фармакология-cito

Классификация антигипертензивных средств

Лекарства, снижающие активность симпатического отдела нервной системы

Классификация препаратов

Механизм действия

Механизм действия центральных 2-адреномиметиков связан с возбуждением пресинаптических 2-АР сосудодвигательного центра, оказывающих тормозное влияние на сосудодвигательный центр продолговатого мозга, что проявляется в снижении центрального симпатического влияния на артерии и сердце. Агонисты имидазолиновых рецепторов стимулируют последние в сосудодвигательном центре, угнетая при этом высвобождение катехоламинов и их влияние на сердечно-сосудистую систему. Симпатолитики нарушают синтез и депонирование катехоламинов в везикулах, что способствует уменьшению запасов медиаторов (НА, адреналина и дофамина) в пресинаптических окончаниях нейронов и снижению сосудосуживающего влияния катехоламинов. -адреноблокаторы, блокируя 1-АР, уменьшают сердечный выброс и систолическое давление, а также частоту

сердечных сокращений, что приводит к снижению АД. В механизме антигипертензивного действия -адреноблокаторов также имеет значение торможение высвобождения ренина, что приводит к снижению образования ангиотензина II и альдостерона, уменьшению ОПСС и задержке натрия и воды в организме. 1-адреноблокаторы блокируют1-АР периферических сосудов, что ведет к их расширению и понижению АД. Механизм гипотензивного действия ганглиоблокаторов связан с нарушением проведения сосудосуживающих импульсов в симпатических ганглиях.

Перечень препаратов

Глоссарий

Ангиотензин II – сосудосуживающий полипептид, повышающий АД. ГБ – хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы, характеризующееся, в основном, устойчиво высоким АД. ГК – обострение ГБ. Гипотензив-

ное (антигипертензивное) действие – снижение АД. Катехоламины – группа физиологически активных веществ сходной химической структуры, являющихся медиаторами (НА, дофамин) и гормоном (адреналин). ОПСС – сопротивление периферических сосудов току крови (тонус сосудов). Сердечный выброс – объем крови, выталкиваемый сердцем за одно сокращение; показатель сократительной функции сердца.

Периферические сосудорасширяющие средства

Классификация препаратов

Механизм действия

Периферические вазодилататоры и миотропные спазмолитики

расслабляют гладкую мускулатуру периферических сосудов, что связано с их прямым миотропным действием на сосудистую стенку.

Принцип гипотензивного действия активаторов калиевых каналов состоит в следующем: открытие калиевых каналов и выход ионов калия из клетки → уменьшение поступления в клетку ионов кальция → снижение тонуса гладких мышц сосудов → расширение сосудов → снижение АД. Ингибиторы АПФ связывают ангиотензинпревращающий фермент и, тем самым, блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который является эндогенным вазопрессорным веществом (суживает сосуды, повышает продукцию альдостерона и вазопрессина, способствует развитию сосудистой «жесткости», стимулирует симпатическую иннервацию). Ингибиторы АПФ снижают активность симпатической системы, тормозят процесс гипертрофии мышц сосудов и миокарда. Антагонисты ангиотензиновых II рецеп-

торов блокируют ангиотензиновые II рецепторы сосудов, что также приводит к устранению эффектов ангиотензина II (в т.ч. его стимулирующего действия на высвобождение альдостерона и активацию симпатической нервной системы) и снижению АД. Антагонисты кальция блокируют свободный транспорт ионов кальция в миофибриллах. Нарушение проникновения ионов кальция внутрь клетки приводит к снижению тонуса сосудов и к понижению АД.

Фармакодинамика (эффекты) Показания к применению

Гипотензивный (все препаГБ и ГК раты понижают АД и ОПСС, расширяют артерии)

Глоссарий

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) – фермент, который способствует превращению ангиотензина І в ангиотензин ІІ. Гипертрофия – разрастание ткани. Миофибрилла – мышечное волокно.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – стенокардия («грудная жаба» – Angina pectoris) и инфаркт миокарда – несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным сосудам, что сопровождается развитием гипоксии миокарда и накоплением недоокисленных продуктов метаболизма, которые раздражают рецепторы и вызывают боль. Обеспечение сердца кислородом зависит, прежде всего, от состояния коро-

нарного кровотока. Поэтому объектом фармакологического воздействия на патогенез ИБС, в первую очередь, являются механизмы регуляции тонуса крупных и мелких (особенно артериол) сосудов сердца, обеспечивающих коронарный кровоток; а также снижение потребности миокарда в кислороде, обеспечение нормального метаболизма в миокарде, уровня фибриногена и протромбина в крови и внутрисосудистой агрегации тромбоцитов.

В терапии ИБС снижение потребности миокарда в кислороде достигается разными путями: во-первых, путем уменьшения нагрузки на миокард, во-вторых, путем снижения работы сердца. Уменьшить нагрузку на сердце можно путем расширения венозного и артериального русла, что приводит к понижению венозного возврата крови к сердцу (уменьшение преднагрузки на сердце), падению ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце). Снижение пред- и постнагрузки понижает потребность миокарда в кислороде. Работа сердца (величина сердечного выброса и ритм) снижается при уменьшении адренергической иннервации ( -адреноблокаторами) или угнетении транспорта ионов кальция в клетки миокарда (антагонисты кальция).

Вследствие снижения сократимости миокарда также уменьшается его потребность в кислороде. Увеличение доставки кислорода к миокарду достигается за счет улучшения коронарного кровотока и оксигенации миокарда, путем расширения (прямого или косвенного) коронарных сосудов. Также немаловажно в терапии ИБС улучшение трофики и метаболизма миокарда, улучшение реологических свойств крови.

Антиангинальные средства – препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде, повышающие его доставку, оптимизирующие энергетический обмен в клетках миокарда. Антиангинальные препараты способствуют купированию и предупреждению приступов стенокардии, инфаркта миокарда; повышают толерантность больных к физическим нагрузкам.

Классификация препаратов

Механизм действия

Открытие ЭРФ (эндотелиального релаксирующего фактора) или NO (монооксида азота) явилось крупным вкладом в понимание механизмов лечебного действия органических нитратов (рис. 7). Полагают, что спазм коронарных сосудов в значительной мере обусловлен недостаточным образованием эндотелием сосудов эндогенного NO или усилением его деструкции. Органические нитраты в этих случаях пополняют дефицит NO в стенках сосудов. Это, в итоге, приводит к уменьшению уровня кальция в клетках, расширению сосудов и уменьшению работы сердца. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) блокируют медленный трансмембранный поток кальция внутрь кардиомиоцитов. Блокада кальциевых каналов L-типа сопровождается уменьшением работы сердца с замедлением его ритма, расширением коронарных и периферических артерий (уменьшение АД,

ОПСС), в результате чего уменьшается потребность миокарда в кислороде и увеличивается его доставка. -адреноблокаторы, устраняя симпатоадреналовое влияние на миокард, уменьшают работу сердца.

Рис. 7. Механизмы антиангинального действия нитратов

Амиодарон неконкурентно блокирует - и -АР, кальциевые и натриевые каналы, что приводит к уменьшению частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, расширению коронарных сосудов. Валидол, раздражая рецепторы слизистой оболочки рта, рефлекторно расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к миокарду. Карбокромен и дипиридамол ингибируют, соответственно, фосфодиэстеразу и аденозиндезаминазу, что приводит к расширению коронарных сосудов. Триметазидин обеспечивает трансмембранный перенос ионов натрия, кальция, калия, поддерживает гомеостаз в кардиомиоцитах. Инозин повышает энергетический обмен в миокарде.

Фармакодинамика

Препараты обладают антиангинальным эффектом: оказывают на миокард отрицательное инотропное, а некоторые из них и хроно-

тропное действие; способствуют понижению потребности миокарда в кислороде и увеличению его доставки. Коронаролитики обладают коронарорасширяющим эффектом. Дипиридамол обладает также антиагрегантным эффектом. Триметазидин и инозин улучшают метаболизм миокарда.

Показания к применению

Купирование и профилактика приступов стабильной и нестабильной

стенокардии, острый инфаркт миокарда (ИМ), восстановительная терапия после ИМ. Комплексная терапия острой и хронической сердечной недостаточности. Профилактика гиперкоагуляционного синдрома (дипиридамол).

Побочные эффекты

Побочными эффектами органических нитратов являются головная боль пульсирующего, распирающего характера; ортостатическая гипотензия и рефлекторная тахикардия; чувство жара, покраснение кожи лица. Толерантность (уменьшение продолжительности и выраженности эффекта при регулярном приеме нитратов). Синдром отмены (проявляется ухудшением клинического течения стенокардии через 1-2 дня после прекращения приема препаратов). При применении β-адреноблокаторов могут возникать нарушение ритма и проводимости

– брадикардия, артериальная гипотензия, СН, бронхоспазм.

Побочными эффектами антагонистов кальция являются нарушения ритма сердца, гипотония, снижение сократимости миокарда; амиодарона – мышечная слабость, брадикардия, гипертиреоидизм; дипиридамола – «синдром обкрадывания», гипотензия; инозина – тахикардия, обострение подагры; триметазидина – боль в эпигастрии; карбокромена – брадикардия; валидола – слезотечение, головокружение.

Противопоказания

Антиангинальные средства противопоказаны при выраженной гипотензии. Нитраты не применяют при закрытоугольной глаукоме, эпилепсии, церебральных формах ГБ, кровоизлияниях в мозг. Абсолютными противопоказаниями к применению блокаторов кальциевых каналов являются кардиогенный шок, тяжелая застойная сердечная недостаточность, острый период инфаркта миокарда, блокада сердца, печеночная и почечная недостаточность. β-адреноблокаторы противопоказаны при застойной сердечной недостаточности, брадикардии, бронхоспазме; амиодарон – при гипокалиемии, слабости синусового узла; дипиридамол – при обширном склерозе коронарных артерий; инозин – при подагре; триметазидин – при беременности; карбокромен – при ЯБ, болезни печени и почек, атеросклерозе.

Фармакологическое «лицо» нитровазодилятаторов

Глоссарий

Антиангинальное действие – устранение симптомов ИБС. Инфаркт миокарда – некроз участка миокарда. Кардиомиоцит – клетка миокарда. Синдром «обкрадывания» – вызываемое дипиридамолом перераспределение крови от ишемизированных участков к здоровым участкам миокарда, что усугубляет течение ИБС.

АНТИАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Антиатеросклеротические средства – это препараты, которые снижают уровень холестерина и атерогенных липопротеидов в крови, препятствуют отложению липидов в стенке артерий, тормозят рост атеросклеротических бляшек, обладают ангиопротекторным действием.

Известно, что при атеросклерозе имеется повышенный уровень липидов и липопротеидов в крови (гиперлипидемия). Основные классы липопротеидов:

–липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), которые синтезируются в печени, служат для переноса эндогенных триглицеридов (ТГ) в печень, где из них образуются ЛПНП (атерогенные);

–липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) принимают участие в транспорте холестерина (ХС) в клетки (атерогенные);

–липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) принимают участие в транспорте ХС из тканей в печень, где происходит катаболизм ХС (антиатерогенные). У ЛПВП обнаружена способность блокировать агрегацию тромбоцитов, что также важно для предупреждения развития атеросклероза.

При взаимодействии с липопротеидными рецепторами сосудов от атерогенных липопротеидов (ЛПОНП и ЛПНП) высвобождаются ХС и ТГ, которые откладываются в интиме сосудов, что способствует развитию атеросклероза. Повышение концентрации ЛПВП препятствует атеросклеротическому поражению сосудов за счѐт извлечения ХС из стенок артерий.

Основная цель профилактики и лечения атеросклероза и его

осложнений – снижение содержания в плазме крови атерогенных липопротеидов (ЛПОНП и ЛПНП) и повышение уровня антиатерогенных липопротеидов (ЛПВП). Для этого применяют лекарства, которые угнетают синтез ХС в печени, тормозят его всасывание в кишечнике, способствуют его превращению в желчные кислоты, стероидные гормоны, витамин Д3 или ускоряют выведение его из организма (гиполипидемические средства). Антиатеросклеротические средства