишь в редких случаях. В большинстве крупных клинических исследований добиться целевого снижения АД у больных АГ удавалось лишь при применении у части больных комбинации двух препаратов и более.

Согласно рекомендациям экспертов ВНОК выбор моно- или комбинированной терапии зависит от уровня АД, наличия поражения органов-мишеней, факторов риска ССО.

Показания к комбинированной терапии:

• неэффективность монотерапии,

• вторая и третья степень повышения АД,

• АГ в сочетании с СД, протеинурией, ХПН.

Виды комбинаций антигипертензивных препаратов:

• рациональные,

• возможные,

• нерациональные.

Преимущества рациональной комбинированной терапии:

1. Потенциирование гипотензивного эффекта лекарственных средств, входящих в комбинацию. Это обусловлено тем, что различные классы антигипертензивных препаратов действуют на разные звенья патогенеза АГ, тем самым, дополняя действие друг друга.

2. Уменьшение выраженности компенсаторных контррегуляторных механизмов начального этапа лечения.

3. Нивелирование нежелательных лекарственных реакций и улучшение переносимости лечения. Причины снижения частоты появления НЛР при комбинированной терапии следующие: во-первых, зачастую совместное назначение требует небольших доз препаратов, а частота развития побочных эффектов увеличивается с повышением дозы. Во-вторых, при грамотном подборе препараты нейтрализуют побочные эффекты друг друга.

4. Потенцирование органопротективного эффекта, что приводит к уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ.

Комбинации антигипертензивных препаратов могут быть произвольными (свободными) и фиксированными.

Преимущества фиксированных комбинаций:

• простота назначения и процесса титрования дозы, повышающая приверженность пациентов к лечению;

• уменьшение стоимости лечения;

• исключение возможности использования нерациональных комбинаций.

Недостатки фиксированных комбинаций:

• ограничение маневрирования дозами препаратов;

• трудности в идентификации нежелательных явлений.

Рациональные комбинации

1. Диуретики и β-адреноблокаторы.

БАБ вызывают задержку натрия и повышение тонуса периферических сосудов. Назначение диуретиков приводит к выделению жидкости с потерей натрия и активации РААС, что позволяет усилить действие БАБ и уменьшить ими вызываемые нежелательные лекарственные реакции. БАБ в свою очередь подавляют активность САС и РААС. Имеются сообщения, что БАБ препятствуют развитию гипокалиемии, возникающей при применении мочегонных. Недостатки: нагативное влияние на липидный и углеводный обмен, снижение потенции. Фиксированные комбинации:

• тенорик (атенолол 50/100 + хлорталидон 25);

• лопрессор (HGT метопролол 50/100 + ГХТ 25/50);

• лодоз (бисопролол 2,5/5/10 + ГХТ 6,25);

• индерид (пропранолол 40/80 + ГХТ 25);

• корзоид (надолол 40/80 + бендрофлюметазид 5);

• вискальдикс (пиндолол 10 + клопамид 5).