171.Ущемленные грыжи. Типичная клиника. Клинические виды ущемленных грыж. Диагностика, диф.Диагностика.

Клиника: Зависит от формы ущемления, ущемленного органа, времени от ущемления. Интенсивность боли различная, резкая боль→обморок, шок. Клинику подробней опишу, характеризуя каждое ущемление.

По механизму возникновения:

1)Эластическое ущемление <= резкого ↑внутрибрюшного Р (кашель, физ.нагрузка)=>перерастяжение грыжевых ворот→в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно органов. Сдавление вышедших в грыжевой мешок органов снаружи.

Клиника: При ущемлении кишки в первый период (болевой): пульс слабый, частый, ↓ АД, поверхностное и частое дыхание. Во второй период (мнимого благополучия): уменьшение боли=>омертвления кишечной петли. В третий период (разлитого перитонита): ↑t _тела, учащается пульс, вздутие живота увеличивается, фекалоидная рвота, увеличивается отечность в обл. грыжи, гиперемия кожи→флегмона.

Диагностика: основывается на боли и невправимости ранее вправимой грыжи, при ущемлении кишечной петли-симптомы кишечной странгуляционной непроходимости +пальцевое исследование пахового канала.

Атипичные формы эластичекого ущемления:

а)Пристеночное (Рихтера)-ущемление во внутреннем отверстии пахового канала. Приводит к некрозу участка кишки и ее перфорации.

Клиника: Если ущемление кишки без брыжейки, нет шока, симптомов кишечной непроходимости, иногда понос. Боль нерезкая в месте ущемления. По мере прогрессирование ухудшение общего состояния<= развития перитонита, флегмоны окружающих тканей.

Диагностика: По клинике, при операции

б)Ретроградное при ущемлении нескольких кишечных петель, а помежуточные петли (связывающие их) находятся в брюшной полости. При этом поражение (некроз) начинается со связующих петель, находящихся выше ущемленного кольца, а петли, которые в мешке- могут быть еще жизнеспособными.

Диагностика: до операции невозможна.во время операции надо внимательно осмотреть ущемленные петли, особенно связующую.

в)Внезапное ущемление ренее не выявлявшихся грыж. В местах образования грыж после рождения могут оставаться выпячивания брюшины (предшествующие грыжевые мешки). Причины, как и других грыж.

Клиника: резкая боль в типичных местах выхода других грыж.

Диагностика: при пальпации небольшое выпячивание (плотное, болезненное)= размерам предсуществовавшего грыжевого мешка.

2)Каловое ущемление. Нарушения перестальтики→ какашки остаются в ущемленной кишке, которая находится в грыжевом мешке→сдавление отводящей петли этой кишки. (см. картинку)

Клиника: запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Живот вздут.

Диагностика: выпячивание увеличивается медленно, по мере заполнения каловыми массами. Почти над всей поверхностью передней брюшной стенки отмечается тимпанит.

3)Смешанное (комбинированное) ущемление. Каловое+ эластическое. При усилении давления грыжевых ворот на содержимое грыжи.

Диф.Диагностика: с.360-таблица.

172.Хирургическая тактика при ущемленной грыже.

Операция. Противопоказание: агональное состояние больного. Самостоятельно вправлять нельзя. Только если у больного свежий инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения, а с момента ущемления <1-1,5 часов выполняют:

1.Введение п/к 1 мл 0,1% р-ра атропина

2.Опорожнение мочевого пузыря

3.Теплая очистительная клизма

4.Обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0,25% р-ром новокаина

5.Приподнимание таза.

Если в течение часа грыжа не вправилась, операция.

Если больные вправляли сами, варианты мнимого вправления:

1.отделение всего мешка от окружающих тканей и вправление его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

2.Оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее туда же (пункт 1)

3.Полностью оторвать шейку от париетальной брюшины и вместе с ущемленным органом вправить.

4.В многокамерном мешке переместить органы из одной камеры в другую, лежащую глубже.

Важно своевременно обнаружить мнимое вправление грыжи!!! При этом нет типичной клиники, но сохраняется резкая болезненность при пальпации в обл.грыжевых ворот, п/к кровоизлияния, боли в животе+ анамнез.

При вправлении грыжи во время предоперационной подготовки необходимо тщательно осмотреть ущемленный орган после рассечения мешка. Если органа там нет, удалять грыжу нафиг!!!:) Осматривают органы возле мешка, некротизированные резицируют.