1.Период шока.

• боль внезапная, мучительная, кинжальная - локализуется в эпигастральной области, реже в правом подреберье. Усиливается при кашле, глубоком вдохе;

• кожные покровы бледные, легкий цианоз губ, холодный пот;

• дыхание поверхностное;

• положение больного вынужденное, неподвижное;

• живот не участвует в акте дыхания, втянут (ладьевидный), резко напряжен (доскообразный), болезненный при перкуссии и пальпации;

• симптом Щеткина - Блюмберга положительный;

• при перкуссии - печеночная тупость исчезает;

• при аускультации определяются вялые перистальтические шумы.

2. Период мнимого благополучия:

• самочувствие пациента улучшается, появляется эйфория;

• боль становится терпимой или исчезает;

• дыхание свободное;

• бледность кожных покровов и холодный пот исчезают;

• живот менее напряжен, несколько вздут;

• тахикардия, субфебрильная температура тела.

В этом периоде болезненность при пальпации определяется не только в верхнем отделе живота, но и в правой подвздошной области, причем болезненность в правом подвздошной области может быть сильнее, чем в надчревной.

3 Период распространённого перитонита (клинические признаки см гл.17)

Первая помощь:

• вызвать «скорую помощь»;

• не кормить, не поить, не обезболивать;

• положить пузырь со льдом на эпигастральную область;

• дождаться приезда «скорой помощи».

Доврачебная помощь:

• госпитализировать экстренно в хирургический стационар;

• транспортировать в горизонтальном положении на носилках;

• положить пузырь со льдом на эпигастральную область;

• ввести зонд в желудок для эвакуации желудочного содержимого,

не промывать! ;

• проводить инфузию плазмозаменителей гемодинамического действия;

• проводить ингаляцию увлажнённого кислорода;

• не кормить, не поить, не обезболивать!

Методы исследования:

• обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости (выявляет симптом "серпа" под диафрагмой – наличие воздуха в брюшной полости);

• УЗИ (выявляет наличие жидкости в брюшной полости);

• экстренная лапароскопия (выявляет наличие выпота в брюшной полости с примесью пищи или налеты фибрина на брюшине).

Принцип лечения - экстренная операция:

• лапаротомия с ушиванием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;

• лапаротомия с последующей резекцией желудка.

Операцию в период шока заканчивают санацией брюшной полости и глухим швом на рану брюшной стенки, а во втором и третьем периодах - после санации выполняют дренирование брюшной полости.

Особенности течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших резекцию желудка

Резекция желудка - хирургическая операция удаления части желудка.

Проксимальная резекция желудка – удаление кардиального отдела желудка, дна и части тела желудка с последующим наложением эзофагогастроанастомоза (соустья между пищеводом и культей желудка).

Дистальная резекция желудка - удаление пилорического отдела и части тела желудка с последующим наложением гастроэнтероанастомоза (соустья между культей желудка и тонкой кишкой).

Резекция желудка тяжелая и травматичная операция. Выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Во время операции хирург манипулирует в области чревного сплетения (шокогенная зона), пересекает ветви блуждающего нерва и крупные кровеносные сосуды. Это вызывает ряд характерных изменений в организме пациента, требующих определенных лечебных мероприятий и особого ухода в условиях палаты интенсивной терапии.

Боль в области операции может привести к развитию:

• послеоперационного шока;

• гипостатической пневмонии и ОДН из-за ограничения экскурсии диафрагмы и нарушения вентиляции легких, поэтому борьба с болью – важнейший элемент послеоперационного лечения.

Парез желудка или всего ЖКТ вызывает:

• нарушение водно-электролитного, белкового баланса и КОС из-за рвоты и прекращения всасывания в ЖКТ;

• перерастяжение стенки культи желудка, что приводит к нарушеню кровоснабжения в ней, несостоятельности анастомоза (расхождение швов анастомоза) и развитию перитонита;

Вышеописанные изменения в свою очередь нарушают перистальтику ЖКТ и усугубляют явления пареза.

Лечебные мероприятия:

• строгий постельный режим в первые сутки;

• регулярное введение наркотических анальгетиков (в первые сутки - каждые 4 ч) ;

• пузырь со льдом на область операции;

• применение бандажа для удержания брюшной стенки во время кашля, поворотов в постели.

• Активная аспирация желудочного содержимого при помощи назогастрального зонда.

• Инфузия плазмозаменителей с целью коррекции водно-электролитного, белкового баланса и КОС.

• Введение газоотводной трубки и ректальных свечей с глицерином.

• Стимуляция перистальтики кишечника триадой с прозерином.

Послеоперационные осложнения

1.Кровотечение в брюшную полость или просвет культи желудка, связанное с техническими погрешностями при пересечении желудочных сосудов во время операции.

• Тахикардия, снижение артериального давления.

• Рвота цвета кофейной гущи при кровотечении в просвет культи желудка. Это грозное осложнение может привести к смерти пациента, поэтому в течение первых 2 сут после операции. Проводят динамическое наблюдение за состоянием пациента с регистрацией параметров гемодинамики каждые 3 ч. При малейших подозрениях на кровотечение медсестра должна поставить в известность врача, а до его прихода ускорить инфузию и положить пузырь со льдом на область операции.

Лечебные мероприятия:

• эзофагогастроскопия с целью выявления источника кровотечения и его остановки (при кровотечении в просвет культи желудка);

• гемостатическая терапия,

• инфузия плазмозаменителей гемодинамического действия

• релапаротомия (повторная операция при внутрибрюшном кровотечении).

2.Стоматит или гнойный паротит. Длительный запрет приема пищи и воды (до 3 сут) и постоянный назогастральный зонд вызывают подсыхание слизистой полости рта, нарушение саливации (выработки слюны) и приводит к развитию стоматита, а в худшем случае – острого паротита (воспалению околоушной слюнной железы).

Профилактика:

• чистка зубов 2 раза в день;

• обработка слизистой оболочки полости рта раствором тетрабората натрия в глицерине или 4% раствором соды;

• применение жевательной резинки или кусочка лимона (не глотать!) для усиления слюноотделения.

3.Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Длительный постельный режим (до 3 дней) приводит к замедлению кровотока в глубоких венах нижних конечностей, сгущению крови и тромбообразованию. Отрыв тромба вызывает ТЭЛА.

Профилактика:

• бинтование ног эластичным бинтом в период постельного режима;

• ЛФК и массаж ног.

4.Гипостатическая пневмония.

Ограничения экскурсии грудной клетки и диафрагмы из-за боли в области

операции, пареза кишечника, угнетающего действия наркотических анальгетиков на дыхательный центр приводят к нарушению вентиляции легких, следовательно, способствуют развитию гипостатической пневмонии.

Профилактика:

• активизация больного (заставлять глубоко дышать, кашлять, надувать резиновые игрушки, поворачиваться в постели после обезболивания и бандажирования);

• ЛФК, вибрационный массаж грудной стенки;

• ингаляции содовые или с витамином С.

Все вышесказанное требует от медсестры грамотного и четкого выполнения манипуляций и назначений врача, оказания своевременной помощи пациентам в пред- и послеоперационном периодах.

§18-5

Сестринский процесс у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.