Доказательная база применения нитратов при окс.

При мета-анализе большого числа исследований по внутривенному назначению НГ, которые включали свыше 2000 рандомизированных пациентов с острым инфарктом миокарда,[Yusuf и соавт.,1988] ,было показано 35% снижение смертности в первую неделю с хорошим эффектом в последующие несколько месяцев. Это положительное действие нитратов, имевшее место в дотромболитическую эру, оказалось существенно меньшим у пациентов, получавших сопутствующую тромболитическую терапию. [Lip и соавт., 2000]. По данным двух крупных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований ISIS-4 и G1SS1-3, (изосорбида 5-мононитрат в ISIS-4; в/в НГ, трансдермалъный НГ и пероральный изосорбид-5-мононитрат в GISSI-3) внутривенное 24 часовое введение нитратов с первых суток острого инфаркта миокарда не сопровождалось снижением летальности в последующие 4-6 недель.[61]. В то же время длительная терапия пролонгированными формами нитратов приводила к небольшому, но статистически достоверному снижению смертности больных с острым инфарктом миокарда (на 5,5+2,6%; р = 0,03).[62].. К сожалению, достоверность этих исследований существенно снижается из-за большого числа пациентов контрольной группы, получавших нитраты дополнительно [ISIS-4,1995; Littrell, Kern, 2002].

Согласно рекомендации АСА/АНА, 2002 лечение ОКС предусматривает применение нитроглицерина (таблетки или спрей с последующей внутривенной инфузией) для немедленного уменьшения симптомов ишемии (уровень достоверности В). Отсутствие эффекта от сублингвального приема нитроглицерина требует внутривенной инфузии препарата.

Растворы нитратов для внутривенного введения готовят ex tempore: каждые 10 миллиграмм нитроглицерина (например, 10 мл 0,1 % раствора в виде препарата перлинганит) или изосорбида динитрата (например, 10 мл 0,1 % раствора в виде препарата изокет) разводят в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (20 мг препарата - в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия и т.д.); таким образом 1 мл приготовленного раствора содержит 100 мкг препарата. Нитраты вводят капельно под постоянным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 25 мкг/мин с последующим увеличением скорости на 10 мкг/мин каждые 5 минут до достижения желаемого эффекта или максимальной скорости введения - 400 мкг/мин. Обычно эффект достигается при скорости инфузии 50-100 мкг/мин. При отсутствии дозатора приготовленный раствор, содержащий в 1 мл 100 мкг нитрата, вводят при тщательном контроле (см. выше) с начальной скоростью 5 капель в минуту, которая при условии стабильной гемодинамики и сохранения болевого синдрома может быть постепенно увеличена вплоть до максимальной скорости - 30 капель в минуту. Внутривенное введение нитратов осуществляется как линейными, так и специализированными бригадами СМП и продолжается в стационаре. Продолжительность внутривенного введения нитратов - 24 ч и более; Передозировка нитратов, вызывающая падение сердечного выброса и снижение САД ниже 80 мм рт. ст., может приводить к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению размеров инфаркта миокарда.