78. Особенности ведения больных с перфоративной язвой в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Сразу после ушивания перфоративной язвы - операции, не влияющей на патогенез язвообразования, больному назначаем курс противоязвенной терапии. Исходя из современных представлений о патогенезе язвенной болезни, это антисекреторные препараты (последнее поколение Н2-блокаторов либо блокаторы протонной помпы), а также одна из схем антихеликобактерной терапии. Профилактика легочных осложнений состоит в ранней активизации больного – вставании, ходьбе, лечебной физкультуре, массаже. Для предупреждения образования поддиафрагмального, подпеченочного и межкишечных абсцессов в случае скопления остатков гнойного экссудата больному придается положение Фовлера с приподнятым на 15-20º головным концом кровати. Если же гнойные осложнения возникают, они должны быть диагностированы как можно раньше. Клинически они проявляются повышением температуры,

В последующем больных, перенесших ушивание перфоративной язвы, передаем под наблюдение терапевта-гастроэнтеролога, который определяет необходимость поддерживающей фармакотерапии язвенной болезни антисекреторными средствами, а также показания к проведению эрадикационной антихеликобактерной терапии. Эти мероприятия позволяют существенно снизить процент рецидивов язвенной болезни у больных этой группы .

После органосохраняющих операций с ваготомией особенностью ведения больных является профилактика моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка, при наличии сочетанного осложнения в виде стеноза (препараты группы прокинетиков, зонд за область связки Трейтца, используя его как для декомпрессии желудка, так и для энтерального питания).

79. Осложнения в позднем послеоперационном периоде при выполнении оперативных мероприятий по поводу перфоративных язв.

Недостатком хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – это вероятность развития осложнений после операции. Они могут возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем.

Поздние осложнения:

демпинг-синдром – заключается в быстром сбрасывании принятой пищи из желудка в кишечник.

синдром приводящей кишки – заключается в том, что пища из желудка попадает в слепо заканчивающийся отдел кишки. После того, как в этом отделе кишки накапливается определенное количество пищевой массы, всё это выбрасывается в желудок.

щелочной рефлюкс-гастрит – наиболее частое осложнение, заключается в том, что происходит заброс щелочного содержимого 12-перстной кишки в желудок, в результате чего возникает раздражение и повреждение слизистой оболочки желудка – гастрит.

80. Этиология и патогенез язвенных кровотечений

Факторами, способствующими возникновению кровотечения, являются: пол (чаще мужской); возраст (после 55 лет); безболевое течение язвенной болезни; умственные и физические перенапряжения; травмы органов брюшной полости; употребление алкоголя, грубой, трудноперевариваемой пищи; курение; прием медикаментов, обладающих ульцерогенным действием.

Патогенез геморрагических осложнений язвенной болезни сложен. Общепризнанным считается, что кровотечение при язвенной болезни возникает вследствие более или менее значительного нарушения целостности стенки артериального сосуда. И действительно, нередко на операции хирург или эндоскопист во время исследования видят в дне язвы зияющий конец артерии – источника кровотечения.

Еще в 1856 году Клод Бернар выдвинул кислотно–пептическую теорию язвенной болезни, согласно которой в генезе язвообразования и аррозии сосуда важнейшую роль играет агрессивное воздействие кислотно–пептических факторов желудочного сока. При условии наличия нарушения трофики сосудистой стенки кислотно–пептические факторы желудочного сока вызывают аррозию сосуда. В одних случаях при язвенной болезни, осложненной кровотечением, происходит разрушение крупных сосудов, в других – кровоточат мелкие артерии, наконец, известны диапедезные паренхиматозные кровотечения. Уже много лет внимание исследователей привлечено к роли «местных факторов» гастродуоденальной зоны в развитии и поддержании желудочно–кишечного кровотечения язвенной этиологии. А.С. Белоусов с соавт. [1] показали в опытах in vitro, что кислое желудочное содержимое ухудшает свертываемость крови за счет нарушения фибринообразования и значительной активации фибринолиза при язвенной болезни. Антикоагулянтная активность желудочного сока у больных язвенной болезнью выше, чем у здоровых. В связи с этим основу консервативной терапии язвенных гастродуоденальных кровотечений должны составлять антисекреторные средства.