Глава 2

Автоматизированные системы управления в здравоохранении

Современная медицинская наука исходит из представления о лечебно-диагностическом процессе как о процессе управления, происходящем в сложной многофакторной развивающейся системе, которую представляет собой медицинское учреждение. Полное формальное описание системы и процессов управления сталкивается с почти непреодолимыми трудностями из-за сложности исследуемых структур и неопределенности большой части исходной информации. Степень и характер этих затруднений в значительной мере зависят от организации лечебно-диагностического процесса в конкретном учреждении.

Выход из этой ситуации находится в привлечении средств вычислительной техники и обработки информации для выявления структур управления учреждения, уменьшения неопределенности исходной информации и формирования процедур принятия решений в современных условиях.

Причины, способствующие внедрению

· оснащение больниц современным оборудованием

· возрастание количества физиологических параметров, которые возможно измерить с помощью современной диагностической аппаратуры

· увеличение объемов информации, необходимых лечащему врачу для оценки состояния каждого пациента

· стремление врачей получить доступ к информации, предоставляемой Всемирной сетью Интернет

· постоянное удешевление компьютерных систем и повышение их надежности

· широкое распространение простого в использовании и удобного прикладного программного обеспечения, такого как редакторы текстов, электронные таблицы и т.д.

· доступность программ для автоматизации хозяйственной деятельности и необходимость ведения компьютерного бухгалтерского учета для предприятий практически всех отраслей

Информационные технологии в ЛПУ

Причины, обусловливающие необходимость внедрения

· Врачам необходимо заполнять огромное количество бланков о ходе лечебного процесса и оформлять учетную и отчетную документацию

· Младшему медицинскому персоналу ежедневно приходится разбираться в записях и назначениях лечащего врача, сделанных порой наспех и небрежно, и вести свою вторую "бухгалтерию" по выполнению необходимых лечебных назначений

· Взаимодействие между лечащим врачом и врачами-специалистами осуществляется на уровне пожеланий

· Врач-диагност из-за недостатка времени ограничивается при заполнении истории болезни краткими записями-заключениями

· Контроль лечения заболевания осуществляется в ретроспективном плане. Значительная доля ошибок при обследовании больного, установлении окончательного диагноза и при лечении выявляется зачастую только при его выписке

· Контроль лечения заболевания осуществляется в ретроспективном плане

Общие понятия, термины

Определение

Система (в широком смысле) - множество взаимосвязанных элементов любой природы. В терминах прикладной науки под системой понимается совокупность средств, организованных по определенному принципу для выполнения поставленной задачи.

Конкретная система может характеризоваться с точки зрения:

1) решаемой задачи;

2) средств обеспечения, необходимых для решения поставленной задачи;

3) процессов (алгоритмов) преобразования поступающих исходных данных в требуемый результат.

Определение

Информационная система представляет собой совокупность средств вычислительной техники и программных средств к ней и предназначена для решения различных задач связанных с человеческой деятельностью

Определение

В зависимости от того, функционирует ли она самостоятельно (без участия человека) или нет, т.е. является ли человек звеном этой системы, информационная система может быть автоматической или автоматизированной.

Автоматизированная информационная система обеспечивает возможность выполнения как ручных, так и автоматизированных процессов - пользователь (оператор) и компьютерные средства работают сообща с целью обработки и дальнейшего использования входной информации.

Автоматизированная информационная система

технические средства

программное обеспечение

пользователь

Поскольку лечебно-диагностический процесс не может протекать без участия человека (врача), в дальнейшем мы будем иметь в виду только автоматизированные компьютерные системы, или просто - автоматизированные системы.

Система обеспечивает потребность медицинского и управляющего персонала в систематической информации по всем аспектам деятельности для принятия решений, способствующих достижению целевой функции - повышению качества оказания медицинской помощи.

Назначение и функции автоматизированных информационных

систем в медицине

Диапазон функциональных возможностей компьютерных систем медицинского назначения определяется решением следующих основных задач:

· сбор, регистрация и документирование данных

· обеспечение обмена информацией

· контроль течения заболевания (врачебный контроль)

· хранение и поиск информации (ведение архива)

· статистический анализ данных

· поддержка принятия решения

· обучение персонала

Примеры специализированных компьютерных систем

и их основные функции:

· Системы регистрации медицинской документации

· Больничные информационные системы

· Системы контроля выполнения лечебных назначений

· Лабораторные информационные системы

· Системы учета и распределения лекарственных препаратов

· Системы для лучевой диагностики

· Системы мониторинга пациента

· Системы автоматизации делопроизводства

· Системы библиографического и информационного поиска

· Клинические системы поддержки принятия решения

· Системы клинического обследования

· Системы обучения медицинского персонала

· Диагностические системы

Большинство из систем имеют многопрофильный характер и способны оказать помощь при решении сразу нескольких задач.

Сбор, регистрация и документирование данных

В тех случаях, когда объем поступающей информации, предназначенной для сбора и обработки, очень велик, проводится ее структурирование и стандартизация с целью применения к этой информации компьютерных технологий, например, формирование врачебных заключений по выполненным исследованиям, подготовка протоколов операций и исследований, контроль выполнения назначений и прохождения лабораторных образцов, составление расписаний и запись на прием к врачу, планирование нагрузок на медицинский персонал и пациента.

На основе автоматизации процессов управления регистрация и документирование данных позволяют ускорить процесс обработки информации, планировать использование дорогостоящего оборудования, сократить время нахождения пациента в стационаре, оперативно контролировать ход лечения и снизить риск осложнения заболевания.

Обеспечение обмена информацией и создание единой информационной сети

Основным держателем собранной клинической информации о пациенте являются медицинская карта стационарного больного - «история болезни» и медицинская карта амбулаторного больного - «амбулаторная карта», которые можно объединить под общим названием «медицинская карта больного». Главным недостатком традиционной системы регистрации медицинских документов на основе бумажного документооборота является невозможность одновременного доступа к сведениям о пациенте для различных специалистов.

Использование компьютерных сетей и автоматизированных систем регистрации и документирования медицинских данных позволяет одновременный доступ врачей к информации о деятельности лечебного учреждения, включая процедуру госпитализации, прием у врача, планирование ресурсов, просмотр результатов исследований, а также контроль ведения медицинской документации.

Контроль течения заболевания (врачебный контроль)

Внедрение компьютерных систем контроля за важнейшими этапами процесса лечения со стороны руководителей или более опытных специалистов может существенно повысить качество медицинской помощи, оказываемой пациентам лечебного учреждения, и снизить риск осложнений заболевания.

Контроль может осуществляться как за соблюдением стандартной технологии ведения больного, так и при обнаружении опасного симптома или совокупности симптомов, наличии аллергии у пациента, несовместимости лекарственных препаратов, назначаемых больному, и многого другого.

Внедрение компьютерных систем контроля за ходом лечебно-диагностического процесса позволяет преобразовать его в технологический медицинский процесс, а следовательно, способствует обеспечению своевременности и эффективности лечебных и диагностических мероприятий, повышению качества принимаемых решений.

Хранение и поиск информации (ведение архивов)

Хранения данных о пациентах, позволяет провести быстрый и эффективный поиск необходимых сведений и избежать дублирования информации при повторных обращениях за медицинской помощью.

Электронные архивы медицинских карт существенно облегчают и ускоряют подготовку рутинных отчетов и могут служить основой для использования алгоритмов интеллектуального анализа данных с целью поиска закономерностей.

Статистический анализ данных

Обработка статистической информации позволяет врачу и руководителям учреждения в удобной обобщенной форме рассчитывать интересующие характеристики и представлять их в наглядной форме для анализа.

Поддержка принятия решения

В ЛПУ для задач управления могут использоваться как справочно-информационные, так и экспертные системы, работающие с применением технологий искусственного интеллекта. Клинические экспертные системы поддержки принятия решения выполняют также определенную образовательную функцию, давая пояснения и обоснования своим рекомендациям.

Обучение персонала

Быстрый рост и накопление новых знаний в области медицины, а также усложнение самого процесса лечения породили потребность в непрерывном обучении. В настоящее время в распоряжении врачей имеется большой выбор прикладных компьютерных программ, которые помогают им знакомиться с новыми достижениями в области медицины и поддерживать высокий уровень квалификации, необходимый для надлежащего лечения пациентов и ухода за ними.

Примеры медицинских автоматизированных систем и

автоматизации деятельности учреждений:

· МИС "Поликлиника"

· МИС "Стационар"

· Медицинская информационно-статистическая система лечебно-профилактического учреждения - МИС ЛПУ

· АСУ ресурсами здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования

· Автоматизированное рабочее место (АРМ) врача фармаколога; АРМ функционирования аптеки ЛПУ; АРМ учета и планирования вакцинопрофилактики; АРМ учета данных по диагностике и лечению больных с нарушениями ритма сердца; АРМ врача общей практики (семейного врача) и др.

Структура МИС "Поликлиника", МИС "Стационар", Медицинская информационно-статистическая система лечебно-профилактического учреждения - МИС ЛПУ (на примере реальной системы, разработанной фирмой "Тонлайн" в Москве)

МИС "Поликлиника" является универсальной, многофункциональной системой для сбора и обработки статистических данных по всем службам поликлиники. Она состоит из модулей, которые могут быть тематически разделены на группы: медицинская статистика, расчеты по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, аналитические отчеты о деятельности поликлиники для руководства поликлиники.

· Контингент

· Посещаемость

· Диспансерное наблюдение

· Заболеваемость

· Больничные листы

· Профосмотры

· Стоматология

· Лаборатория

· Платная медицина

· Статистика в диаграммах

Рационально выделить следующие условные уровни адаптации ЭВМ в поликлиническом учреждении:

· рекламная адаптация;

· постановка и решение фрагмента реальной сложной задачи;

· мероприятия по исключению малоэффективного использования персонального компьютера;

· разработка и адаптация программных продуктов к сложившемуся традиционному движению информации внутри поликлиники без качественного изменения форм и технологий обмена информацией на бумажных носителях (начальный этап внедрения);

· адаптация потоков информации к возможностям инструмента с постепенным вытеснением бумажных носителей;

· организация электронных компьютерных потоков информации.

Персональный компьютер должен естественно вписываться в сложившуюся производственную систему медицинского учреждения, не нарушать ее стабильности, на этапе внедрения не изменять формы, содержание и пути движения бумажных носителей информации, а лишь постепенно дополнять и видоизменять их.

В реализованных этапах внедрения персонального компьютера выделяются структурно-организационные и общие задачи:

A - при наличии в лечебном учреждении одного персонального компьютера - решение единичной либо нескольких несложных задач без создания структурного подразделения (отдела, группы АСУ);

В - более 2-х персональных компьютеров - постановка сложной задачи и ее поэтапное решение с созданием группы (отдела) АСУ:

1 этап - работа квалифицированных операторов и специалистов, осуществляющих функции статистико-информационные, рекламно-адаптационные и внедренческие,

2 этап - обучение работниками отделов АСУ среднего медицинского персонала работе с персональными компьютерами на конкретных прикладных программах с постепенной передачей своих функций,

3 этап - реорганизация групп (отделов) АСУ с полным исключением роли профессиональных операторов. Создание структур и системы технического и программного обслуживания;

С - формирование внутриучрежденческих компьютерных локальных сетей с выходом на внешние коммуникации.

Для координации деятельности лечебно-профилактических учреждений в вопросах информационно-вычислительного взаимодействия нами рекомендуется создание соответствующих структур (агентство медицинской информатики, медицинский информационный центр и пр.).

Комплексный подход к решению множества вопросов, поставленных при работе амбулаторно-поликлинического учреждения в системе обязательного медицинского страхования, активизирует внедрение и активное использование персональных компьютеров.

Исследования показывают, что внедрение вычислительной техники в систему медицинского страхования западных стран осуществлялось в период уже сложившихся традиций, методов и форм деятельности лечебных учреждений в этой системе. В недостаточной степени формализованный труд медиков и высокая формализация труда при работе с электронно-вычислительной техникой - объективное противоречие, которое невозможно игнорировать.

Специфика современного реформирования системы здравоохранения в России на базе страховой медицины заключается в исторически удачном совмещении закономерных реформ здравоохранения с активной фазой научно-технического прогресса, охватывающего наряду с промышленностью и медицину.

Внедрение персональных компьютеров, использующих в основе своей высокую степень формализации информации, и разумная формализация медицинской, административной и прочей деятельности лечебных учреждений - то фундаментальное, что обеспечивает построение новой системы медицинского страхования на базе автоматизированных систем управления.

Информационные технологии и статистический учет в городской поликлинике и стационаре.

Интегрирование амбулаторно-поликлинического учреждения в систему обязательного медицинского страхования обусловливается внедрением, использованием и развитием информационных технологий на базе применения персональных компьютеров.

Информационные системы, использующие в своей основе высокую степень формализации, закономерно определяют тем самым соответствующую высокую степень производственной дисциплины и порядка.

С одной стороны, система обязательного медицинского страхования требует определенной упорядоченности специфических функций деятельности поликлинического учреждения, с другой стороны, реализация задач страховой медицины зависит от оперативности и уровня применения информационных технологий, которые, в свою очередь, требуют соответствующей степени упорядоченности медицинской деятельности.

Основными задачами по автоматизированным системам амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений на сегодняшнем этапе развития отечественного здравоохранения являются:

1) объединение медицинскими и заинтересованными учреждениями усилий, направленных на реализацию следующих принципиальных задач:

· автоматизированный учет объема и качества медицинской помощи в стационарах и поликлиниках с учетом интегрированного коэффициента трудового участия каждого врача;

· расчет стоимостных характеристик (себестоимость) медицинских услуг либо использование стандартизированных усредненных показателей стоимости различных категорий пациентов;

· взаимодействие счетов и расчетов с фондодержателями (обмен информацией на базе вычислительной техники между лечебно-профилактическими учреждениями и другими структурами, в том числе учреждениями, осуществляющими обязательное и индивидуальное медицинское страхование);

· разработка и реализация системы оплаты труда медицинских работников;

2) лабораторное апробирование и практическая реализация (эксплуатация) поставленных задач; координация работ, проводимых в этом направлении в целях разумной стандартизации, взаимозаменяемости и взаимодополняемости машинного парка и программных продуктов;

3) обоснование материально-технической базы (парка вычислительных машин) и координация деятельности по становлению, укреплению, развитию и техническому обслуживанию этой базы в рамках решаемой задачи, с предварительным изучением существующей материально-технической базы и ее эксплуатации в системе здравоохранения;

4) детальная проработка и постановка конкретных прикладных задач:

· изучение существующих централизованных и местных программных продуктов по АССМ и, при необходимости, разработка оригинальных программных обеспечений в рамках поставленных задач по каждому конкретному лечебно-профилактическому учреждению и его структурам;

· лицензирование предлагаемых к внедрению программных продуктов членами координационного совета либо вновь созданным лицензионным комитетом с выдачей сертификата на внедрение;

5) адаптация (экспериментальное и промышленное внедрение ) автоматизированных систем страховой медицины в лечебно-профилактических учреждениях;

6) обучение медицинского и другого персонала работам в рамках поставленных и реализуемых программ страховой медицины;

7) взаимодействие с заинтересованными организациями и лицами в целях решения основной задачи;

8) проведение конференций, рабочих семинаров, издание соответствующих рекомендаций, учебно-методических пособий по вопросам автоматизированных систем страховой медицины.

Внедрение и развитие в лечебно-профилактическом учреждении информационных технологий носит комплексный характер, охватывая все уровни деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения как внутри, так и вне ЛПУ.

В целях практической реализации задач автоматизации процессов страховой медицины приказами руководителей ЛПУ рекомендуется создавать отделы (группы) автоматизированных систем управления (АСУ) либо назначить ответственных работников за данный раздел работы.

Юридическим основанием для создания групп АСУ является приказ МЗ СССР № 920 от 30 июля 1987 г. “Об утверждении положения автоматизированных систем управления (вычислительном центре) учреждений здравоохранения”.

Практика показывает, что на первом этапе внедрения безбумажной технологии обработки информации обучение среднего медицинского работника работе с персональным компьютером намного предпочтительнее и экономически оправдано в сравнении с привлечением профессионального оператора.

Вводится новая система учета деятельности поликлиники и регистрируемых заболеваний, использующая “Талон амбулаторного пациента” (формы N 025-6/у-89 и N 025-7/у-89). Архитектоника “Талона амбулаторного пациента” построена по подобию “Карты выбывшего из стационара”, что позволяет унифицировать принципы подхода статистического учета в стационаре и поликлинике.

Талон приобретает кроме учетной функции и финансовую.

Случай поликлинического либо стационарного обслуживания, его законченность характеризуется определенным набором параметров статуса пациента, диагностических и лечебных мероприятий, а также объективными критериями изменения состояния здоровья пациента и опосредованными показателями течения патологического процесса и медицинского труда, направленного на изменение либо купирование этого процесса.

Условную совокупность такого набора принято называть диагностически-родственными группами (ДРГ) либо клинико-статистическими группами (КСГ).

Обязательным условием работы системы КСГ является полнота и достоверность формализованной информации, особенно при машинной обработке.

Там, где такая формализация информации организована, там, где налажена и отработана стройная система учета пациентов, случаев медицинского обслуживания, диагностических, лечебных и экспертных мероприятий применение клинико-статистических стандартов технически несложно.

Принимая за основу “Талон амбулаторного пациента” и “Карту выбывшего из стационара”, создаются реальные условия для построения единого медицинского информационного пространства с последующей обработкой информации, как в ручном, так и в машинном вариантах.

Обеспечивая внедрение автоматизированных систем управления и использование информационных технологий, необходимо учитывать специфику труда работников учреждений, в которых производится автоматизация.

Стабильность производственного коллектива в лечебно-профилактическом учреждении зависит от следующих взаимодействий:

1. Сотрудник - пациент (внешняя связь).

2. Сотрудник - сотрудник (внутренняя связь)

Внедрение радиоэлектронных средств диагностики, лечения, обработки информации в лечебных учреждениях не должно нарушать сложившийся комплекс взаимоотношений (психологических, трудовых, информационных) между врачом и больным, между членами коллектива и его структурами.

Характерная особенность психологии медицинского труда заключается, прежде всего, в том, что объектом его является в большинстве случаев больной, страдающий человек, психика которого в той или иной мере изменена в связи с заболеваниями.

Применение персонального компьютера на рабочем месте врача вынуждает в определенной степени формализовать врачебный труд, что, по сути, входит в противоречие с долгом и совестью клинициста.

Если стимулирующими системами промышленного производства в определенной степени явились тейлоризм (расчленение производственного процесса на простые составляющие, применение сдельных и премиальных форм заработной платы) и фордизм (массовая стандартизация и конвейеризация производства), то применение этих методов в сфере медицинской деятельности должно проводиться с определенной долей осторожности и в первую очередь затрагивать административно-управленческие функции в медицинском учреждении, а не процессы диагностики и лечения конкретного пациента.

В деятельности врача, даже его профессиональная квалификация является лишь инструментом, успешное пользование которым во многом зависит от душевных качеств врача. Все более сложные, технически совершенные методы диагностики и лечения, в том числе автоматизированные системы на базе радиоэлектроники, вносят специфику в отношения, связывающие врача и больного. Прибор порою заслоняет целостный организм и личность больного с его сложным психологическим и нравственным миром переживаний.

Более всего врачей-клиницистов привлекает лечебная работа, оказание помощи больному своим конкретным трудом.

Новшества и изменения приводят к нарушению равновесия взаимосвязей между медицинским работником и пациентом, между самими медицинскими работниками.

В связи с этим возникает естественное сопротивление медицинского работника методам формализации его труда, внедрению в его непосредственную деятельность электронно-вычислительной техники.

Установлено, что система такого отторжения выражается в следующем:

· отрицательное высказывание о новой системе;

· жалобы на сложность работы в новых условиях;

· недовольство новыми формами документации;

· недовольство естественным целенаправленным контролем администрации в условиях реорганизации.

К причинам, усугубляющим невосприятие электронной техники, следует отнести:

· несоответствие научных (теоретических) рекомендаций практическому внедрению ЭВМ в конкретном лечебном учреждении;

· отсутствие системы внедрения;

· несоответствие поставленных задач фактической материально-технической базе;

· преувеличение роли ЭВМ, отсутствие реалистического подхода к ЭВМ как инструменту.

Исследования показывают, что применение персональных компьютеров в амбулаторно-поликлинических учреждениях, как правило, начинается с отделов либо кабинетов статистики. Параллельно начинается внедрение и применение персональных компьютеров и в других структурах лечебно-профилактического учреждения.

Внедрение происходит без создания определенных структур типа групп или отделов АСУ, при отсутствии продуманной системы развития электронного обмена информацией, что отрицательно сказывается на отношении к возможностям электронной техники.

Обучение медицинских и других сотрудников лечебно-профилактического учреждения работе, в частности, с персональными компьютерами не носит целенаправленного системного характера.

Опыт внедрения персональных компьютеров в городской поликлинике мощностью 500 посещений в смену, обслуживающей 81000 приписного населения, выявил основные этапы сопротивления:

1) “отторжение снизу” - выражается в системе реакций медицинских работников невосприятия нового;

2) “отторжение сверху» - выражается в реакции администрации не принимать формализованный увеличившийся поток машинной информации;

3) “отторжение сверху и снизу” - вызывается несоответствием информации, полученной безмашинным и машинным методами, а также необходимостью формализации и повышения качества труда медицинского работника.

Внедрение компьютера вызывает не локальные изменения в месте его использования, а влияет на всю систему взаимосвязей коллектива лечебно-профилактического учреждения.

Исходя из этого, рекомендуется комплексный подход в вопросах компьютеризации лечебного учреждения, обеспечение координации всех звеньев, определяющих структуру учреждения и его стабильность.

В качестве примера нами приводится система управления для автоматизации работы персонала лечебных учреждений Qmed Больница.

Система позволяет:

· Автоматизировать работу по всем аспектам оказания медицинской помощи населению.

· Ускорить получение информации о больном в ходе приема или исследований.

· Ускорить работу медицинского персонала, за счет применения удобного интерфейса для работы с данными больного.

· Обеспечить обмен медицинской информацией между лечебными учреждениями по определенному протоколу.

· Архивировать информацию в цифровом виде, что увеличивает скорость доступа к ней со стороны медицинского персонала и ее сохранность.

· Получать оперативную информацию о работе медицинского учреждения в любой момент времени.

· Управлять работой медицинского персонала.

· Проводить статистический анализ работы лечебного учреждения и планировать различные аспекты оказания медицинской помощи.

· Разделять информационные потоки между модулями и персоналом, что позволяет работать с конфиденциальной информацией.

· Экономить расходные материалы, медикаменты, основные средства за счет ведения более строго учета средствами системы.

Использовать уже имеющееся программное и аппаратное обеспечение для интеграции с системой Qmed.

Система включает:

· Модуль Регистратура позволяет регистрировать пациентов, вводить данные о пациенте, производить запись на амбулаторный прием, прием на дому и различные виды обследований, а также автоматизировать выписку больничных листов и медсправок.

· Модуль Поликлиника позволяет автоматизировать прием больных и получение различной информации о больном из других модулей в ходе обследования пациента в поликлинике. В модуль также входит блок медицинского анализа и медицинской статистики.

· Модуль Клиническая лаборатория автоматизирует процесс получения данных в ходе выполнения анализов. Данный модуль позволяет производить учет и анализ проводимых исследований, расходных материалов, загруженности персонала и анализаторов.

· Модуль Стационар позволяет автоматизировать все аспекты нахождения больного в стационаре. В него входят модули работы врачей, среднего медперсонала и модуль рабочего места заведующего отделения.

· Модуль Рентгенология и эндоскопия позволяет проводить автоматизированный учет, получение и хранение рентгеновских и эндоскопических данных в цифровом виде.

· Модуль Функциональная диагностика автоматизирует процесс исследований, производимых в отделении функциональной диагностики.

· Модуль Административный позволяет контролировать работу всего лечебного учреждения. Проводить анализ и составлять статистические отчеты ежедневно и за более длительные промежутки времени.

· Модуль Аптека позволяет автоматизировать движение лекарственных препаратов в медицинском учреждении.

· Модуль АХЧ автоматизирует управление хозяйственной деятельностью больницы. Позволяет учитывать материальные ценности и расходные материалы, организовывать их закупку и учет.

Модульность.

Система Qmed является распределенной системой и состоит из набора модулей-приложений, автоматизирующих работу отдельных подразделений медицинского учреждения. Модули могут работать как независимо, так и во взаимодействии друг с другом и другими информационными системами. Открытость. Обмен информацией между модулями осуществляется по открытому и документированному протоколу. Система построена с учетом Международного протокола обмена медицинской информацией HL.7, что позволяет системе Qmed взаимодействовать с информационными системами независимых производителей.

Безопасность.

В системе Qmed предусмотрена аутентификация пользователей и разграничение их полномочий, что обеспечивает доступ только к необходимой для работы информации.

АИС "Стационар"

Данная система позволяет автоматизировать цикл документооборота ЛПУ, имеющего стационарные отделения.

Возможности системы:

· Учет в реальном времени пациентов стационара, начиная с момента госпитализации и заканчивая выпиской.

· Проверка прикрепления пациента в приемном покое путем поиска в информационной базе данных, размещаемой в локальной сети учреждения, или поиска в информационной базе данных на удаленном сервере ООО "Парус" (доступ к удаленному серверу через Интернет).

· Ввод полной информации о случае госпитализации, в том числе

o Паспортные и адресные сведения о пациенте и его медицинской страховке

o Прочая персональная информация в произвольном формате, настраиваемом администратором системы

o Информация о диагнозах

o Информация о назначенных и выполненных медицинских услугах и хирургических вмешательствах

o Данные результатов анализов и диагностических обследований пациентов

o Данные о ежедневном состоянии пациента

o Информация о переводах пациента внутри стационара

o Данные о выписанных больничных листах

o Информация о назначении и выдаче медикаментов

· Ведение и использование собственных справочников, в том числе внутренних прейскурантов на медицинские услуги

· Получение полной и непротиворечивой статистической отчетности на основе единых информационных ресурсов

· Формирование электронных счетов в формате, соответствующем «Положению о порядке информационного взаимодействия в системе ОМС»

· Экспорт данных в формат "Карты выбывшего из стационара"

· Учет коечного фонда: автоматический расчет на основе базы данных случаев госпитализации, статистическая отчетность, экспорт

· Ведение электронной истории болезни; печать истории болезни в требуемом формате

Требования к техническому обеспечению.

Для функционирования системы в стационаре необходимо наличие локальной сети компьютеров класса не ниже PENTIUM-200 с ОЗУ 24Мб. В качестве сервера должна использоваться машина класса PENTIUM с размером ОЗУ не менее 64Мб и объемом свободного дискового пространства не менее 4 Гб.

Потенциальными местами установки компьютеров являются:

· приемный покой

· ординаторские комнаты специализированных отделений

· лаборатории и диагностические службы

· информационно-вычислительный центр

· отдел статистики

· экономический отдел

Отличительной особенностью системы является поддержка двух различных способов организации и взаимодействия рабочих мест, рассчитанных на разные уровни технического обеспечения и материальные возможности учреждений:

· частичная автоматизация стационара (компьютеры имеются в приемном покое, отделе статистики, экономическом отделе и у администрации). В приемном покое печатается бланк статистической карты выбывшего из стационара, передаваемый в отделение для последующего заполнения. Позднее информация с заполненных бланков вносится в базу данных операторами;

· полная автоматизация стационара (компьютеры имеются на каждом рабочем месте, в том числе в отделениях). В этом случае отпадает необходимость печати и заполнения бумажных бланков, так как вся информация вносится в базу данных ее непосредственным автором в реальном времени.

Ориентировочная стоимость полного комплекта программного обеспечения системы составляет 36000 руб. Возможны поэтапное внедрение и оплата, скидки (данные на 2003 год).

Повышение экономической эффективности работы стационара с помощью информационной системы

В качестве примера нами рассматривается применение информационной системы «Джан».

В современных условиях развития медицинских технологий оказание качественной медицинской помощи становится все более и более дорогостоящим. Между тем существующий бюджет здравоохранения не позволяет в полном объеме профинансировать эти расходы. Поэтому необходим поиск других источников и резервов финансирования для оказания качественной медицинской помощи. Возникает необходимость учета всех оказанных клинических услуг и индивидуального анализа расходов и доходов по каждой истории болезни.

Для реализации поставленной задачи создается информационная система. Для упрощения и удешевления регистрации оказанных услуг разработана система учета услуг с помощью штрих-кодовых этикеток. В историю болезни каждого пациента вклеиваются этикетки, в отделе статистики история болезни сканируется, а в компьютере появляется полный список оказанных пациенту услуг.

Первым результатом внедрения информационной системы стали финансовые карточки пациентов. В финансовой карточке указаны все расходы на лечение пациентов по их себестоимости и все доходы, полученные на лечение этого пациента из различных источников финансирования. «Отрицательных» карточек было существенно больше, чем «положительных», что соответствовало отрицательной рентабельности работы клиники.

Подробный анализ финансовых карточек показал, что многие из них стали «отрицательными» не из-за тяжести состояния больного, а совсем по другим причинам. Это – задержки и проволочки в выполнении назначений, неоптимальный выбор диагностических процедур. Любые упущения лечащего врача не только могло нанести вред ходу лечения пациента, но и удлиняли лечение,

т.е. увеличивали его стоимость. Кроме этого, стал очевиден объем потерь от перерывов в работе диагностических служб, от отсутствия выписки в выходные дни и тому подобных упущений организационного характера.

Организация работы информационной системы «Джан»

В результате расходы на обследования и медикаменты увеличились (на 50 и 20% соответственно), но за счет снижения срока пребывания в стационаре общая себестоимость лечения пациента сократилась на 15%.

Средние сроки пребывания пациента в стационаре уменьшились с 9,7 до 8,3 суток, увеличилось количество пролеченных больных, общая рентабельность работы учреждения выросла на 25%.

Важно отметить, что проведенные организационные преобразования оказали положительное влияние и на качество лечебного процесса, в частности существенно уменьшилась летальность по хирургическому, терапевтическому, кардиологическому профилю.

Проведенная работа позволяет сделать следующие выводы:

1. В условиях ограничения финансовых средств повышение эффективности использования ресурсов медицинского учреждения приобретает наибольшую значимость.

2. Основным инструментом повышения эффективности деятельности клиники является внедрение системы оперативного экономического анализа, основанной на современных информационных технологиях.

3. Даже в условиях неадекватных тарифов в системе ОМС сокращение непроизводительных затрат и увеличение числа пролеченных больных позволяет достичь положительной рентабельности учреждения.

4. Последовательно проводимая реорганизация деятельности медицинского учреждения позволяет не только коренным образом улучшить экономическую ситуацию, но и добиться повышения качества медицинской помощи.

В качестве еще одного примера, существенно отличающегося от предыдущих, нами представлена система МедПомощь, где программируемый интеллект (база знаний) может контролировать информацию о пациенте и помогать в постановке медицинского диагноза, а также автоматически опознавать ситуации, которые требуют внимания врача или медицинской сестры. Системы больничной информации могут также вести учет счетов пациента и бухгалтерский учет. Кроме того, электронные медицинские карточки являются очень важным инструментом для исследований.

Эта система разработана для удовлетворения потребностей больничной администрации, клинических и учебных задач, а также для оказания помощи при выборе медицинского решения для улучшения состояния здоровья пациентов.

Основные характеристики системы МедПомощь

Интегрированная, кодированная база данных

Долгосрочное хранение данных

База знаний (медицинская логика)

Активизация по времени и по данным

Обмен данными между компьютерами

Интегрированная база данных

Система содержит интегрированную, хронологическую, компьютеризированную медицинскую карточку, в которой собрана информация о пациенте из большинства клинических областей. Данные о лечении, хирургических вмешательствах, результаты лабораторных анализов включены в нее с целью компьютеризации как можно большей медицинской информации о пациенте. Информация, содержащаяся в базе данных, может быть извлечена с любого компьютерного терминала в больнице или через персональные компьютеры и модемы в домах и кабинетах клиницистов. Каждый элемент базы данных представлен уникальным восьмизначным кодом.

Долгосрочное хранение данных

Вся электронная информация о пациентах накапливалась с момента внедрения системы. Во время госпитализации пациентов их медицинские карточки находятся на линии в текущем файле пациентов. Через 11 дней после выписки карточки переносятся в другой файл, в котором хранятся на линии 6 месяцев. После этого карточки хранятся на удаляемых дисках. Диски могут быть включены в линию, а данные извлечены при помощи программных средств системы. Электронная медицинская запись о каждом посещении врача пациентом также всегда хранится на линии.

Модульная база знаний

База знаний системы МедПомощь, созданная с помощью медицинских экспертов из самых разных областей, состоит из модульного набора компьютерных программ (“рамок знаний”), которые могут проанализировать содержимое компьютерной базы данных и сформулировать медицинское решение. Простая рамка знаний может контролировать температуру пациентов и выявлять тех из них, у кого она превышает установленную величину, например 36,9ОС. Более сложная рамка может выявлять пациентов с приобретенной в больнице респираторной инфекцией. База знаний имеет доступ ко всей целостной компьютеризированной медицинской карте, когда она формулирует медицинские решения. Специфические рамки знаний могут быть добавлены, стерты или изменены, не затрагивая общую базу знаний.

Система МедПомощь может активизировать специфические рамки базы знаний при вводе важной информации в медицинскую карту (т.е. база знаний может управляться данными). Данная особенность устраняет необходимость делать запрос вручную. Медицинские решения могут быть задействованы и автоматически направлены клиницистам, чтобы насторожить их относительно потенциальных проблем, возникающих у пациента. База знаний и другие программы могут также активизироваться в определенное время (т.е. управляться во времени). Систему можно установить на запуск программы однократно, либо в определенное время каждый день.

Компьютерный обмен данными

Система МедПомощь и электронные медицинские карточки располагаются в компьютере на базе процессора Pentium 3. Системы также полагается на взаимодействие компьютеров для выполнения своих повседневных функций. Например, результаты лабораторных анализов пациента вводятся техническими работниками в информационную систему коммерческой лаборатории при помощи сетевого оборудования. Результаты тотчас посылаются в систему МедПомощь, где они кодируются и заносятся для хранения в электронную медицинскую карточку. Информация о поступлении, выписке и переводе посылается системой МедПомощь в лабораторную систему. Информация о расходах и счетах направляется из системы МедПомощь в компьютерную систему финансовых отделов. Данные с электронных медицинских карточек можно также послать в микрокомпьютер и проанализировать коммерческими статистическими программами. Эта возможность обмена данными позволяет системе МедПомощь использовать специализированные возможности других компьютерных систем и сэкономить свои собственные ресурсы для тех задач, которые способна выполнить только она.

Некоторые функции системы МедПомощь

Улучшенное использование терапевтических антибиотиков

Повышенная точность времени введения профилактических антибиотиков

Выявление внутрибольничных инфекций

Контроль за лекарственной терапией

Выявление вредных реакций на лекарственные препараты

Помощь в подборе антибиотиков

Применение в лечении антибиотиками и в борьбе с инфекциями. Контроль за антибиотиками

Несмотря на то, что пациенты, как известно, с большей долей вероятности вылечатся от инфекции, если им назначен подходящий антибиотик, одно из исследований показало, что только 51,7% врачей знали результаты тестирования на восприимчивость к антибиотикам через трое суток, после того как они были занесены в бумажную карточку. Терапия антибиотиками была несовместимой с этими результатами, когда врачи о них не знали.

Каждый раз, когда результаты тестирования на восприимчивость к антибиотикам вводятся в систему МедПомощь, специфические рамки базы знаний задействуются автоматически. База знаний определяет, присутствует ли потенциальный патоген и следует ли назначить антимикробную терапию. Если терапия показана, компьютерная логика определяет, получал ли пациент антибиотик, к которому восприимчивы все потенциальные патогены. Если нет, компьютер подает сигнал тревоги клиническому фармацевту, который информирует лечащего врача о потенциальной проблеме.

Каждое утро компьютерная программа выявляет пациентов, получавших антибиотики более 48 часов после операции, у которых, согласно данным электронной медицинской карты, нет признаков наличия инфекции. Когда такой случай обнаружен, компьютер уведомляет клинического фармаколога из палаты больного, а фармаколог проверяет медицинскую карту больного и решает, следует ли внести в нее распоряжение о прекращении лечения антибиотиками.

Прогнозирование риска внутрибольничной инфекции

Предупреждение внутрибольничных инфекций улучшает лечение и снижает больничные затраты. Система МедПомощь предусматривает способ выявления пациентов с высоким риском приобретения внутрибольничных инфекций. Данные о пациентах с приобретенной в больнице инфекцией выбираются из базы данных МедПомощь и сравниваются с данными такого же количества контрольных пациентов. Данные о пациентах переносятся в статистические программы и используются для определения факторов риска приобретения внутрибольничной инфекции.

Компьютерные программы теперь контролируют больничных пациентов ежедневно, а персонал, отвечающий за инфекции, извещается в случаях, когда пациент относится к группе с высоким риском. Раннее выявление может предотвратить распространение некоторых типов внутрибольничных инфекций.

Отчет о применении лекарств

Один из блоков в системе МедПомощь может использоваться для исследования моделей употребления лекарств во время особых периодов. Компьютерный список показывает:

1) назначения - с сортировкой по службе, врачу и группе диагностики;

2) дозировка - с сортировкой по службе, врачу и группе диагностики;

3) миллиграммы - с сортировкой по службе, врачу и группе диагностики;

4) количество назначений лекарств по интервалам;

5) процент лечения антибиотиками в связи с профилактикой.

Данная программа запускается каждый месяц и применяется для выявления проблем с дозировкой, интервалами лечения и профилактическим применением антибиотиков. Неправильное использование некоторых лекарств устраняется.

Лекарственный мониторинг

Способность активизироваться под влиянием вводимых данных, заложенная в систему МедПомощь, позволяет насторожить персонал в случае назначения специфического лекарства. Автоматический доклад позволяет прогнозировать эффект применения препарата, что можно использовать для подтверждения сводок об отрицательном воздействии препарата.

Перспективный мониторинг эффекта от лекарственных препаратов позволяет на ранней стадии оценить потенциальные неблагоприятные реакции на лекарство и дает возможность базировать больничные решения на опыте из первых рук.

Программа запускается с любого терминала в больнице и является частью компьютеризированной системы ведения сестринского листа у постели больного. Система МедПомощь также контролирует назначение лекарств, лабораторные данные и уровни лекарств, которые потенциально могут вызвать симптомы неблагоприятного воздействия. Потенциальные реакции на лекарства докладываются каждый день и проверяются специально обученным персоналом, которые применяют программу проверки в системе МедПомощь. Запись о подтвержденных отрицательных реакциях пациента на лекарства хранится в постоянной выписке из истории болезни пациента. Эта запись автоматически вносится в новую электронную медицинскую карточку больного, если пациент вновь поступает в больницу.

Интегрирующие компоненты автоматизированных больничных информационных систем (АБИС)

В состав современных интегрированных АБИС входят и такие системы, функционирование которых возможно только в том случае, когда ряд базовых систем уже существует. Это системы, в основные функции которых входит обеспечение взаимодействия подразделений и служб больницы. Примером могут служить системы ввода рецептов на медикаменты (СВР), обеспечивающие взаимодействие между клиническими отделениями и больничной аптекой, системы ввода заказов и передачи результатов исследований (СВЗПР), система заказа диетпитания (СЗД), а также информационные системы для медицинских сестер (ИСМС), которые взаимодействуют, в том числе, с СВР и СВЗПР.

Системы ввода рецептов

Идея реализации СВР заключается в следующем: рецепты вводятся в АБИС через терминалы, установленные в кабинетах врачей или на постах медицинских сестер, и распечатываются на вспомогательных печатающих устройствах (принтерах), установленных на рабочих местах сотрудников в больничной аптеке.

Основной выигрыш от введения СВР вместо традиционной системы выписывания рецептов состоит, во-первых, в ускорении оборота рецепта, т.е. уменьшении времени от момента назначения медикамента до его получения пациентом. Во-вторых, при отсутствии СВР рецепт пришлось бы вначале выписать вручную, затем передать в аптеку и уже в аптеке ввести его в АБИС.

СВР исключает первые две операции и тем самым сокращает суммарные затраты на работу с рецептами.

Несмотря на внешнюю простоту идеи, ее реализация наталкивается на серьезные, в первую очередь организационные трудности. В то время как компьютерные системы оказывают значительное влияние во многих сферах медицины, есть определенная часть популяции медиков, которая нередко враждебно настроена к прямому контакту с ЭВМ. Врачи рады пользоваться компьютерами руками медицинских сестер и технических специалистов, но чувствуют себя не в своей тарелке, если их побуждают к непосредственной работе с ЭВМ.

Поэтому проблемы и опыт реализации «прямого ввода» рецептов в АБИС непосредственно врачами активно обсуждается многими авторами. Особое внимание при этом уделяется организации диалога врача с ЭВМ и времени, затрачиваемому врачами на ввод рецептов. Так, за счет ряда мер в СВР больницы медицинского инсти­тута Японии удалось довести среднее время ввода рецептов до 102 с при новом назначении медикаментов и до 76 с — при повторном. Тщательному изучению распределения времени ввода рецептов на примере этой же СВР посвящены многие работы.

Поучительный пример, показывающий, что организационные аспекты внедрения СВР превалируют над программными и техническими, приводится на опыте реализации типовой АБИС медицинским колледжем Вирджинских госпиталей. Подобные АБИС были ранее реализованы и в других больницах. Ввиду трудностей организации ввода рецептов непосредственно врачами (организационных и юридических) в этих больницах сложилась технология ввода рецептов, при которой врачи, как и прежде, выписывали рецепты от руки, а медицинские сестры вводили их в АБИС. В аптеке получали распечатки рецептов и готовили по ним отпуск медикаментов, а тем временем подписанные врачами оригиналы рецептов доставляли в аптеку обычным путем. Отпуск медикаментов происходил не ранее, чем эти оригиналы поступят в аптеку.

Даже при такой технологии применение СВР существенно уменьшало время оборота рецептов, так как подготовка медикаментов к отпуску начиналась еще до поступления оригиналов рецептов в аптеку. Однако при этом потенциальные возможности СВР использовались далеко не полностью. Поэтому в медицинском колледже Вирджинских госпиталей были рассмотрены 5 вариантов технологий ввода рецептов:

1) медицинские сестры вводят рецепты в СВР, а врачи вводят только подтверждение рецептов;

2) медицинские сестры вводят рецепты без подтверждения врачами;

3) медицинские регистраторы аптеки вводят рецепты в СВР, а провизоры вводят только подтверждение рецептов;

4) провизоры вводят рецепты в СВР;

5) врачи вводят рецепты в СВР и не выписывают их от руки.

После обсуждения с руководством аптеки был выбран компромиссный вариант: ввод рецептов может осуществлять и врач, и медицинская сестра, и медицинский регистратор аптеки, но лишь в случае ввода непосредственно врачом отпуск медикаментов осуществляется с подтверждения провизором. Этот подход позволил вводить СВР поэтапно, подключая к ней по два отделения больницы в месяц. Специально подготовленная группа из 5 фармацевтов ассистировала врачам в течение первого года освоения СВР. В результате этих мер к октябрю 1983 г. 98% из 2500 ежедневно получаемых аптекой рецептов вводились непосредственно врачами.

Помимо чисто механического ускорения движения рецептов СВР предоставляют ряд справочно-информационных услуг, которые могут включать, в том числе, элементы «искусственного интеллекта». В упоминавшейся выше СВР больницы предлагается следующий спектр справочной информации, облегчающий врачу принятие решений о медикаментозной терапии:

1) история лечения пациента, включающая выполненные инъекции и выписанные лекарства с указанием даты, клиники, названия лекарства, дозировки;

2) эпикриз за заданный период, включая общую продолжительность медикации, суммарную, минимальную и максимальную дозы;

3) список диагнозов пациента;

4) краткая информация о медикаменте. Примером развитой больничной фармацевтической системы является система СЕ'МТКА5, в функции которой входят:

5) ввод и обработка рецептов;

6) контроль за назначением медикаментов пациенту;

7) учет и управление запасами медикаментов;

8) сбор, хранение и предоставление информации о применении медикаментов;

9) печать буклетов с перечнем имеющихся в больничной аптеке медикаментов и их краткой характеристикой;

10) обработка заранее не предусмотренных запросов на получение информации. Обращается внимание на необходимость взаимодействия подобных систем с фармацевтическими справочно-информационными системами, создаваемыми на национальном уровне.

Системы ввода заказов и передачи результатов исследований

При наличии в составе АБИС развитой системы клинической лаборатории значительный эффект в масштабах всей больницы может быть получен за счет разработки и внедрения системы ввода заказов и передачи результатов исследований (СВЗПР), являющейся связующим (интегрирующим) звеном между клиническими отделениями и автоматизированной лабораторной системой.

Как и в случае СВР, идея реализации СВЗПР внешне выглядит достаточно простой: через терминалы АБИС, установленные на постах медицинских сестер или в кабинетах врачей, вводятся заказы на выполнение необходимых лабораторных исследований. Эти заказы по линиям межмашинной связи передаются в автоматизи­рованную лабораторную систему, и предварительная обработка заказов проводится за то время, пока выполняется забор биоматериала и его передача в лабораторию. После выполнения исследований результаты передаются в центральную базу данных АБИС, и лечащий врач может получить их либо на экране терминала, либо в виде распечатки с помощью принтера. Попутно происходит архивирование результатов исследований, которое дает лечащему врачу возможность проследить корреляцию и динамику результатов всех исследований, выполненных для данного пациента, и позволяет бухгалтерии учесть их при определении расходов на его лечение.

Подобно СВР, практическая реализация СВЗПР наталкивается на серьезные трудности, связанные с привлечением врачей и медицинских сестер к непосредственной работе за терминалом. Врачи и медицинские сестры предпочитают узнавать результаты лабораторных исследований по телефону, а не через терминалы АБИС, что отчасти объясняется нехваткой терминалов, неудобным их расположением или недостаточной подготовкой врачей и медицинских сестер.

Одним из прямых эффектов СВЗПР является существенное сокращение времени оборота заказа, т.е. времени от момента оформления заказа до получения результатов исследований Такое сокращение имеет свои разумные пределы, за которыми повышение оперативности ответа лаборатории нецелесообразно. Поэтому время оборота заказов является предметом ряда исследований Проведен анализ распределения времени оборота заказов как случайного процесса, исследовано влияние времени оборота заказов на соотношение стоимость/информативность лабораторных исследований.

Эффект внедрения СВЗПР во многом зависит от технологии ввода заказов и сопутствующего информационного обеспечения процесса принятия медицинских решений. Одним из перспективных направлений является разработка и включение в состав СВЗПР экспертных систем, консультирующих лечащего врача при выборе тактики диагностики и при интерпретации результатов лабораторных исследований.

Система заказа диетпитания

Автономные программы анализа и расчета диеты получили за последнее время широкое распространение. Библиография к обзору по применению ЭВМ в этой отрасли медицины содержит 111 названий.

Отмечено, что анализ и расчет диеты нередко совмещаются с автоматизацией заказа питания в стационаре. Примером АБИС, в которой реализована подобная система заказа диетпитания (СЗД), может служить АБИС больницы Котайоте (Япония). Медицинские сестры клинических отделений вводят в АБИС заказы на питание (с учетом особенности диеты пациентов) через дисплеи, установленные на их рабочих местах. Для облегчения ввода заказов дисплеи снабжены так называемыми световыми перьями, а программное обеспечение организует ведение диалога в виде меню. На основании введенных данных планируется работа пищеблока, заказ продуктов и оформляются соответствующие документы. Как и при использовании СВР и СВЗПР, одним из прямых эффектов СЗД является сокращение времени оборота заказа.

Вопросы для самоконтроля

1. Назначение автоматизированных систем управления.

2. Причины, способствующие внедрению информационных технологий в лечебно-профилактических учреждениях.

3. Причины, обусловливающие необходимость внедрения информационных технологий в ЛПУ.

4. Что такое системы, информационные системы, медицинские автоматизированные информационные системы.

5. Назначение и функции автоматизированных информационных систем в медицине.

6. Примеры специализированных компьютерных систем и их основные функции и характеристика.

7. Примеры медицинских автоматизированных систем и автоматизации деятельности учреждений.

8. Медицинские информационные системы «Поликлиника», «Стационар», «ЛПУ».

9. Уровни адаптации врачей к ЭВМ в поликлинических учреждениях.

10. Структурно-организационные и общие задачи внедрения персональных компьютеров.

11. Основные задачи автоматизации систем амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений.

12. Юридическое основание создания АСУ.

13. В чем выражается сопротивление медицинских работников методам внедрения ЭВМ?

14. Система управления Qmed Больница: что позволяет, что включает в себя?

15. Возможности системы АИС «Стационар», требования к техническому обеспечению, потенциальные места установки компьютеров.

16. Повышение экономической эффективности работы стационара с помощью информационной системы.

17. Основные характеристики системы МедПомощь: интегрированная база данных, модульная база знаний, компьютерный обмен данными, основные функции, контроль за антибактериальной терапией, прогнозирование риска внутрибольничной инфекции, отчет о применении лекарств, лекарственный мониторинг.

18. Интегрирующие компоненты АБИС:

a) характеристика системы ввода рецептов, варианты технологий,

б) система заказов и передачи результатов исследования.