@Медиастинит

Под понятием медиастинит понимают воспалительный процесс, локализующийся в средостении, поражающий его соединительнотканные структуры и жировую клетчатку. Как всякое воспалительное заболевание различают острый и хронический медиастинит. Последний представлен процессами гранулематозного воспаления и фиброза локализующимися в средостении и приводящий к различным нарушениям функционирования локализующихся там органов[1]. Как правило, подобные состояния недостаточно известны врачам общих специальностей в связи их редкостью.

Острый медиастинит встречается значительно чаще. Это заболевание остается одной из тяжелейших форм гнойной хирургической инфекции мягких тканей. Сталкиваться с ним приходится врачам многих специальностей. Обычно это специалисты хирургического профиля: стоматологи, отоларингологи, хирурги общей практики и торакальные хирурги. Однако, нередко пациенты с острым медиастинитом оказываются в поле зрения врачей терапевтических специальностей. Связано это со скудностью специфических проявлений данного заболевания, относительной его редкостью, большим количеством воспалительных и системных осложнений. Летальность при медиастините до настоящего времени остается значительной, достигая по некоторым источникам 50% [2]. Хотя в общей структуре заболеваемости частота медиастинита невелика (на протяжении многих лет заболеваемость гнойными медиастинитами колеблется в диапазоне 0.15-0.6 на 100000 человек в год), по данным отечественной и зарубежной литературы абсолютное число больных медиастинитами не снижается [3]. Фактически имеется некоторая тенденция к увеличению больных с медиастинитами связанная с более широким применением кардиохирургических операций и эндоскопических исследований, и в связи с тем, что при некоторых состояниях, например, повреждениях пищевода, вторичное поражение окружающей его клетчатки не выносится в диагноз.

@@Классификация

Исходя из сведений о причинах развития, морфологических и бактериологических характеристиках, а также с учетом сведений о клиническом течении и локализации воспалительного процесса в средостении и осложнений предложено множество классификаций.

С точки зрения локализации патологического процесса медиастинит подразделяют на передний, задний и смешанный – панмедиастинт с поражением всех клетчаточных пространств. Деление медиастинитов по локализации паталогического процесса имеет значение для понимания путей распространения инфекции и определения хирургической тактики.

Понятие переднего и заднего клетчаточных пространств средостения основано на достаточно четких анатомических ориентирах. Заднее – распространяется от заглоточного пространства переходящего в ретровисцеральное пространство, которое на шее ограничено листками 5 и 4 фасций. В верхних отделах средостения, примерно до уровня 4 грудного позвонка, ретровисцеральное пространство ограничено с боков фасциальными пластинками между пищеводом и предпозвончной фасцией. Далее вниз ретровисцеральное пространство, с околопищеводной клетчаткой, не имеет четких боковых границ. Ниже 4 грудного позвонка ретровисцеральное пространство, которое и формирует клетчаточные пространства заднего средостения отграничено от клетчаточных пространств переднего средостения. Передние и задние клетчаточные пространства средостения отграничиваются друг от друга непостоянными фасциями вариабельной плотности расположенными пищеводом и аортой, пищеводом и перикардом, фасциальной пластинкой Рише покрывающую переднюю поверхность бронхов и переходящую ниже на заднюю стенку перикарда [3,4,]. В нижнем отделе заднего средостения имеется связка Морозова – фасциальная пластина, соединяющая задненижние углы обоих плевральных мешков и проходящая между аортой и пищеводом. Таким образом, клетчаточные пространства заднего средостения отграничены от клетчаточных пространств переднего средостения.[5] Переднее средостение на шее переходит в пространство претрахеальное и между листками 4 фасции шеи. Окологлоточное пространство же сообщается не только с задним средостением, но и с передним по ходу вниз магистральных сосудов и блуждающих нервов. Вышеуказанное обстоятельство объясняет поражение обоих отделов переднего и заднего при инфекционных процессах распространяющихся со дна полости рана и заглоточного и окологлоточного пространств. Вместе с тем при распространении воспалительного процесса из очага изначально локализующегося в заднем средостении ( при перфорациях пищевода) он редко переходит на передние отделы средостения. Аналогично редко встречается распространение воспалительного процесса на клетчаточные пространства заднего средостения при передних медиастинитах после кардиохирургических вмешательств. В тяжелых случаях, однако, при развитии выраженных воспалительных явлений, сопровождающихся явлениями фасциита, воспалительный процесс может беспрепятственно распространяться по всем клетчаточным пространствам средостения .

По форме течения различают локализованные медиастиниты (абсцессы средостения), распространенные – флегмона, некротизирующий фасциит. Последние два нередко сочетаются [6].

С точки зрения клинической практики острые медиастиниты наиболее полно классифицировать в зависимости от причины их возникновения. Это часто определяет и локализацию гнойного процесса, его течение, лечебную тактику. Такая классификация представлена в таблице 1

ТАБЛИЦА 1

1Медиастинит вследствие перфорации полых органов средостения:

1. Вследствие перфорации пищевода.

   1. Спонтанный разрыв пищевода (Синдром Бурхаве)

   2. Ятрогенные повреждения пищевода

   3. Ранения груди с повреждением пищевода

   4. Перфорация пищевода инородными телами

2. Вследствие перфорации трахей и крупных бронхов

1.3Распад опухоли пищевода, трахеи и крупных бронхов.