Для решения вопроса о возможности назначения нитратов при окс необходимо уточнить ряд моментов:

• убедиться, что систолическое АД выше 90 мм рт. ст. (для короткодействующего нитроглицерина) или выше 100 мм рт. ст (для более продолжительно действующего изосорбида динитрата);

• исключить стеноза устья аорты и гипертрофическую кардиомиопатию с обструкцией выносного тракта (аускультативно и по данным ЭКГ), тампонаду сердца (клиническая картина венозного застоя по большому кругу кровообращения при минимальных признаках левожелудочковой недостаточности) и констриктивный перикардит (триада Бека: высокое венозное давление, асцит, “малое тихое сердце”);

• исключить внутричерепную гипертензию и острую церебральную дисциркуляцию (в том числе как проявления инсульта, острой гипертонической энцефалопатии, недавно перенесенной черепно-мозговой травмы);

• исключить возможность провокации нитратами развития синдрома малого выброса вследствие поражения правого желудочка при инфаркте или ишемии правого желудочка, которые могут сопутствовать задней (нижней) локализации инфаркта левого желудочка, или при тромбоэмболии легочной артерии с формированием острого легочного сердца;

• убедиться с помощью пальпаторного обследования в отсутствии высокого внутриглазного давления (при закрытоугольной глаукоме);

• уточнить, нет ли у больного непереносимости нитратов.

Парентеральное введение нитратов требует постоянного контроля за уровнем АД, ЧСС, центральным венозным давлением, давлением “заклинивания“ легочных капилляров, величиной сердечного выброса. Передозировка нитратов, вызывающая падение сердечного выброса и снижения САД ниже 80 мм.рт.ст., может приводить к ухудшению коронарной перфузии и увеличению размеров инфаркта миокарда

Равноценным традиционному внутривенному пути введения нитратов на догоспитальном этапе может, служить ингаляционный путь (разовая доза которого равная 0,4-0,8 мг нитроглицерина, т.е. 1-2 ингаляции сублингвально сопоставима с эффективностью парентеральных форм). Нежелательные эффекты при использовании ингаляционных форм нитратов развиваются значительно реже и менее выраженные. Из соображений фармакоэкономики очевидным является преимущество спрея, одной упаковки которого может хватить на 40-50 (!) пациентов по сравнению с более технически сложной внутривенной инфузией, требующей наличия инфузионной системы, растворителя, венозного катетера и самого препарата.

По результатам собственных исследований (многоцентровое исследование на этапе СМП, n=252) на фоне применения спрея болевой синдром был купирован через 15 мин у 82,1%, через 30 мин у 97,6%, у всех больных через 45 мин. На фоне терапии нитратами побочные эффекты в виде гипотонии отмечались при использовании аэрозоля в 1,3%, а в\в нирмина в 12%, гиперемия лица в 10,7% и 12%, тахикардия в 2,8% и 11%, головная боль в 29,9% и в 24% случаев, соответственно. Таким образом, у пациентов с ОКС без подъема сенмента ST, сублингвальные формы нитроглицерина по обезболивающему эффекту не уступают парентеральным формам. Кроме того, они лучше переносятся больными, реже возникает тахикардия и гипотония.