Способ Кукуджанова

После обработки и удаления грыжевого мешка, рассечения поперечной фасции и иссечения ее излишков несколькими лигатурами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку. Затем, осторожно оттянув кпереди семенной канатик, на­кладывают два U-образных шва, в кото­рые захватывают снизу листок попереч­ной фасции или подвздошно-лобковый тяж с задне-верхним отделом паховой связки. Оба конца нитей каждого шва

проводят через верхний лоскут попереч­ной фасции и апоневроз поперечной мышцы (рис. 4.32). После этого проши­вают 3-4 лигатурами наружный край вла­галища прямой мышцы, сухожильные окончания внутренней косой, попереч­ной мышц и куперову, пупартову связки (рис. 4.33). Все нити, берут на зажим. Завязывают U-образные швы и поверх на образовавшуюся дубликатуру попе­речной фасции накладывают дополни­тельно кисетный и несколько узловых швов, чтобы уменьшить до нормальных размеров внутреннее кольцо пахового канала. В кисетный шов следует захва­тывать: сверху — апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи — часть оболо­чек семенного канатика и снизу - глубо­кий отдел паховой связки. После этого завязывают швы, наложенные на влага­лище прямой мышцы и Куперову связку, за счет чего опускается край внутренней косой, поперечной мышц, уменьшается размер пахового промежутка. В случае намечающегося здесь натяжения до за­вязывания швов в самом медиальном отделе глубокого листка влагалища пря­мой мышцы делают чуть косой послаб­ляющий разрез длиной 2-2,5 см. Сши­вание тканей с натяжением следует счи­тать грубой технической ошибкой.

Если поперечная фасция слабо вы­ражена, технику операции можно упро­стить. В таких случаях край влагалища прямой мышцы и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшива­ют к связке Купера отдельными узловы­ми швами.

В завершении операции семенной канатик укладывается на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры без мышц края рассеченного апоневроза на­ружной косой мышцы живота.

Применяя вышеописанную методи­ку, Н.И. Кукуджанов (1969) наблюдал ре­цидивы только в 2 % случаев.

Рис. 4.32. Способ Кукуджанова. Прошивание двумя U-образ-ными швами поперечной фасции с захватыванием в лигатуры подвздошно-лоннои и паховой связок. На предбрюшинную жи­ровую клетчатку наложено несколько швов. Самый наружный шов у медиального края внутреннего пахового кольца выпол­нен в виде кисета с захватом на небольшом участке соедини­тельнотканных оболочек семенного канатика

Рис. 4.33. Способ Кукуджанова. Подшивание влагалища прямой мышцы живота и апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц к медиальному отделу подвздошно-лоннои и паховой связок. Сделан ослабляющий разрез на глубоком лист­ке влагалища прямой мышцы

В конструктивном отношении опера­ция Кукуджанова сложнее способа Bas-sini. Однако низведение мышц в паховом промежутке и превращение его из высо­кого в щелеобразно-овальный, исполь­зование для пластики при этом куперо-вой связки, сшивание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения повышает радикализм и на­дежность вмешательства.

При рецидивных и всех сложных формах паховых грыж в ряде стран, пре­имущественно у лиц старше 60 лет, при­меняют операцию, разработанную Р. Ро-stempski (1890) и усовершенствованную его учениками (Иоффе И.Л. 1968).

Способ Postempskl

Методика предусматривает полную лик­видацию пахового канала за счет под­шивания его стенок позади семенного канатика. Последний располагают в но­вом ложе, в подкожной жировой клет­чатке. Операцию осуществляют следу­ющим образом.

После выполнения традиционного доступа апоневроз наружной косой мыш­цы разрезают ближе к паховой связке. Кнаружи от глубокого отверстия пахово­го канала рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы для того, чтобы пе­реместить семенной канатик в верхнела­теральном направлении. Внутреннее па­ховое кольцо ушивают с медиальной сто­роны наложением непрерывного шва на края поперечной фасции (рис. 4.34). К краям вновь образованного глубокого от­верстия пахового канала подшивают обо­лочки семенного канатика. Затем под ним сшивают рассеченные мышцы. Да­лее двумя швами, лучше U-образными, в медиальной части пахового промежутка соединенное сухожилие внутренней ко­сой и поперечной мышц и край влагали­ща прямой мышцы пришивают к лонно-

му бугорку и гребешковой связке Купе­ра. При высоких паховых промежутках делают ослабляющий разрез на глубоком листке передней стенки влагалища пря­мой мышцы живота. Латеральнее попе­речную фасцию, внутреннюю косую и по­перечную мышцы, верхний лоскут апо­невроза наружной косой мышцы подши­вают одномоментно или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке (рис. 4.35, 4.36). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мыш­цы фиксируют швами под семенным ка­натиком к медиальному лоскуту, образуя дубликатуру (рис. 4.37). Вновь образо­ванный «паховый канал» с семенным ка­натиком должен проходить через мышеч-но-апоневротический слой в косом на­правлении сзади наперед и изнутри кна­ружи. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают поверхно­стную фасцию и кожу.

В.И. Кузнецов (1987) предлагает располагать семенной канатик между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота.