Обморок

Спостерігається у практично здорових людей після тривалого перебування у душному приміщенні, при вигляді крові, перевтомі, а також після крововтрати та при захворюваннях серцево-судинної системи. У розвитку обморока важливу роль грає порушення нервово-рефлекторної регуляції серцево-судинної системи з недостатністю кровопостачання. Обморок проявлюється раптовою слабкістю, відчуттям нудоти, запаморочення, потемнінням у очах та швидкою втратою свідомості. Пульс слабо наповнений, АТ низький, хворий блідий. М'язи розслаблені, судом не буває. Цей стан триває декілька хвилин, проходить самостійно.

Колапс та шок

Виражена судинна недостатність проявляється синдромом колапса та шока. Вона може виникнути при гострих інфекційних хворобах (наприклад, при крупозній пневмонії), масивних кровотечах, інфаркті міокарда, тяжкій алергічній реакції з розвитком анафілактичного шоку, опіках та інших гострих захворюваннях, які протікають з різким болем (наприклад, травмах), різних тяжких інтоксикаціях. Велике значення має зменшення об'єму циркулюючої крові.

Клінічні прояви часто пов'язані із симптомами основного захворювання, що викликало ГСН. Однак можливий первинний розвиток колапсу без видимих причин для нього. Часто це має місце при прихованій масивній крововтраті, безболючим перебігом інфаркта міокарда, деяких інтоксикаціях.

Тривалість ГСН може бути різною. Анафілактичний шок при введенні різних алергенів, наприклад медикаментів, може тривати від декількох хвилин до доби та більше, що залежить від кількості введеного алергену. При цьому шок виникає внаслідок збільшення судинної проникності та виходу значної частини крові з кров'яного русла у тканини. Травматичний шок має так звану еректильну фазу, при якій хворий збуджений, часто страждає від болю, при цьому АТ може бути підвищеним. Дещо пізніше виникають явища судинної недостатності. При інфаркті міокарда судинна недостатність може поєднуватися із серцевою недостатністю та застоєм у малому колі кровообігу.

Лікування

Лікування тісно пов'язане з терапією основного захворювання. Важливо ліквідувати біль введенням наркотиків: морфіну, пантопону. Необхідно надати хворому горизонтальне положення, зігріти за допомогою грілок. Медикаментозне лікування починають з введення тонізуючих, збуджуючих засобів під шкіру (кордіамін, мезатон, сульфокамфокаїн). При недостатньому ефекті цих препаратів вводять крапельн в/в 1-2 мл 0,2 % розчину норадреналіну у розчині глюкози або ізотонічному розчині хлорида натрія (150—200 мл). Ефективним є внутрішньовенне крапельне введення гідрокортизону (100—200 мг та більше у залежності від тяжкості СН). Важливе значення має також в/в введення кровозамінників (поліглюкін, плазма крові та ін.), що збільшують об'єм циркулюючої рідини.

Інфекційні захворювання

Дифтері́я — гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.

Етіологія

Збудник – грампозитивні нерухомі паличкоподібні коринебактерії дифтерії (Corynebacterium diphtheriae) - утворюють сильний екзотоксин.

Епідеміологія

Інфекція передається повітряно-крапельним шляхом; джерела інфекції – хворі та бактеріоносії. В окремих випадках хвороба передається через різні предмети, іграшки та навіть при участі третіх осіб. Захворюваність збільшується у холодну та вологу пору року. Хвороба може вражати людей будь-якого віку, але частіше хворіють діти. Частина тих, хто переніс дифтерію, стають носіями.

Патогенез

Збудник викликає у ділянці вхідних воріт інфекції (наприклад, у зіві) фібринозне запалення з утворенням плівок. Екзотоксин збудника, що циркулює у крові, вражає серцево-судинну та нервову системи.

Симптоми

Інкубаційний період у середньому 3-5 днів.

Розрізняють дифтерію зіва (найпоширеніша форма), дифтерію гортані (круп), дифтерію носа та дифтерію очей. Крім того, дуже рідко зустрічається дифтерія рани, шкіри, статевих органів. За ступенем інтоксикації виділяють легкі, субтоксичні та токсичні форми.

При дифтерії зіва у залежності від локалізації нальоту (фібринозних плівок) розрізняють локалізовану та поширену форму хвороби.

Локалізована форма починається гостро – зі збільшення температури до фебрильних цифр, нездужання та незначної хворобливості при ковтанні. Через 24-36 годин можна відмітити гіперемію зіва, білувато-сірі нальоти; ці фібринозні плівки доволі щільні, їх нелегко зняти ватним тампоном або шпателем; після зняття оголюється поверхня, яка дещо кровить. Відповідно стороні ураження мигдаликів збільшуються у розмірах підщелепні, а іноді й передньошийні лімфатичні вузли.

Разом з типовим перебігом локалізованої форми дифтерії з утворенням фібринозних плівок хвороба може протікати лише із катаральними проявами (гіперемія та набряклість мигдаликів, помірний біль при ковтанні, незначне збільшення реґіонарних лімфатичних вузлів). Інтоксикація при цьому мало виражена, температура зазвичай субфебрильна. Іншою атиповою формою дифтерії зіва є острівна. При цій формі дифтерії фібринозні плівки мають вигляд поодиноких або множинних острівків, інтоксикація незначна, помірно збільшені реґіонарні лімфатичні вузли.

Поширена форма дифтерії зіва перебігає з вираженою загальною інтоксикацією, підвищенням температури до 39 °C. Відмічаються набряклість ділянки зіва та гіперемія мигдаликів, на яких, так само як на піднебінних дужках, м’якому піднебінні, слизовій носоглотки, розташовуються щільні нальоти брудного білого кольору, які важко відокремлюються тампоном.

Важким перебігом відрізняється токсична форма дифтерії зіва. Оглядаючи хворого, можна відмітити солодкуватий запах з рота, значний набряк шийної клітковини, тахікардію. При несвоєчасному або недостатньо енергійному лікуванні у хворих дифтерією зіва з 12-15 дня хвороби, а іноді дещо раніше розвивається міокардит, що проявляється тахікардією, у частині випадків аритмією, ритмом галопа, розширенням серця, приглушенням його тонів, систолічним шумом на верхівці. Пізніше, з 22-28-го дня хвороби, в окремих випадках розвивається поліневрит з парезом м’язів глотки та гортані.

Геморагічна форма протікає особливо тяжко, супроводжується носовими кровотечами, патенхіальним висипом на шкірі, фібринозними плівками геморагічного характеру у зіві. При дослідженні крові відмічається лейкопенія, анеозинофілія, тромбоцитопенія, іноді моноцитоз.

У дітей грудного віку може іноді спостерігатися дифтерія носа, що перебігає у плівчастій формі (утрудненість носового дихання, серозні, пізніше – гнійні з кров’ю виділення з носу) або катаральній формі (розпушення слизової оболонки, плівчасті нальоти на слизовій носових раковин та перегородки, іноді ерозії).

Самостійно або у поєднанні з дифтерією зіва у окремих випадках, головним чином у маленьких дітей, може розвитися дифтерія гортані (справжній дифтерійний круп). При цьому плівчасті фібринозні накладення поширюються на слизову гортані, викликаючи сухий кашель, осиплість голосу, далі ослаблення його до шепотіння. Подальше прогресування крупу може призвести до стенозу гортані, гострій асфіксії, кисневої недостатності, загрожуючи життю хворого.

Поширена форма крупа супроводжується плівчастим ураженням гортані та трахеї, іноді з переходом плівок у бронхіальне дерево.

У випадку дифтерії ока відмічаються острівні плівчасті нальоти на кон’юнктиві повік, її гіперемія та набряклість.

Різні клінічні форми дифтерії можуть викликати ті або інші ускладнення. Токсична форма іноді викликає зупинку серця, що розвивається навіть у такі ранні строки як 3-4-ий день хвороби. Дещо пізніше може виникнути дифтерійний міокардит.

Іноді дифтерія ускладнюється паралічем м’язів гортані та глотки, порушенням акомодації очей. Між 15-м та 22-м днем хвороби, особливо при токсичній формі дифтерії, може розвинутися параліч м’якого піднебіння (хворий не може ковтати, м’яке піднебіння відвисає, голос стає гнусавим).

Діагностика

Попередній діагноз типових форм дифтерії повинен ставитися клінічно, тому що своєчасно повинно вирішуватись питання про необхідність введення антитоксичної протидифтерійної сироватки. Діагноз є складним при атипових формах дифтерії (катаральній та острівній). Велике значення мають епідеміологічні дані (наявність контакту з хворими або носіями дифтерійного мікробу, врахування епідеміологічної обстановки у населеному пункті і т.д.).

Хвороба підтверджується виявленням росту дифтерійних бактерій при посіві слизу з зіва та носа у поживне середовище (згорнута сироватка крові людини). Проби слизу беруть окремо з зіва та носа ватним тампоном, просякнутим сироваткою. Лабораторія дає попередню відповідь за результатами бактеріологічного дослідження через 24-48 годин, остаточно – через 4-5 днів.

• Допоміжне значення має телуритова проба – ватним тампоном, змоченим 2% розчином телурита, змащують нальоти, плівки у зіві: при наявності дифтерії ці плівки чорніють.

• Використовують також серологічні методи діагностики (реакція аглютинації; визначення рівня антитоксину в крові).

Диференційний діагноз проводять із стрептококовими ангінами, інфекційним мононуклеозом, ангінозно-бубонною формою туляремії. При підозрі на дифтерійний круп слід диференціювати від несправжнього крупа при гострих респіраторних захворюваннях, кору.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА

1. Загальний аналіз крові - лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.

2. Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів - наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.

3. Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження - виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.

4. РПГА крові з дифтерійним діагностикумом - зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.

5. РНА з комерційним дифтерійним антигеном - виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.

6. РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС (протидифтерійної сироватки) - визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.

7. Коагулограма - гіперкоагуляція або коагулопатія.

8. Загальний аналіз сечі - можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.

9. Ниркові тести - підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.

10. ЕКГ - дослідження у динаміці.

11. Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.

12. Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.

13. Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

14. Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

Лікування

Хворих на дифтерію госпіталізують при будь-якій клінічній формі. Призначають постільний режим, напіврідку висококалорійну їжу, багату вітамінами, часте дрібне годування. Хворий дифтерією зіва повинен полоскати рот 1% теплим розчином борної кислоти; маленьким дітям проводять спринцювання рота тим же розчином.

Якомога раніше слід розпочинати введення лікувальної протидифтерійної антитоксичної сироватки. Попередньо необхідно провести десенсибілізацію за наступною схемою. Підшкірно вводять 0,1 мл розведеної сироватки (1:100). Якщо через 30 хвилин реакція буде негативною або гіперемія у місці введення сироватки менша 1 см у діаметрі, під шкіру вводять 0,1 мл нерозведеної сироватки. При відсутності анафілактичної реакції на її введення через 40-60 хвилин уся доза сироватки вводиться в/м.

При локалізованих формах дифтерії перша разова доза складає 10 000 – 30 000 МО сироватки, при поширеній – 30 000 – 40 000 МО, при субтоксичній – 40 000 – 50 000 МО, токсичній І ступеню – 50 000 – 70 000 МО, ІІ ступеню – 60 000 - 80 000 МО, ІІІ ступеню та геморагічній – 100 000 – 120 000 МО, при дифтерії гортані – 40 000 – 50 000 МО, дифтерії носа – 10 000 – 20 000 МО. Курсові дози у 2-3 рази більше разових. При локалізованих формах достатньо обмежитися однократним введенням сироватки, при відсутності ефекту введення сироватки може бути повторене через добу. При токсичних формах сироватку вводять 3-4 дні, причому у перші 2 дні по 2 рази на добу.

Антибіотики самостійного значення у лікуванні дифтерії не мають. Одночасно з призначенням сироватки може застосовуватися тетрациклін. Цей препарат застосовується також при лікуванні бактеріоносіїв. При токсичних формах дифтерії застосовують кортикостероїди, великі дози аскорбінової кислоти, нікотинову кислоту, вітаміни групи В, плазму, дезінтоксикаційні розчини (гемодез), оксигенотерапію. При дифтерії гортані призначають літичні суміші (з включенням до їхнього складу аміназина, промедола, антигістамінних засобів). При відсутності ефекту від консервативної терапії та посиленні явищ стенозу необхідна інтубація або трахеотомія.

УСКЛАДНЕННЯ

Дифтерійна кардіопатія;

Міокардит;

Токсична полінейропатія:

Метаболічна енцефалопатія;

Набряк головного мозку;

Токсичний нефрозонефрит;

Імунокомплексний нефрит;

Гостра ниркова недостатність;

ІТШ;

ДВЗ - синдром;

Серцево-судинна недостатність;

Дихальна недостатність;

Поліорганна недостатність;

Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія.

Профілактика

Після госпіталізації хворого у вогнищі роблять дезінфекцію; за особами, що знаходилися у контакті з хворим, ведуть медичне спостереження, в них досліджують слиз із зіва та носа. У дитячих закладах, відділках та групах, де виявили хворого дифтерією, встановлюють карантин на 7 днів. Необхідно виявити бактеріоносіїв паличок Леффлера, за допомогою бактеріологічного дослідження як серед дорослих, що обслуговують дитячі колективи, так і серед дітей, не допускаючи їх до дитячих закладів. Визначне значення у профілактиці дифтерії має активна імунізація дітей з використанням вакцин АКДП та АДП.

Дизентерія (грец. dysentería, от dys... — приставка, що означає скруту, порушення, та грец. énteron — кишка) — гостре інфекційне захворювання людини та тварин, спричинене різними видами шигел.

Запалення слизової оболонки товстого кишечника, яке супроводиться загальним отруєнням організму.

Дизентерія бактеріальна викликається різними представниками групи дизентерійних бактерій, найбільше значення мають види Флекснера Зонне - палочки, що мешкають у хворого Дизентерією в складках (іноді занурюються в клітини) слизової оболонки нижнього відділення товстої, сигмоподібної та прямої кишок. Збудник Д. виділяється у зовнішнє середовище з випорожненнями хворого. У зовнішньому середовищі дизентерійні бактерії можуть довгий час зберігати свою життєздатність, особливо у воді, молоці, різноманітних харчових продуктах (куди вони потрапляють з рук хворого). Активну роль у розповсюдженні Д., відіграють мухи. Розповсюдженню Д. сприяють недостатня санітарна культура населення та порушення правил гігієни.

Частіше всього хворіють діти перших 2 років життя.

Патогенез

Збудник хвороби оселяється у слизовій оболонці нижнього відділу товстої кишки. Під впливом продуктів життєдіяльності дизентерійних бактерій розвиваються запальні зміни нижньої ділянки слизової оболонки прямої та сигмоподібної кишки катарального або катарально-геморагічного характеру, іноді з утворенням ерозій та виразок. М'язова стінка сигмоподібної кишки приходить у стан стійкого спазму. Ендотоксини дизентерійних бактерій циркулюють у крові та викликають ураження серцево-судинної та нервової системи.

Симптоми

Інкубаційний період 2-3 дні. Хвороба починається гостро, з загального нездужання, відчуття остуди, слабкості, втрати апетиту. Температура тіла упродовж 6-7 годин підвищується до 38,5 -39,5 °C, з'являється нерізкий біль у лівій підвздошній ділянці, при дизентерії Зонне можлива блювота. З перших же годин захворювання з'являються рідкі випорожнення; спочатку вони складають тільки калові маси, через 12-20 год у них стає помітним слиз, а у частині випадків і кров у вигляді прожилків у слизу та у вигляді згустків. Стул частий - до 10-12 разів на добу на протязі перших 2-3 днів хвороби; у більш пізні строки захворювання з прямої кишки хворого може виділятися невелика грудка слизу з прожилками крові. На висоті розвитку захворювання виникають судомні скорочення, спазми сигмоподібної кишки (тенезми). Одночасно з'являються хибні позиви на низ.

При огляді хворого відмічають дещо бліду, гарячу на дотик шкіру, пульс частий відповідає рівню температури, рівномірно обкладений язик. При пальпації живота визначається хворобливість його нижньої половини, спастичні скорочення сигмоподібної кишки. При ректороманоскопічному дослідженні виявляють різного характеру змін слизової оболонки сигмоподібної та прямої кишки, частіше - гіперемію, катар та дрібні ділянки геморагій на слизовій оболонці.

Лихоманковий період триває 2-4 дні, потім температура нормалізується, стул стає рідшим (2-3 рази на добу), з випорожнень зникає слиз та кров; пізніше зникає спазма сигмоподібної кишки. До 6-7-го дня хвороби настає період одужання; в деяких хворих нестійкий, часом напіврідкий стул може відмічатися до 10-12-го дня хвороби.

У деяких випадках дизентерія Зонне протікає у гастроентероколітичній формі. Хвороба починається бурхливо, швидко підвищується температура, з'являється біль по всьому животі, нудота, багаторазова блювота, профузний пронос; стул водянистий. Перебіг цієї форми хвороби зазвичай нетривалий. Нерідко її помилково приймають за харчову токсикоінфекцію.

При пізньорозпочатому лікуванні, супроводжуючих захворюваннях шлунково-кишкового тракту гостра дизентерія відразу або після тимчасового (3-5 дні) поліпшення переходить у затяжну форму, яка характеризується зміною загострень з повторним виділенням напіврідких або рідких випорожнень, що містять слиз та кров. При цій формі хвороба триває до 2-3-ох місяців.

У 1,5-2% випадків у хворих гострою дизентерією розвивається хронічна дизентерія, що характеризується тривалими періодами загострень (по 1,5-2 міс.) та такими ж тривалими світлими проміжками уявного здоров'я; загальна тривалість хронічно дизентерії може досягати 3-4 роки. Кожне загострення її супроводжується болем у лівій підвздошній ділянці, виділенням від 2 до 4-5 разів на добу рідких випорожнень зі слизом та кров'ю, іноді з домішками гною, часто зі значним схудненням хворого.

Розвитку хронічної дизентерії сприяють неправильне або недостатнє лікування, супутні захворювання кишечника (в тому числі гельмінтози), недотримання дієти, інтоксикація (куріння, вживання алкоголю).

В дітей при гострій дизентерії часто зустрічаються важкі форми хвороби, виражене зневоднення організму, інтоксикація, схуднення, доволі рясне виділення слизу у випорожненнях; діти більш схильні до розвитку затяжних та хронічних форм хвороби, ніж дорослі. Діти, хворі дизентерією, нерідко страждають одночасно коліентеритами.

Діагноз

Для діагнозу мають значення епідеміологічні дані, розвиток характерних клінічних симптомів, дані ректороманоскопії, позитивні результати бактеріологічного дослідження випорожнень, дані серологічних досліджень (реакція пасивної гемаглютинації з парними сироватками, що були взяті у перші дні хвороби та через 7-10 днів).

Диференційний діагноз проводять з харчовими токсикоінфекціями, особливо при дизентерії, викликаної бактеріями Зонне; амебіазом, холерою, з отруєннями солями важких металів та деякими отруйними грибами.

Затяжну та хронічну дизентерії диференціюють від неспецифічного виразкового коліту, у окремих випадках від поліпозу та раку прямої та сигмоподібної кишки.