73. Показания и техника выполнения селективной ваготомии и атрумэктомии.

Селективная ваготомия рекомендуется как средство сокращения числа демпинг синдромов путем поддержания вагусной иннервации печени и тонкой кишки. Блуждающие нервы тщательно изолируют от пищевода и разделяют вне той точки, где от них отходят ветви к печени и чревному ганглию. (Рис.2). Необходимо четко видеть нижний конец пищевода и проследить передний нерв по направлению вниз через соединение пищевода и желудка и определить его печеночную ветвь. Нерв разделяют вне печеночной ветви. Аналогичным образом тщательно идентифицируют задний блуждающий нерв, проходящий вниз через соединение пищевода и желудка, и его ветвь, идущую к чревному ганглию. Нерв разделяют вне этой точки, чтобы никоим образом не нарушить иннервацию тонкой кишки блуждающим нервом. После этого выполняют какой-либо тип процедуры декомпрессии или резекции.

Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная 12-перстная кишка) или при сочетанной форме язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы 12-перстной кишки и хроническую язву желудка.

74. Показания и техника выполнения селективной проксимальной ваготомии и пилородуоденопластики.

Суперселективная ваготомия, известная также как высокоселективная ваготомия, селективная проксимальная ваготомия или париетальная клеточная ваготомия, показана на Рис.3. Эта операция предназначена для контроля краниальной фазы секреции при сохранении чревной ветви,печеночной ветви, переднего и заднего нервов Латарже, идущих к дистальной полости (Рис.3). В этой операции вагусная денервация ограничена верхними двумя третями желудка в то время, как иннервация нижней трети остается нетронутой, так же как и желчного тракта и тонкой кишки. При суперселективной ваготомии предполагается, что процедура дренирования не потребуется, поскольку сфинктер привратника сохраняет свою нормальную функцию. В результате этого количество случаев неблагоприятных побочных эффектов, связанных с демпинг-синдромом, должно сокращаться.

Этапы пилоровосстанавливающей пилородуоденопластики перемещенным лоскутом:

1) верхне-срединная лапаротомия;

2) мобилизация ДПК по Кохеру;

3) дуоденотомия по нижнему краю язвенного дефекта для определения степени заинтересованности пилорического жома в язвенном процессе, осмотра задней стенки ДПК, определения функциональной активности сфинктера (силу сокращения жома, степень расслабления);

4) частичная резекция пилорического жома ввиду его повреждения язвенным процессом (фиг.3);

5) пилоровосстановление перемещенным лоскутом:

75. Показания и техника выполнения резекции желудка при перфоративной язве

Показания к резекции желудка: хроническая каллезная язва, множественность их, признаки малигнизации, невозможности зашить перфоративное отверстие. При этом непременным условием является отсутствие разлитого гнойного перитонита, который обычно развивается через 8-12 часов после прободения.

Техника. Различают дистальную и проксимальную резекции желудка. По объёму удаляемой дистальной части желудка резекции его подразделяют на резекцию пилоро-антрального отдела, резекцию 2/3 желудка, резекцию ¾ его, субтотальную и гастроэктомию.

Широко используются два метода резекции желудка: по способу Бильрот I и Бильрот II. При резекции по Бильрот I накладывают анастомоз между культей желудка и 12-перстной кишкой по типу «конец в конец». Преимущества резекции желудка по этому методу следующие: сохраняется ана-томо-физиологический путь пищи, культя желудка выполняет резервуарную функцию и создаются условия для парциального поступления пищи в кишечный тракт, не возникает прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой тощей кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья. Способ этот технически проще других и быстрее выполняется. Слабыми сторонами этой операции являются возможность натяжения тканей в области анастомоза культи желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие в верхней части гастроэнтероанастомоза стыка трех швов. Оба момента могут привести к прорезыванию швов и вызвать несостоятельность анастомоза. Однако при соблюдении правильной техники операции можно избежать влияния этих неблагоприятных факторов.

При резекции желудка по способу Бильрот II в модификации Финстерера культю двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо, анастомоз же накладывают между культей желудка и тощей кишкой в изоперистальти-ческом направлении по типу конец в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transver-sum. При этой методике, с одной стороны, устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, с другой - стремление создать прочный желудочно-кишечный анастомоз приводит к одностороннему выключению из пищеварительного тракта двенадцатиперстной кишки, что является нефизиологичным.