- •Метаболические факторы атерогенеза
- •Метаболизм липопротеидов низкой плотности и рецепторы
- •Формирование атеросклеротической бляшки
- •Артериальная гипертония и атеросклероз
- •Коронарный атеросклероз
- •Прогрессирование атеросклеротического повреждения
- •Сосудистые механизмы развития инсульта при артериальной гипертонии
- •Артериальная гипертония и прогрессирование почечной недостаточности
ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Гипертрофия левого желудочка
Ключевые положения
Гипертрофия левого желудочка — независимый фактор риска развита сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Наличие гипертрофии левого желудочка ассоциировано с нарушением коронарной гемодинамики, систолической и диастолической функций сердца, с повышением рисков сердечт4 недостаточности, нарушений сердечного ритма, внезапной сердечной смерти и ускорением развития атеросклероза коронарных сосудов.
Для гипертрофии левого желудочка характерны повышенные напряжен стенки и потребность миокарда в кислороде, эндотелиальная дисфункция миокарда и коронарных артерий, сниженный коронарный резерв, развить синдрома стенокардии независимо от наличия атеросклеротических из у нений коронарных сосудов.
Гипертрофия левого желудочка — гетерогенное состояние. При концентрической гипертрофии левого желудочка увеличен диаметр миофибрилл, эксцентрической — длина.
Гистологически гипертрофия левого желудочка характеризуется увеличениемчением как массы (гипертрофией) миоцитов, так и содержания экстрацилюллярного матрикса (фиброзом). Выраженность этих изменений может уменьшаться на фоне эффективной антигипертензивной терапии.
Гипертрофия миокарда — физиологический процесс, развивающийся в ответ на меняющиеся условия функционирования сердечно-сосудистой системы и организма в целом. Увеличение количества и массы функционирующих структур миокарда на определённо этапе способно компенсировать возрастающие требования к сердцу но, когда масса миокарда начинает превышать способности других систем обеспечить её деятельность, приспособительный механизм становится патологическим фактором. Наиболее частыми причинами развития гипертрофии левого желудочка становятся АГ или аортальный стеноз. Гипертрофическая кардиомиопатия — особая форм) «гипертрофии левого желудочка, возникающая у лиц с определённым» генетическими нарушениями; наследование, в большинстве случаи происходит по аутосомно-доминантному типу.
Гипертрофия левого желудочка может возникать не только на рай них стадиях АГ, но иногда предшествует её развитию.
Патогенез атеросклероза и ишемической (коронарной) болезни сердца
Ключевые положения
Пусковые механизмы атеросклероза — эндотелиальная дисфункция и накопление липидов в эндотелии и среднем слое сосуда — приводят к утолщению стенки и центробежному ремоделированию с последующим уменьшением просвета, тромбозом и окклюзией артерии.
Формирование атеросклеротической бляшки — следствие взаимодействия предрасполагающих генетических факторов и факторов окружающей среды (дислипидемия, АГ, курение и др.), сопровождающееся диффузным повреждением сосудов вследствие гемодинамического изменения напряжении сдвига, пролиферации клеток, хронического субклинического воспаления и тромбоза.
АГ стимулирует и ускоряет все фазы развития атеросклеротического повреждения, от начала формирования бляшки до её разрыва.
Нестабильность и повреждение бляшки приводит к развитию тромбоза коронарной артерии, клиническим проявлением которого могут быть инфаркт миокарда и внезапная смерть.
Атеросклероз — дегенеративный процесс, включающий пролиферацию клеток сосудистой стенки с разрастанием медии проводящих артерий, что ведёт к развитию ишемии и некрозу, в том числе инфаркту миокарда. Осложнения атеросклероза — главные причины сердечно-сосудистых заболеваемости и смертности во всём мире. Основные клинические проявления атеросклероза — ИБС, инсульт, заболевания периферических артерий. Наличие АГ, инсулинорезистентности, сахарного диабета, курение и низкая физическая активность существенно увеличивают риск атеросклероза.
Метаболические факторы атерогенеза
ЛПНП и аполипопротеиды. В эпидемиологических исследованиях установлена тесная взаимосвязь риска атеросклероза с повышением содержания общего холестерина, ЛПНП и снижением — ЛПВП. Липиды пищи поступают в печень в виде триглицеридов и хиломикронов. В печени из триглицеридов образуются липопротеиды очень ми 1кой плотности (ЛПОНП), которые, наряду с ЛПНП и ЛПВП, участвуют в транспорте липидов из кровотока в ткани и обратно. Частицы ЛПНП обладают фосфолипидной мембраной, состоящей из тригилицеридов и аполипопротеида В-100 (апо-В). Концентрация ЛПНП значительно нарастает в течение первых 20 лет жизни. Аномалии липопротеида (а), окружающего липидное ядро и участвующего в транспорте, также обнаруживают при ИБС.
Метаболизм липопротеидов низкой плотности и рецепторы
Специфические рецепторы, чувствительные к ЛПНП, локализована в гепатоцитах и эндотелии сосудов. N-содержащая часть апо-В взаимодействует с ними в гепатоцитах, индуцируя захват частиц ЛПНП печенью (из кровотока удаляется около 75%). Активность рецепторов регулируют специфические гены, контролирующие транскрипцию 'факторов, чувствительных к уровню ЛПНП. Снижение концентрации ЛПНП в крови или тканях приводит к и/;-регуляции рецепторов ЛПНП. Феномен и/ьрегуляции способствует благоприятным эффектам ингибиторов гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы. Скорость удаления ЛПНП из кровотока зависит от количества рецепторов и их доступности. При высоких концентрациях ЛПНП рецепторы не успевают улавливать частицы, и они откладываются в стенках артерий.
Формирование атеросклеротической бляшки
Повреждение эндотелия сосудов приводит к повышению экспрессии молекул адгезии, синтезу факторов роста, активации свёртываю- •и системы (рис. 5-12—5-16, табл. 5-9). Моноциты, адгезированные повреждённом эндотелии, активируются. Проникая во внутреннюю оболочку сосуда, они превращаются в макрофаги, продуцирующие факторы роста, цитокины и хемоаттрактанты. Накопление в макрофагах эфиров холестерина приводит к образованию «пенистых» клеток. Эти же клетки могут образовываться из гладкомышечных, измененных под действием тромбоцитарного фактора роста.
Липоидоз с образованием жировых пятен и полосок на эндотелии сосудов обусловлен попаданием липидов, связанных с белками плазмы и свободно циркулирующих в крови в виде липопротеидов, и интиму. Пятна или жировые полоски на эндотелии сосудов можно обнаружить у детей уже в первом десятилетии жизни.
табл 5-9. Основные липопротеиды плазмы и их клиническое значение |
|||
липопротеиды |
Липидный состав |
Белковые компоненты |
Клиническое значение |
лпнп |
Эфиры холестерина |
Апо-В |
Центральная роль в патогенезе атеросклероза |
лпонп |
Триглицериды, холестерин |
Апо-В, -Е, -С |
Обладают атерогенной активностью, из них образуются нестойкие дипротеиды промежуточной плотности * |
лпвп |
Эфиры холестерина, ненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды |
Апо-А и -А,, меньше Апо-С и Апо-Е |
Выведение излишков холестерина из клеток, в том числе эндотелиальных (из печёночных — в виде жирных кислот) |
Накопление липидов сопровождается увеличением проницаемости эндотелия, следствием чего становится миграция гладкомышечных клеток в интиму. Гладкомышечные клетки продуцируют коллаген и эластин, что приводит к разрастанию соединительнотканных элементов и образованию фиброзной бляшки. Под воздействием факторов роста, продуцируемых эндотелием, гладкомышечные клетки пролиферируют, что ведёт к гипертрофии стенки сосуда.
По краям фиброзной бляшки образуются мелкие сосуды, по которым дополнительно поступают липопротеиды, и внутри бляшки развиваются атероматозные изменения.
Процесс образования атероматозной бляшки очень медленный Клинически атеросклероз коронарных артерий выражается в при ступах стенокардии, которые появляются при стенозе >50%. Надрыв фиброзной капсулы бляшки сопровождается агрегацией тромбоцитом с образованием тромба. Процесс завершается обызвествлением бляшек и стенок артерий.