Доброкачественные опухоли женской половой сферы. Предоперационная подготовка.
Вопросы:
Миома матки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Предоперационная подготовка.
Доброкачественные опухоли яичников.
Генитальный эндометриоз.
Миома матки.
Миома матки – наиболее частое гинекологическое заболевание. После 30 лет эта опухоль встречается у 15-17 % женщин.
Миома матки – это доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов.
Патогенез заболевания:
Миома матки является дисгормональной опухолью с нарушениями в системе гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников – яичники. Дисгормональная природа опухоли связана с наличием ряда метаболических нарушений, с наличием функциональной недостаточности печени, и нарушениями жирового обмена. Рост и развитие миомы матки обусловлены нарушениями эстрогенрецепторной системы миометрия.
Классификация по расположению узлов:
Узлы расположены в толще миометрия – интерстициальные.
Узлы, растущие в сторону брюшной полости – подбрюшинные (субсерозные).
Узлы, растущие в сторону слизистой оболочки матки – подслизистые (субмукозные).
Шеечные узлы.
Узлы, расположенные между связками – интралигаментарные.
У 95 % пациенток миоматозные узлы развиваются в теле матки и лишь у 5 % в шейке матки. Миома шейки матки растет забрюшинно. Низко расположенные миоматозные узлы, исходящие из тела матки также могут располагаться забрюшинно или межсвязочно. Они отличаются малой подвижностью. Миома матки чаще встречается у женщин в периоде половой зрелости и до постменопаузы. В постменопаузе происходит обратное развитие опухоли. В последние годы отмечается, что миома матки встречается у женщин в возрасте 20-25 лет. Преморбидным фоном при развитии миомы матки являются перенесенные в детстве инфекционные заболевания, использование медикаментозных препаратов для лечения бесплодия, что приводит к нарушениям гомеостаза. Почти треть пациенток с миомой матки перенесли ранее воспалительные процессы придатков матки.
Клиника:
У большинства больных даже при значительной величине опухоли никаких симптомов заболевания не наблюдается. В некоторых случаях различные симптомы возникают рано.
Основные симптомы:
Кровотечения (гиперполименорея)
Боли
Сдавление соседних органов
Рост опухоли
Обильные кровотечения чаще возникают при миомах матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такого расположения миом характерны как длительные обильные менструации, так и межменструальные кровотечения. Кровотечения могут быть связаны с нарушением целости капсулы опухоли или с некрозом узла. Это приводит к анемизации больных. Маточные кровотечения могут быть обусловлены сопутствующей патологией: стромальной гиперплазией яичников, их кистозной дегенерацией, воспалением придатков матки, внутренним эндометриозом, гормонопродуцирующими опухолями яичников. Хроническая постгеморрагическая анемия приводит к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, вызывает головокружение , слабость, быструю утомляемость.
Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением его брюшинного покрова, давлением растущей опухоли на окружающие органы.
Алгоритм диагностики:
Миому матки следует дифференцировать с раком или саркомой тела матки, с доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, с воспалительными образованиями придатков матки, с беременностью.
Диагностический алгоритм включает:
Сбор анамнеза
Общий осмотр
Пальпация живота
Бимануальное исследование
УЗИ-диагностика
Гистеросальпингография с водо-растворимыми контрастными веществами
Зондирование полости матки (позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел)
Гистероскопия
Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки
Для дифференциальной диагностики с беременностью применяют иммунологические тесты на беременность
Лечение:
Показания к хирургическому лечению:
Обильные длительные менструации или ациклические кровотечения, приводящие к анемизации больных. Уточнение состояния эндометрия обязательно, так как часты случаи сочетания миомы матки и рака эндометрия.
Большие размеры опухоли (свыше 15 недель беременности) даже при отсутствии жалоб.
Размер опухоли, соответствующий беременности сроком 12-13 недель при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации). В таких случаях часто при исследовании мочевыделительной системы определяются нарушения пассажа мочи, гидронефроз, гидроуретер.
Рост опухоли (быстрый рост – увеличение матки на 6 недель по сравнению с исходным увеличением в течение года). Надо учитывать, что перед менструацией за счет кровенаполнения матки опухоль может несколько увеличиваться. Не следует торопиться с хирургическим лечением, если размеры матки 8-10 недель беременности.
Подбрюшинный узел на ножке подлежит хирургическому удалению.
Некроз миоматозного узла. Некротические изменения, обусловленные нарушением питания опухоли.
Подслизистая миома – такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к анемизации больных. Срочное хирургическое лечение требуется при рождении подслизистого миоматозного узла.
Интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников.
Шеечные узлы, исходящие из влагалищной части шейки матки.
Сочетание миомы с другими патологическими изменениями половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки.
Бесплодие.
Предоперационная подготовка.
Полное клиническое обследование:общий анализ крови, мочи, группа крови и резус-принадлежность, коагулограмма, биохимический анализ крови.
Расширенная кольпоскопия с проведением цитологического исследования на атипичные клетки из цервикального канала и заднего свода влагалища.
УЗИ органов малого таза.
При необходимости биопсия шейки матки.
Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием.
При необходимости гистеросальпингография.
Аспирационная биопсия эндометрия.
Исследование содержимого влагалища на степень чистоты.
Санация влагалища. Перед операцией должна определяться I-II степень чистоты влагалища.
При низко расположенных узлах или миоме шейки матки желательно проведение экскреторной урографии для определения состояния мочевыделительной системы.
При подозрении на почечную патологию показано обследование почек.
Электрокардиограмма, консультация терапевта.
Консервативное лечение миом матки рассматривается в разделе "Лечение эндометриоза".