Рецензия

На методические рекомендации С.А. Совцова, О.Ю. Кушниренко, В.Ю. Подшивалова, А.В. Потемкина «МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ»

Методические рекомендации для врачей-хирургов и эндоскопистов составлены на материале хирургического и эндоскопического отделений ГКБ №3 г. Челябинска. В них анализирован опыт пятилетнего лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Применялись следующие методики оперативного лечения: ушивание перфоративных гастродуоденальных язв путем лапаротомии, посредством лапароскопии и с использованием минилапаромного доступа. Проведен сравнительный анализ различных методов оперативного вмешательства. Доказано, что ушивание прободных язв с использованием малоинвазивных методов лечения предпочтителен, так как дает наименьшее количество осложнений после операции и с отсутствием летальности. Предлагается при выполнении операции ушивания перфоративной язвы использование скобочного аппарата и устройства для аппликации «заплат» из фибрин-коллагеновых субстанций. Методическое пособие рекомендовано для внедрения малоинвазивных способов лечения перфоративных гастродуоденальных язв в широкую клиническую практику.

Главный хирург г. Челябинска

профессор Яйцев С.В.

Введение

Среди всех осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки перфорация язвы остается одним из наиболее тяжелых и опасных, которое требует немедленного оперативного лечения. Частота осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки прободением составляет 10-15% [1,3], причем примерно у 40-50 % больных оно наступает при бессимптомном течении заболевания [2,4]. До настоящего времени это осложнение является одной из до конца нерешенных проблем хирургической гастроэнтерологии. Актуальность проблемы связана еще и с тем, что в основном эта патология встречается у пациентов наиболее трудоспособного возраста.

В последние годы количество осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде перфорации неуклонно растет [7,10]. По данным различных авторов количество больных с прободными гастродуоденальными язвами увеличилось в 1,5-2 раза [4,15]. В частности, в Челябинской области в 1995 году по поводу с перфорациями язв желудка и двенадцатиперстной кишки выполнено 676 операций, а в 2001 уже 893 [8].

Прободение язвы является абсолютным показанием к оперативному лечению. При данном заболевании применяют как традиционное ушивание перфорации, так и более радикальные вмешательства: ваготомия с различными видами пилоропластики или резекция желудка.

Ушивание перфоративной язвы посредством лапаротомии сопровождается значительной травмой мягких тканей передней брюшной стенки. При этом сравнительно простое хирургическое вмешательство, может сопровождаться различными осложнениями в виде: нагноения операционной раны, образования вентральных грыж, лигатурных свищей, развитие выраженного спаечного процесса брюшной полости. После лапаротомии продолжителен период восстановления трудоспособности.

Радикальные хирургические вмешательства показаны далеко не всем больным с перфоративными язвами. Это касается, прежде всего, больных с острыми и симптоматическими язвами, которые после ушивания и консервативного лечения, как правило, не рецидивируют [5,6].

В настоящее время существуют высокоэффективные противоязвенные препараты – это современные гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы, репаранты и антациды, которые широко используются при лечении. Данные препараты обладают доказанной способностью ускорять процессы заживления гастродуоденальных язв и предотвращать рецидивы заболевания, а также улучшают отдаленные результаты лечения перфоративных язв после их ушивания [11,12]. Поэтому ушивание перфоративной язвы с последующей адекватной противоязвенной терапией в большинстве случаев можно считать методом выбора лечения. Эти обстоятельства приводят к постоянному увеличению удельного веса ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в структуре оперативных вмешательств [9].

Небольшой объем операции ушивания перфоративной язвы позволяет успешно ее выполнить с помощью современных малоинвазивных методик [13,14]. Один из способов это лапароскопическое ушивание прободного отверстия с последующей санацией брюшной полости [8,16]. Однако при использовании данного метода нередко возникают проблемы, связанные с техникой операции и адекватной санацией брюшной полости. Тактические и технические ошибки, допущенные во время хирургического вмешательства, неизбежно приводят к осложнениям как интраоперационным, так и в ближайшем /отдаленном/ послеоперационном периоде [10,18].

Другим вариантом оперативного пособия при прободных гастродуоденальных язвах является сочетание видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и минидоступа для ушивания перфоративного отверстия с помощью комплекта инструментов, разработанного М.И. Прудковым [19,20].

Примерно в 25 % наблюдений при отчетливой клинике перфорации полого органа отсутствуют объективные данные: наличие свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании и свободной жидкости при ультразвуковом исследовании [5,12,21]. В таких случаях видиолапароскопия может быть использована в качестве малоинвазивного диагностического мероприятия с возможностью дальнейшего ушивания перфорации при подтверждении диагноза.