76. Лапароскопические технологии в хирургическом лечении перфоративной язвы

Наиболее частыми операциями в лапароскопической хирургии желудка являются ваготомии (пересечение нерва ответсвенного за выработку соляной кислоты) различных модификаций и антирефлюксные операции при эзофагитах (воспаление пищевода вследствие заброса кислого желудочного содержимого). В настоящее время большинство гастроэнтерологов сходятся во мнении, что лечение рефлюкс-эзофагита должно быть хирургическим, так как приводящий к рефлюксу анатомический дефект в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или распрямленного пищеводно-желудочного угла невозможно устранить медикаментозным путем. Лапароскопическая хирургия рефлюкса может быть более привлекательной для больных, чем пожизненная медикаментозная терапия.

Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, лапароскопически возможно в первые 12 часов после перфорации. Применяют обычную методику ушивания серозно-мышечными швами в поперечном направлении, и герметизируют швы свободной прядью сальника.

Противопоказаниями к применению лапароскопии при прободной пилородуоденальной язве являются:

1. Повторные перфорации.

2. Сочетание прободной язвы с кровотечением.

3. Рубцово-язвенный стеноз.

4. Наличие перитонита, требующего тотальной интубации тонкой кишки.

77. Осложнения в раннем послеоперационном периоде при выполнении оперативных мероприятий по поводу перфоративных язв.

Недостатком хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – это вероятность развития осложнений после операции. Они могут возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем.

Ранние осложнения:

Бронхопневмония Профилактика легочных осложнений состоит в ранней активизации больного – вставании, ходьбе, лечебной физкультуре, массаже.

Абсцессы : Поддиафрагмальный, подпечёночный, межкишечный и дугласова пространства абсцессы - осложнения, часто связанные с недостаточно тщательным туалетом брюшной полости во время операции и неэффективным дренированием этих зон. Необходимо обращать внимание на появление болей в животе, упорный парез желудочно-кишечного тракта и контролировать характер температурной кривой, частоту пульса, сдвиги в лейкоцитарной формуле. Для предупреждения образования поддиафрагмального, подпеченочного и межкишечных абсцессов в случае скопления остатков гнойного экссудата больному придается положение Фовлера с приподнятым на 15-20º головным концом кровати. Если же гнойные осложнения возникают, они должны быть диагностированы как можно раньше. Клинически они проявляются повышением температуры,

Расхождение (несостоятельность) швов места соединения желудка и тонкой кишки (анастамоза). Перитонит, возникший в послеоперационном периоде, обусловлен, как правило, именно несостоятельностью швов после ушивания прободной язвы или резекции желудка и требует срочной повторной операции. Для диагностики несостоятельности швов больному необходимо принять водорастворимый контраст в количестве 1-2 глотков. Выхождение его за пределы желудочно-кишечного тракта свидетельствует о несостоятельности швов в месте ушивания гастродуоденальной язвы или гастроэнтероанастомоза.

Нарушение эвакуации из желудка в послеоперационном периоде проявляется срыгиваниями и рвотой. Оно может быть обусловлено функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта или имеет механическую природу. С диагностической и лечебной целью в этих случаях показаны введение тонкого зонда в желудок и эвакуация его содержимого. Одновременно ведут активную борьбу с послеоперационным парезом кишечника. Больной должен находиться на парентеральном питании, получать достаточное количество жидкости, белков и электролитов.

Если после проведённого в течение 5-7 сут консервативного лечения, несмотря на ликвидацию пареза кишечника, явления застоя в желудке не уменьшаются, необходимо выполнить гастроскопию для исключения механического препятствия и решать вопрос о повторной операции.