Вопрос 40.Инфузионно-трансфузионная терапия при чс.

Инфузионная терапия-капельное введение или вливание в\в или п\к лек.ср-в и био жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными).

Трансфузия-переливание цельной крови и ее компонентов в\в.

Показания к инфузии: все виды шока,кровопотери,гиповолемия,потеря жидкости,электролитов и белков из-за неукротимой рвоты,интенсивного поноса,ожогово,заболеваний почек,отравлений.

Показания к переливанию крови и эритроцитарных сред:кровотечение и коррекция гемостаза

Тромбоцитарная масса переливается при тромбоцтопении(лейкемия,аплазия костного мозга),при тромбопатии с гемморагическим синдромом.

4 вида инфузионных р-ров:

1.Кристаллоиды-низкомолекулярны,восполняют дефицит электролитов и воды.К ним относятся 0,85% р-р NaCl,р-ры Рингера и Рингер-Локка,5-40% р-ры глюкозы.Их вводят в\в,реже п\к,струйно при выраженном обезвоживании и капельно в дозе от 10-50 мг\кг и более.Они не вызывают осложнений

2.Коллоиды-р-ры высокомолекулярных в-в.Способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. Исп гемодез,полиглюкин,реополиглюкин,реоглюман,желатиноль,инфукол.Возможны осложнения в виде аллергической или пирогенной(лихорадка) р-ции.Вводят их в\в струйно,реже п\к и капельно. Сут доза не превышает 30-40 мг\кг.Обладают дезинтоксикационным свойством.

Декстраны-коллоилные плазмозаменители.К ним относят р-р человеческого альбумина и свежезамороженную плазму.

3.Антигипоксанты- группа лекарственных средств, улучшающих утилизацию циркулирующего в организме кислорода и повышающих устойчивость к гипоксии (кислородной недостаточности). Применяются в терапии гипоксий.К ним относят гутимин,оксибутират натрия,реамберин,убихинон,цитохром С.

4.Кровезаменители-переносчики O2-геленпол,перфторан(10 мл\кг).

Соотношение коллоидов:кристаллоидов=3:1(в тяжелых случсаях 2:1)

Показания в цифрах:

Кровопотеря от 500 мл до 1л-вливаются только кристаллоиды.

От 1л до 1,5л-кристаллоиды+коллоиды

От 1,5л до 2л кристаллоиды+коллоиды+компоненты крови

Потеря крови более 2х литров все тоже но в больших количествах и в других всоотношениях,а вообще считается не совместимой с жизнью.

Обморок – острая сосудистая недостаточность с кратковременным нарушением кровообращения головного мозга. Развивается при психических травмах, сильной головной боли, резком вставании после длительной гиподинамии, при острых инф.забол., отравлении, кровотечениях. Чаще у лиц с сосудистой неустойчивостью, при наклонности к гиподинамии, вестибулярным нарушениям. +длительное пребывание в вертикальном положении в душной, жаркой атмосфере.

Симптомы: (обычно развиваются постепенно, реже внезапно) – общая слабость, головокруж, тощнота, звон в ушах, потеря сознания (от неск сек. до неск.мин.). Сознание восстанавливается полностью.Бледность кожи, холдлный пот. Пульс слабый или нитевидный, в большинстве случаев брадикардия, АД снижено.

ПП :уложить больного в горизонт.положение, слегка приподнять ноги, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, смочить лицо холодной водой. Нашатырь.

Доврачебн.помощь: если пп не помогло, 1мл 20% р-ра кофеина п\к, 2мл кордиамина в.\м.

Врачебная помощь: то же, + если брадикардия 0.5-1мл 0,1% атропина. Необходимо обследование.

Эпилептич.припадок – возникает у больных эпилепсией, при травмах и органический заболеваниях головного мозга (опухолях, острых нарушениях мозгового кровообращения, острых и хрон.нейроинфекциях), экзогенных интоксикациях (алко, окись углерода, фосфорорганические яды, ряд медикаментозных средств), острой гипоксии мозга, некоторые соматич.заболевания, протекающие с явлениями гипертермии и интоксикации.

Симптомы: внезапная потеря сознания, развитие фазы тонических судорог с остановкой дыхания и синюшностью лица, мб непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Тонические судороги сменяются клоническими, в этой стадии восстанавливается дыхание, оно становится шумным, хриплым, мб пена с примесью крови из-за прикусывания языка. Зрачки расширены, на свет не реагируют, мб рвота. Приступ длится 2-3 мин, часто переходит в сопор, потом в сон.

(эпилептический статус – когда приступы следуют один за другим так часто, что больной не приходит в сознание между ними. Если не дечить, смерть, (будет отек мозга и легких, истощение миокарда, паралич дыхания)

ПП: расстегнуть воротник и ремень, оберегать от ушибов, вставить в рот угол полотенца или ручку ложки, обернутую несколькими слоями ткани. Если рвота, повернуть голову набок, если надо очистить рот от слизи и рвотных масс.

Доврачебная помощь: обеспечить проходимость верхн.дых.путей, снять зубн.протезы. При развитии серии припадков или эпилептич.статуса – 1мл 3% р-ра феназепама в\м, если в течение 10-15 мин нет эффекта, ввести еще. Пузыри со льдом на голову.

Врачебн.неотложн.помощь: см.выше, если нет эффекта- 50мл 4% р-ра хлоралгидрата (микроклизмой) или 2-3мл 2,5% аминазина в\м с 1-3мл 1% р-ра димедрола и 5-10 мл 25% р-ра сернокислой магнезии под контролем АД. При сердечно-сосудистой недост. – кофеин 1-2мл 20%, п\к. При резком угнетении дыхания – ИВЛ. Эвакуация в госпиталь (врач+2 санитара)

Госпиталь: то же,, + в\в капельно седуксен 3-5мл 0,5% в 150 мл 10-20% р-ра глюкозы. 10-20мл 10% р-ра оксибутирата натрия. Если нет эффекта даже от повторных инъекций – 2,5% тиопентала натрия или гексенала до 20-30мл. Если не помогает – длительный ингаляционный наркоз.

(симптоматич.терапия, лечение основного заболевания, + люмбальная пункция с выведением 20-30мл ликвора – при исключении застойных дисков зрит.нервов и явлений дислокации.)

Тепловой (солнечный) удар –при длительном воздействии на организм высокой температуры, особенно при высок.влажности. + способствуют: нарушение теплоотдачи, питьевого режима, острые и хронич.инфекции (особенно кишечные). Причина солнечного удара- длительное, интенсивное воздействие на голову солнечных лучей.

Симптомы: головная боль, головокруж, жажда, шум в ушах, тошнота, рвота. В тяжелых случаях – психомоторное возбуждение, кома, судороги, расширение зрачков, сухость и гиперемия кожи, тахипноэ, тахикардия, падение АД, температура до 40-42`C.

ПП: удалить из зоны перегревания, снять стесняющую одежду, холод на голову, шею, пах.

Доврачебн.помощь: ингаляция увлажненного кислорода, в\м 2мл 50% р-ра анальгина.

Врачебн.неотложн.помощь: обертывание простынями, смоченными холодной водой, пузырь со льдом на голову, обеспечить доступ свежего воздуха, обдувание вентилятором. При падении АД – в\в р-ра мезатона 0,5-1мл 1% в 10-20мл 5% р-ра глюкозы. Если развилась сердечная недостаточность – в\в медленно 1мл 0,06% р-ра коргликона или 0,5-1мл 0,05% строфантина в 10мл 0,9%. NaCl. При психомоторном возбуждении – феназепам в\м 1-2мл 3%.При задержке эвакуации – в\в охлаждающие р-ры (400мл NaCl или 5% глюкозы или реополиглюкина). Эвакуировать в госпиталь.

В госпитале: см.выше, (реополиглюкин и т.п. +р-ры гидрокарбоната натрия) под контролем АД, ЦВД,почасовым диурезом, кислотно-основным состоянием. Профилактика и купирование ДВС-синдрома- 0,5-1,5мл свежезаморож.плазмы, 15-20тыс..ед.гепарина, 5мл 2% р-ра трентала в 200-400мл 09% NaCl. При выраженной энцефалопатии – пирацетам, цитохром С, глюкоза с инсулином. При отеке мозга – люмбальная пункция, стероиды, лазикс (до 400мг на 1кг тела), маннитол (1г на 1кг массы тела), эуфиллин.

Укусы опасных насекомых и т.д.

Укусы пчел и ос - резкая жгучая боль. Мб анафилаксич.реакция., опасно для жизни - укус в область шеи или глотки (отек голос.связок). Общее воздействие при повышенной чувствительности, т.е. аллергические проявления с уртикарной сыпью, астматическими приступами, острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Смерть может наступить в течение первых 20–60 мин. + Мб головная боль, тошнота, рвота, тахикардия и аритмичное дыхание. Повышается температура тела, снижается артериальное давление, иногда наступают судороги, параличи, потеря сознания.

ПП: удалить жала, промыть места укуса, приложить холод. мб обезболивание с использованием анальгетиков, анафилактич.шок – адреналин, ГК. Госпитализация пострадавшего при множественных укусах и при аллергии.

Укусы змей: (в РФ – гадюка обыкновенная)

Симптомы: Одна или две точечные раны,

нарастающий отек вокруг укуса, резкая боль в месте укуса, лихорадка, сильная тошнота, рвота, мышечная слабость, сонливость, холодный пот, ослабление зрения, тяжелое дыхание, кровоподтеки во рту, на ушах и коже. ПП: отсосать и сплюнуть! (если нет ранок во рту, либо использовать банки, создавая с них вакуум при помощи зажигалки). Если укус конечности – иммобилизовать, но не накладывать жгут, приложить холод, обильное питье, НПВС и ненаркотические анальгетики (снять боль).

При неизвестном виде яда используют поливалентную змеиную сыворотку и проводят посиндромную симптоматическую терапию. Если яд известен - специфическая сыворотка (антикобра, антиэфа, антигюрза).

Укусы медуз –точнее ожоги ядом стрекательных клеток. Представляют опасность, в основном, для детей, при больших поверхностях поражения.

ПП: промывание пораженной поверхности водой, антигистаминные препаратов, НСПВ.

Морские ежи. (японский еж, круглый еж)

Симптомы: резкая боль, длящаяся несколько часов. На месте пораженного участка возникает воспаление и онеменее. Точка укола может стать черной, мб расстройство речи, дыхательная недостаточность, в тяжелых случаях -паралич и даже смерть. ПП: пострадавшему заключается в удалении педицеллярий из ранки любым доступным способом, промывании пораженного участка раствором антисептика.

Пауки Каракурт (черная вдова).

Самый ядовитый из всех пауков России, опаснее женская особь. Укус не ощущается, но через 10-15 минут возникает острая боль, распространяющаяся от места укуса по всему телу. Резкая боль в пояснице, животе, груди, поверхностное дыхание, рвота, головокружение, судороги, чувство страха, позже синюшность верхней части тела, красная сыпь; такое состояние длится 3-5 дней. Смертность– 4% ПП: прижигание места укуса, отсасывание яда из ранки, введение специфической сыворотки. Проводится симптоматическая терапия.

Отравление угарным газом - Токсическое действие угарного газа обусловлено его высоким сродством к железу гемоглобина Образует карбоксигемоглобин и вызывает гипоксию гемического (транспортного) характера. Высокое сродство окиси углерода к железу обусловливает вступление его в реакцию с цитохром С-оксидазой, вызывает нарушение тканевого дыхания, ОВР и формирование тканевой гипоксии.

Клинически выделяют 3 степени отравления:

1. Легкая степень: головная боль, стук в висках,головокружение, боли в груди, сухой кашель, слезотечение, тошнота, рвота, мб зрительные и слуховые галлюцинации, покраснение кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардия, повышение АД.

Содержание карбоксигемоглобина в крови составляет 15—30%.

2. Средняя степень:. Отмечается тошнота, затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха, одышка. Нарушение психической активности проявляется возбуждением или оглушением, вплоть до комы. Появляются патологические рефлексы, миоз, анизокория. гиперемия кожи лица. Обязательно! - потеря сознания (1- 20 мин.) Содержание карбоксигемоглобина в крови — 30—40%.

3. Тяжелая степень: Коматозное состояние различной глубины и потеря сознания, коматозное состояние судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, нарушение дыхания, становится непрерывным, иногда типа Чейна-Стокса,

расширение зрачков с ослабленной реакцией на свет,

резкий цианоз слизистых оболочек и кожи лица. Смерть обычно наступает на месте происшествия в результате остановки дыхания и падения сердечной деятельности. Содержание карбоксигемоглобина в крови — 50—60%.

ПП: Убрать пострадавшего из помещения с высоким содержанием угарного газа (заменить дыхательный аппарат).

При слабом поверхностном дыхании или его остановке начать искусственное дыхание.

+ растирание тела, прикладывание грелки к ногам, кратковременное вдыхание нашатырного спирта. Больных с тяж.степенью – госпитализировать.

Врачебная помощь: обеспечить дыхание чистым кислородом под повышенным парциальным давлением 1,5-2 атм[4] или, желательно, карбогеном.

Для купирования судорог и психомоторного возбуждения можно применять нейролептики, например аминазин (1-3 мл 2,5 % раствора внутримышечно, предварительно разведя в 5 мл 0,5 % стерильного раствора новокаина) или хлоралгидрат в клизме. НЕЛЬЗЯ- бемегрид, коразол, аналептическая смесь, камфора, кофеин.

При нарушении дыхания — по 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в вену повторно.

+ в 1-й час после отравления показано внутривенное введение 5 % раствора аскорбиновой кислоты (20-30 мл) с глюкозой. Внутривенное вливание 5 % раствора глюкозы (500 мл) с 2 % раствором новокаина (50 мл), 40 % раствор глюкозы в вену капельно (200 мл) с 10 ед. инсулина под кожу.

Инородное тело в дых.путях –

Симптомы будут характерными признаками ОДН: приступ удушья с сильным кашлем, осиплостью голоса, афонией, болями в горле или груди. Психомоторное возбуждение. Одышка носит инспираторный характер.

ПП: При наличии сознания у пострадавшего нужно попытаться удалить инородное тело из верхних дыхательных путей при помощи удара по спине (между лопатками), или компрессии живота, производимых на высоте вдоха (прием Геймлиха – поддиафрагмальные толчки). При нарушенном сознании или его отсутствии производятся удары по спине (областью живота уложить пациента себе на колено). Если не удается восстановить проходимость дыхательных путей, производится конико- или трахеотомия.

Асептика и Антисептика - Профилактика осложнений ран.

Асептика — совокупность мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану. Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным. Антисептика- система мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов или их уничтожение в ране. Бывает механич., физич., химич. и биологическая. Механич. антисептика – туалет раны (удаление гнойного экссудата, удаление сгустков, очищение раневой поверхности и кожи) — выполняется при перевязке;

ПХО (рассечение, ревизия, иссечение краёв, стенок, дна раны, удаление крови, инородных тел и очагов некроза, восстановление повреждённых тканей — наложение шва, гемостаз) —превращает инфициованную рану в рану стерильную;

ВХО (иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, вскрытие карманов и затёков, дренирование раны) — производится при наличии активного инфекционного процесса. При наличии гнойного очага, отсутствии адекватного оттока из раны, образовании обширных зон некроза и гнойных затёков;

Другое(вскрытие гнойников, пункция гнойников)

Физическая антисептика - гигроскопические перевязочные материалы (вата, марля, тампоны, салфетки — отсасывают раневой секрет с массой микробов и их токсинов);

гипертонические растворы. (!!!гипертонические растворы оказывают химиче. и биологич.действие тоже),

факторы внешней среды (промывание и высушивание). При высушивании образуется струп, способствующий заживлению;

сорбенты (углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон);

дренирование (пассивное дренирование — закон сообщающихся сосудов, проточно-промывное — минимум 2 дренажа, по одному жидкость вводится, по-другому выводится в равном объёме, активное дренирование — дренаж с насосом);

технические средства

лазер ,результат — стерильная коагуляционная плёнка.

ультразвук — кавитационные пузырьки и H+ и OH-,

УФ — для обработки помещений и ран,

гипербарическая оксигенация, рентгенотерапия

Химиеские. – бывают дезинфицирующие средства (используются в асептике для обработки инструментов, мытья стен, полов и т. д.), собственно антисептические средства (наружно, для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран и слизистых), -- производные нитрофурана, кислоты и щёлочи, красители, детергенты, окислители, производные хиноксиксалина, соли металлов (сулема, ляпис). Антибакт.химиотерапевтич.ср-ва. Способы применения :Местно: а) повязки с антисептическими препаратами при лечении ран и ожогов; препараты могут применяться в виде растворов (ими промывают рану во время перевязки), мазей и порошков; б) введение растворов антибактериальных препаратов в рану, закрытые полости с последующей аспирацией через дренажи. Общее применение: а) приём антибактериальных средств внутрь (в виде таблеток) с целью воздействия на микрофлору больного при его подготовке к операции на кишечнике, а также последующему общему действию на организм после всасывания препарата в кровь; б) внутривенное введение некоторых препаратов (фуразидин, гипохлорит натрия).

Биологич.. – антибиотики и сульфаниламиды, оказывающие б\ц или б\с действие; ферментные препараты; антитоксины — специфические антитела (для пассивной иммунизации), анатоксины (для активной иммунизац.), иммуностимулирующие средства. Антитоксины являются одним из факторов иммунитета при столбняке, дифтерии, ботулизме, газовой гангрене и других заболеваниях.

Обезболивание

Наркотич.анальгетики: Полные антагонисты (природные – морфин, кодеин, омнопон; синентика – промедол, фентанил)

Частичные антагонисты (бупренорфин), Агонисты-антагонисты (налбуфин, буторфанол) Показания: травмы, ранения, ожоги, колики (почечная, печеночная, кишечная), инфаркт миокарда, роды (промедол). Отек легких (морфин).

Неопиодные анальгетики – произв.пиразолона – анальгин, произв.парааминофенола – парацетамол, другое – кеторолак.

Показания: головная боль, артриты. т.п.

(Нейролептаналгезия --- обезболивание комбинацией фентанила

(сильный, действует 30--40 минут) и дроперидола (мягкий нейролептик). Дроперидол оказывает мягкое седативное, противорвотное, противошоковое действие, устраняет любую эмоциональную реакцию, снижает тонус скелетной мускулатуры. Дозы --- 1:50. Комбинированный препарат --- таламонал. Нейролептаналгезию используют при нетравматических операциях, нейрохирургии, инфаркте миокарда и др.

Атальгезия или транквилоанальгезия - фентанил + сильный

транквилизатор типа сибазона, феназепама. Основной недостаток - сильное угнетение дыхания фентанилом, сохранение сознания)

Бытовые отравления - Отравление - патологическое состояние, обусловленное воздействием ядов на организм. Причинами отравлений могут быть недоброкачественные пищевые продукты и ядовитые растения, различные химические вещества, применяемые в быту и на производстве, лекарственные препараты и т.д. При всех острых отравлениях неотложная помощь должна преследовать следующие цели: 1) максимально быстрое выведение яда из организма; 2) обезвреживание остающегося в организме яда с помощью противоядий (антидотов); 3) борьба с нарушениями дыхания и кровообращения. Прием PER OS: немедленное промывание желудка, которое проводят там, где произошло отравление (дома, на производстве); целесообразно очистить кишечник, для чего дают слабительное, ставят клизму.

Попадание НА КОЖУ И СЛИЗИСТЫЕ: немедленно удалить яд механическим путем. Для дезинтоксикации подкожно и внутривенно вводят растворы глюкозы, хлорида натрия, гемодеза, полиглюкина и др. При необходимости - форсированный диурез: одновременно вводят 3-5 л жидкости и быстродействующие мочегонные средства(лазикс). Для обезвреживания яда используют специфические антидоты (унитиол, метиленовый синий и др.) в зависимости от характера отравления. Для восстановления функции дыхания и кровообращения применяют кислород, сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики, искусственное дыхание.

Алкоголем - различные степени расстройства сознания вплоть до развития комы. Изо рта и от рвотных масс - характерный запах алкоголя.

Зрачки вначале узкие, реакция их на свет и роговичный рефлекс сохранены, при более глубокой интоксикации зрачки широкие, реакции на свет и роговичный рефлекс нет. Дыхание глубокое, частый пульс, при тяжелой интоксикации падает АД..

ПП: промывание желудка при помощи толстого зонда, введение кофеина (1-2 мл 20 % раствора) п\к, а также 400-600 мл 4 % свежеприготовленного раствора гидрокарбоната натрия в\в для нейтрализации продуктов распада алкоголя. (Языкодержатель на язык) При падении АД и обезвоживании следует ввести в вену 1- 2 л изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.

Отравление окисью углерода (см.выше в отдельном вопросе)

Антидотом является метиленовый синий, который вводится внутривенно в виде препарата хромосмона (раствора метиленового синего в глюкозе в ампулах) 50-100 мл.

Уксусная эссенция - Симптомы отравления обусловлены ожогом слизистой рта, глотки, гортани, пищевода, желудка и общей интоксикацией. Ожог сопровождается нарушением глотания и резкой болью во рту и по ходу пищевода. Всасывание кислоты ведет к гемолизу, поражению печени и выраженному ацидозу. Моча в первые же минуты отравления вследствие примеси продуктов распада эритроцитов приобретает вишневый цвет. Может развиться анурия. ПП: промывание желудка, которое следует проводить в первые 1-2 часа после приема эссенции. Используют толстый зонд, обильно смазанный вазелиновым или растительным маслом, холодную воду (12-15 л и более). Для борьбы с ацидозом вводят внутривенно капельно 500-600 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия, для усиления диуреза повторно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина и другие мочегонные средства, при болях - промедол. Питание проводится парентерально.

отравления фосфорорганическими соединениями (хлорофос, тиофос, карбофос). Симптомы отравления проявляются в течение первого часа после контакта с ядом: слюнотечение, рвота, понос, сужение зрачков; затем развивается удушье в результате спазма бронхов и резкого усиления секреции бронхиальных желез. В поздних стадиях отравления возникает паралич мускулатуры, в том числе дыхательной, что ведет к смерти от асфиксии. ПП: введение атропина, промывание желудка (с активированным углем или карболеном), при необходимости искусственное дыхание. В тех случаях, когда диагноз не вызывает сомнений, необходимо сразу ввести 3-5 мл 0,1 % раствора атропина.

Йод. Давать пострадавшему крахмальный (или мучной) клейстер, разбавленный водой, яичный белок с водой (в большом количестве), молоко.

Нашатырный спирт. Вызывать рвоту не рекомендуется. Давать пострадавшему любую разведенную кислоту (лимон, уксус, раздавленные ягоды крыжовника, клюквы). Через каждые 15 минут давать растительное масло, молоко. Не давать солей и соды!

Медь. Отравление медью часто случается при варке варенья или различных блюд в медной посуде. Противоядием при отравлении медью являются сахарный сироп со жженой магнезией и снятое молоко с яичным белком. Хороший эффект оказывает активированный уголь (по 3-4 таблетки через каждые 20-30 минут). Не давать маслянистых и кислых продуктов!

Керосин. Любым путем вызвать рвоту (давать рвотные средства, в большом количестве подсоленную воду). После того как пострадавшего вырвет, дать ему отвар льняного семени, молоко, воду с взбитым белком, активированный уголь по 2-3 таблетки 2-3 раза.

*Пищевые отравления, ПП: промывание желудка при помощи толстого зонда до полного очищения от остатков пищи, т. е. до чистой воды. В тех случаях, когда невозможно ввести зонд, больному дают пить стаканами воду с последующим механическим раздражением пальцами зева до появления рвоты. После рвоты следует дать солевое слабительное (20-30 г сульфата магния или натрия в 400-500 мл воды), уложить в постель, поместить на живот грелки. При болях дать 5-7 капель 0,1 % раствора сульфата атропина или 0,015 г белладонны, иногда атропин (0,5-1 мл 0,1 % раствора) можно ввести п\к..

.