87. Особенности клинического протекания язвенного кровотечения, которое приостановилось.

Желудочные кровотечения слабой интенсивности могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается; единственный его признак – мелена (черный дегтеобразный стул). Мелена чёрный полужидкий стул с характерным неприятным запахом, образующийся из крови под влиянием содержимого желудка и кишечника. Появление мелены является важным симптомом желудочного кровотечения.

88 Техника ушивания перфоративной язвы

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Излившееся желудочное содержимое удаляют марлевыми салфетками или аспиратором. Затем приступают к осмотру желудка и двенадцатиперстной кишки. Обнаружив место прободения, область расположения язвы ограничивают марлевыми салфетками. Перфорационное отверстие зашивают рядом серозно-мышечных швов. Во избежание сужения просвета пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки следует ушивать прободное отверстие так, чтобы линия швов располагалась поперечно по отношению к оси органа. При завязывании швов края язвы инвагинируют. Если имеется возможность, то накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. К ушитой язве подвязывают или подшивают сальник на ножке. В случаях сужения пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо наложить гастроэнтероанастомоз. При этом лучше накладывать передний анастомоз с дополнительным межкишечным соустьем, так как при наложении заднего гастроэнтероанастомоза, в случае возникновения рецидива язвенной болезни, повторные операции на желудке технически более сложны. Закончив ушивание язвы, брюшную полость тщательно осушивают марлевыми салфетками, удаляют излившееся желудочное содержимое и вводят антибиотики. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо. Ушивание прободного отверстия при каллезных язвах сопровождается иногда большими трудностями. В таких случаях можно с успехом применить пластику прободного отверстия сальником на ножке (В. А. Оппель, М. А. Подгорбунский, Н. П. Поликарпов). Для этого прободное отверстие временно прикрывают салфеткой. Затем берут участок сальника на ножке, равный по толщине диаметру прободного отверстия, и прошивают у свободного конца двумя кетгутовыми нитями. Концы нитей проводят через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри кнаружи, отступя на 1—2 см от края отверстия с одной и другой стороны. При натягивании нитей сальник погружается в просвет желудка и тампонирует прободное отверстие. Концы нитей завязывают, а по краям язвы накладывают дополнительные узловые швы с захватыванием сальника.

89. Выбор способа остановки кровотечения в зависимости от степени его активности

Выбор метода оперативного вмешательства. При кровоточащей язве операция в первую очередь должна обеспечить окончательную остановку кровотечения, а также предотвратить рецидив язвенной болезни в последующем. Вопрос о выборе метода неотложной операции хирург должен решать с учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний, степени кровопотери, а также интраоперационных технических условий и личного опыта в желудочной хирургии. Все это в итоге и определяет степень операционного риска.

Ваготомия (стволовая) и пилородуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы (или ее иссечением) и пилоропластикой показана при дуоденальной язве у пожилых больных, с высокой степенью операционного риска. Такая операция сравнительно малотравматична, не несет осложнений, связанных с недостаточностью швов дуоденальной культи или желудочно-кишечного соустья, как это может быть при резекции желудка. Вероятность рецидива кровотечения из ушитой язвы в раннем послеоперационном периоде невелика. Это осложнение встречается, как правило, при язвах больших размеров, пенетрирующих в поджелудочную железу.

Антрумэктомия с ваготомией при дуоденальной локализации кровоточащей язвы показана больным со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отрицательной стороной операции является большая техническая сложность, однако операция обеспечивает надежную остановку кровотечения и больший радикализм лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство является немаловажным у больных, у которых массивному кровотечению предшествовал длительный анамнез с упорным течением заболевания. Антрумэктомию с ваготомией обычно выполняют в модификации Бильрот-II. При этом хирург должен быть готов к атипичному закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идет о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу.

Дистальная резекция с удалением кровоточащей желудочной язвы показана у больных с малой степенью операционного риска. У больных с высокой степенью операционного риска кровотечение из язвы желудка может быть остановлено технически менее сложным оперативным вмешательством, не связанным с удалением значительной части органа и не требующим наложения анастомозов. Смотря по обстоятельствам, здесь могут быть применены иссечение язвы малой кривизны через гастротомический доступ, перевязка сосудов, питающих орган.