13. Определение размера и порядок осуществления страхового возмещения

13.1. При наступлении страхового случая Страховщик обязан произвести страховую выплату (выплату страхового возмещения) в соответствии с условиями договора страхования.

13.1.1. В пределах страховой суммы по страховым случаям, указанным в п. 3.4.1., Страховщик оплачивает (возмещает):

а) Медицинские расходы, связанные с оказанием неотложной медицинской помощи, включающие:

расходы по госпитализации, включая лечение в специализированной клинике, если это необходимо с медицинской точки зрения и предписано врачом;

расходы на проведение операций;

расходы по амбулаторному лечению, включая расходы на врачебные услуги, на лекарственные препараты и перевязочный материал, на медицинские вспомогательные средства, предписанные врачом и являющиеся необходимыми при лечении сломанных конечностей или ран (гипс, повязки) - кроме стоматологической помощи;

расходы на диагностические исследования, включая оплату назначенных врачом медикаментов, перевязочных средств и средств фиксации (гипс, бандаж);

расходы, связанные с болеутоляющим лечением зуба, вызванным общей травмой вследствие несчастного случая, в размере, не превышающем 100 у.е., в которых выражена страховая сумма.

При возникновении непредвиденных медицинских расходов Страховщик оплачивает расходы в пределах страховой суммы по счетам, предоставленным медицинским учреждением или лечащим врачом, за вычетом франшизы, установленной в договоре страхования (страховом полисе), оплачиваемой Застрахованным самостоятельно по каждому обращению за медицинской помощью. Из расходов, связанных с несчастным случаем, произошедшим с Застрахованным, и госпитализацией Застрахованного, франшиза не учитывается.

б) Расходы по транспортировке и репатриации больного, включающие:

при экстренной необходимости - оплату организации перемещения Застрахованного на машине скорой помощи с места происшествия в одну из ближайших больниц или к находящемуся в непосредственной близости врачу в стране временного пребывания;

при наличии медицинских оснований - оплату организации перемещения Застрахованного с необходимым сопровождением любым способом в лечебное учреждение, позволяющее оказать квалифицированную помощь;

оплату организации прямой эвакуации Застрахованного с необходимым медицинским сопровождением до соответствующего лечебного учреждения, ближайшего к аэропорту страны постоянного проживания Застрахованного, с которым есть прямое международное сообщение от места пребывания Застрахованного, если нет возможности гарантировать оказание ему адекватной медицинской помощи в разумной близости от места его нахождения в стране временного пребывания.

При предоставлении услуг по медицинской транспортировке или репатриации медицинская группа Сервисной компании или лечащий врач должны определить, позволяет ли состояние Застрахованного эвакуировать его как обычного пассажира, или необходимы соответствующие подготовительные мероприятия (приспособления, средства).

в) Расходы по репатриации тела Застрахованного, включающие расходы по транспортировке тела Застрахованного до пункта отправки, из которого был совершен выезд Застрахованного в поездку за рубеж (включая расходы по подготовке тела и покупке необходимого для международной перевозки гроба), а также расходы по сопровождению тела Застрахованного в случае, если этого сопровождения требует официальная церемония.

Страховщик не несет ответственности за сохранность личных вещей Застрахованного. Страховщик не несет расходов по погребению.

13.1.2. В пределах страховой суммы по страховым случаям, указанным в п. 3.4.2., Страховщик оплачивает (возмещает):

а) Расходы по организации визита третьего лица в случаях, если обязательное присутствие такого лица вызвано:

состоянием здоровья Застрахованного, когда его возвращение в страну постоянного проживания не представляется возможным по медицинским показаниям;

необходимостью организовать госпитализацию Застрахованного;

необходимостью организовать медицинскую транспортировку Застрахованного в страну постоянного проживания, а также его сопровождение при наличии медицинских предписаний для такого сопровождения;

необходимостью организовать репатриацию тела Застрахованного.

Страховщик оплачивает расходы по проезду из страны постоянного проживания и обратно экономическим классом одного родственника Застрахованного (кроме расходов на такси), а также расходы по пребыванию родственника за рубежом в гостинице категории не более 3 (трех) звезд (покрываются Страховщиком в пределах срока, указанного в договоре страхования).

б) Расходы, связанные с болеутоляющим лечением (в т. ч. пломбированием) зубов в размере, не превышающем 250 у.е. и за вычетом франшизы, установленной в страховом полисе.

в) Расходы по досрочному возвращению детей Застрахованного (обратный проездной билет экономическим классом) в страну постоянного проживания, если в результате госпитализации Застрахованного они остались без присмотра.

13.1.3. В пределах страховой суммы по страховым случаям, указанным в п. 3.4.3. Страховщик оплачивает (возмещает):

а) убытки, возникшие вследствие невозможности исполнения договора, заключенного с туристической компанией на организацию поездки Застрахованного за рубеж, по причинам, предусмотренным в п. 3.2.4. а), б), в), г), д) Правил, подтвержденных соответствующими документами транспортной компании, консульства, гостиницы и т.д.;

В случае невозможности совершить поездку Страховщик обязуется возместить расходы Застрахованного на осуществление поездки за вычетом сумм, возвращенных или подлежавших возвращению Застрахованному по условиям договора с туристической компанией, а также за неиспользованные билеты для проезда до пункта назначения (если была возможна сдача этих билетов с возвратом части их стоимости).

б) расходы, понесенные Застрахованным при его досрочном возвращении из путешествия вследствие причин, указанных в п. 3.2.4 е) Правил. При этом возмещаются расходы на приобретение проездных билетов экономическим классом из страны временного пребывания в страну постоянного проживания Застрахованного в случае внезапной или непредвиденной смерти его близкого родственника, при условии возврата Застрахованным Страховщику неиспользованного обратного билета.

в) расходы по поиску, экспертизе, хранению и пересылке найденных вещей, а также по спасению и приведению в порядок застрахованного имущества.

г) расходы по оформлению утерянных в стране временного пребывания документов, удостоверяющих личность, и организацию их доставки.

13.2. Выплата страхового возмещения производится по одному из следующих вариантов:

а) путем оплаты Страховщиком счетов, предъявленных ему Сервисной компанией по возмещению расходов, понесенных по конкретному страховому случаю, в порядке и на условиях заключенного между ними договора;

б) путем возмещения понесенных Застрахованным расходов по конкретному страховому случаю в случае, если Застрахованный лично понес расходы при условии предварительного согласования с Сервисной компанией или Страховщиком.

13.3. При отсутствии спора о том, имел ли место страховой случай или о размере подлежащих возмещению расходов, наличии причинной связи между страховым случаем и возникшими расходами, заявленные требования удовлетворяются и страховое возмещение выплачивается во внесудебном порядке.

13.4. В случае возникновения споров между сторонами о причинах и размере ущерба каждая из сторон имеет право потребовать проведения экспертизы. Экспертиза проводится за счет стороны, потребовавшей ее проведения. В случае, если результатами экспертизы будет установлено, что отказ Страховщика в выплате возмещения или уменьшение размера выплаты были необоснованными полностью или в части, Страховщик оплачивает долю расходов по экспертизе, пропорциональную отношению суммы возмещения, доплаченной после проведения экспертизы, к части заявленной Страхователем, Застрахованным суммы, в выплате которой было первоначально отказано. Оставшаяся часть стоимости экспертизы оплачивается Страхователем. Если Страхователь потребовал проведения экспертизы, то расходы на ее проведение по случаям, признанным после ее проведения нестраховыми, возмещаются Страхователем.

13.5. Страхователь (Выгодоприобретатель) обязан возвратить Страховщику полученное страховое возмещение (или его соответствующую часть), если после выплаты возмещения обнаружится обстоятельство, которое в силу закона или в соответствии с настоящими Правилами полностью или частично лишает Страхователя или Выгодоприобретателя права на страховое возмещение.

13.6. Страховщик производит выплату страхового возмещения (или сообщает об отказе в выплате) в 5-дневный срок (за исключением выходных и праздничных дней) после получения всех необходимых документов, подтверждающих факт страхового случая и размер ущерба.