4

Авторы - сотрудники кафедры инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии Российского Государственного медицинского уни­верситета:

Доцент Лихачев Владимир Александрович Доцент Бурова Светлана Васильевна Профессор Жаров Сергей Николаевич

Под общей редакцией заведующего кафедрой профессора В.И. Лучшева

Рекомендации предназначены для студентов 4-5-6 курсов, интернов, а также для врачей-инфекционистов, ординаторов, аспирантов и семейных врачей. Рецензент:

Профессор Никифоров В.В. - заведующий кафедрой инфекционных болезней института повышения квалификации ФМБА России, главный инфекционист ЦФО России.

© Публикация является собственностью Российскою Государственного медицинского университета и не подлежит ти­ражированию без соответствующего разрешения авторов.

ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ И ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни - это документ, имеющий большое медицинское и юридическое зна­чение. Заполнение истории болезни является одним из важнейших элементов врачебной рабо­ты, обеспечивающих преемственность диагностических и лечебных мероприятий и способст­вующих установлению правильного диагноза и лечения. В истории болезни должны быть отра­жены течение заболевания и эффективность лечения.

На основании истории болезни изучаются динамика и причины заболеваний, проводятся трудовая и судебно-медицинская экспертизы, намечаются профилактические и противо­эпидемические мероприятия. История болезни является основным показателем качества ле­чебной деятельности стационара. Она развивает клиническое мышление и профессиональное мастерство врача, а также позволяет контролировать его работу.

Созданием классической схемы клинической истории болезни мы обязаны русской тера­певтической школе (М. Я. Мудров, Г. А. Захарьин, С. П. Боткин, А А Остроумов). М. Я. Муд- ров еще в начале XIX века писал: «История болезни должна иметь достоинства точного пред­ставления о случившемся. Следовательно, она должна бьпъ справедливой. Врачу нужно писать её рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображающему на лице человека».

Боткинский метод клинического диагноза, основанный на клинико-физиологических данных, по существу, положил начало функционально-физиологическому направлению отече­ственной клиники.

Врач обязан рассматривать ведение истории болезни как неотъемлемую часть своей ра­боты, во время которой он фиксирует свои наблюдения и медицинские действия, как творче­ский результат мышления у постели больного.

Нельзя заранее предусмотреть, какие вопросы будут решаться на основании записей в истории болезни — до выписки больного из стационара или позже. Поэтому высокое качество этого важнейшего медицинского документа следует рассматривать как чуткое отношение к больному и заботу о его будущем.

Из наиболее часто встречающихся ошибок при написании истории болезни можно выделить следующие:

а) запись анамнестических данных производится слишком коротко, особенно анам­неза заболевания, часто отсутствуют данные о предшествующих состояниях и лечении больно­го вамбулаторных и больничных, учреждениях; не указывается причина направления больного в стационар; направительный диагноз не соответствует ни заболеванию больного, ни международной классификации.

б) недостаточно подробно излагается эпидемиологический анамнез и дру­гие анамнестические данные.

в) нет последовательности в описании симптомов, характеризующих патологиче­ское состояние органов;

г) не подробно отражаются, а иногда и отсутствуют данные физикального обследо­вания— характеристика пульса, дыхания, границы сердца, легких, печени, селезенки, со­стояние нервной системы;

д) лабораторные исследования производятся не систематически, часто без учёта специфики заболевания, возможности лаборатории используются не полностью;

е) в дневниках скупо и непоследовательно отражается динамика состояния больно­го, в зависимости от пребывания в клинике и проведенного лечения.

При написании клинической истории болезни студент должен показать умение последо­вательно излагать все сведения о больном, правильно формулировать диагноз и аргументиро­вать его, проводить обоснованную и подробную дифференциальную диагностику и, наконец, логически решать и ставить клинический окончательный диагноз. Результаты своих наблюдений над больным студент должен обобщить в эпикризе.

Написание истории болезни требует от студента активного изучения литературы, ка­сающейся данного и сходных с ним заболеваний.

Преподаватель должен обратить внимание студентов на необходимость внимательного, тщательного и бережного обследования больного. В процессе общения с больным следует строго придерживаться принципов деонтологии. Во время клинического обследования обяза­тельно также передать больному элементы санитарно-гигиенических знаний. Видаый отечест­венный ученый И. Р. Брауде писал: «Инфекционная больница должна быть школой гигиены для больного».

В паспортной части истории болезни, помимо фамилии, имени и отчества больного, ука­зывается его возраст, место жительства и работы, должность. Эти сведения имеют немало­важное значение для установления диагноза инфекционного заболевания. Хорошо известно, что ветряная оспа, корь, краснуха, коклюш и ряд других инфекций, в силу высокой контагиоз­ное™, возникают преимущественно в больших коллективах, а перенесённые в детском воз­расте - оставляют после себя стойкий иммунитет. У рабочих животноводческих ферм возмож­ны бруцеллёз, сап, кожевенного и шерстяного производства— сибирская язва и т. д. Ряд инфек­ционных заболеваний имеют природно-очаговый характер, то есть, связаны с определенной ме­стностью.

При сборе жалоб нельзя ограничиваться только тем, что рассказал больной. Следует обя­зательно провести дополнительный опрос по органам и системам. Ценные сведения можно так­же получить от родственников больного и обслуживающего медицинского персонала. Сначала записываются основные жалобы, затем второстепенные.

История развития заболевания излагается в хронологическом порядке, максимально от­ражая динамику развития клинической симптоматики. В инфекционной патологии это имеет особо важное значение, так как инфекционные заболевания отличаются циклическим течением. Следует также установить, какое лечение больной получал до курации, потому что многие тера­певтические средства (антибиотики, гормоны, специфические сыворотки, гамма-глобулин) зна­чительно изменяют картину течения болезни. Кроме того, нужна определенная преемствен­ность лечения на догоспитальном этапе и в условиях стационара

Специфическим и очень важным разделом истории болезни инфекционного больного яв­ляется эпидемиологический анамнез. В его основе должен быть опрос согласно трём основ­ным звеньям эпидемического процесса - источнику инфекции, механизму заражения и воспри­имчивости организма. Причём, недостаточно учитывать только те сведения, которые больной сообщил самостоятельно, необходимо активно выяснять условия его проживания, окружения, питания (где, когда, чем), контакты не только его, но и его родственников. Особенно тща­тельно следует узнать о перемещении больного, как в ближайшие регионы, так и в отдаленные, уточняя при этом образ жизни и питания там, контакты, время и даты пребывания. Дан­ные эпиданамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, а также наметить противоэпидемические мероприятия.

Следует подчеркнуть, что объективное обследование больного начинается еще до непо­средственного осмотра его. Уже с момента первой встречи с больным необходимо наблюдать за его поведением и реакцией на окружающее, отмечая все малейшие изменения внешнего вида обследуемого (вялость, апатия, неподвижный взгляд, эйфория, возбуждение, словоохотливость, судороги различных мышечных групп на определенные раздражители и т. д.). Одновременно исследуется пульс с тем, чтобы в случае необходимости оказать немедленную помощь больному.

Настоящее состояние больного следует изложить в строгой последовательности по ор­ганам и системам, сохраняя при этом алгоритм обследования: осмотр, пальпация, перкуссия, ау- скультация, что гарантирует от пропуска важных данных.

Конечной целью клинической истории болезни являются диагностика и лечение забо­левания. В настоящее время диагноз инфекционного заболевания ставится на основании анали­за и синтеза анамнестических, эпидемиологических, клинических, лабораторных и инструмен­тальных данных, полученных в процессе комплексного обследования больного. При постановке диагноза известную помощь может оказать условное деление симптомов болезни на решающие, опорные и наводящие (А. Ф. Билибин).

К решающим симптомам относятся специфические, патогномоничные проявления бо­лезни (например, risus sardonicus, дисфагия и тризм жевательных мышц при столбняке).

Опорные симптомы характерны для данного заболевания, но встречаются и при неко­торых других заболеваниях (стул со слизью и кровью у больных дизентерией).

Наводящие симптомы наблюдаются при многих заболеваниях (головная боль, бес­сонница, отсутствие аппетита и др.).

Дифференциальная диагностика обычно проводится после получения лабораторных анализов. При проведении'дифференциальной диагностики следует последовательно и по- симптомно проводить сравнение вначале общих признаков заболевания курируемого боль­ного с дифференцируемым заболеванием, затем также последовательно и посимптомно прово­дить сравнение различных признаков заболеваний

В дневнике желательно избегать таких записей: эмоционально лабилен, сон и аппетит (стул и мочеиспускание) в норме, печень увеличена и пр., повторяя эти записи изо дня в день. Надо указывать, в чем конкретно выражается эмоциональная лабильность, нарушение сна и ап­петита, динамику изменений размеров печени, характеристик тонкой или толстой кишок при пальпации и т.д.

Не рекомендуется написание в истории болезни не приятых в литературе сокращений (например: с.с.с, ч.с.с, ч.д, и пр.).

История болезни является зачетной работой. Поэтому она должна не только достоверно отразить состояние здоровья курируемого больного, но и показать умение студента обос­новывать и ставить диагноз, а также проводить современное лечение.

История болезни должна быть соответствующим образом оформлена Её следует писать на стандартных листах белой бумаги. Допускается печатание истории болезни (на печатной машинке или компьютере).

Все подзаголовки разделов истории болезни должны быть выделены. Каждый раздел следует начинать с нового листа.

Обязательно должны быть широкие (4 см) поля (особенно слева).

Обложка истории болезни оформляется следующим образом.: вверху в центре листа пишется: ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА

Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии. Чуть ниже справа: Зав. кафедрой проф. ... Преподаватель (асе, доц.)... В центре (крупно): История болезни

Ниже и мельче: Ф.И.О. больного ... Клинический диагноз данного заболевания Осложнения

Сопутствующие заболевания Ниже справа:

Куратор — студент (Ф.И.О.)... Номер группы...

Дата курации: начало (дата), окончание (дата).

В самом низу в центре: Москва (Год)

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО

Схема истории болезни

1. Паспортная часть.

2. Жалобы больного.

3. Анамнез болезни (anamnesis morbi).

4. Эпидемиологический анамнез.

5. Анамнез жизни (anamnesis vitae):

а) каким ребенком родился;

б) как прошли роды (не было ли травм);

в) как проходило развитие ребенка;

г) жилищно-бытовые условия;

д) семейно-бытовой анамнез;

е) перенесенные заболевания (при наличии хронической патологии отмечается длительность, частота обострений, лекарственные препараты и длительность приема);

ж) гинекологический анамнез;

з) аллергологический анамнез;

и) наследственность.

6. Настоящее состояние больного (status praesens).

7. Предварительный клинический диагноз и его обоснование.

8. План обследования.

9. План лечения

10. Лабораторные данные и результаты инструментальных, рентгенологических морфологических исследований.

11. Дневник с температурным листом и листом назначения.

12. Дифференциальный диагноз.

13. Клинический диагноз и его обоснование:

а) Основной;

б) Осложнения основного заболевания;

в) Сопутствующий диагноз.

14. Прогноз и его обоснование.

15. Эпикриз.

16. Список использованной литературы.

17. Подлись студента. 18.3аключение преподавателя.

Первая страница оформляется как титульный лист обычной клинической истории болезни:

I. Паспортные данные и диагноз

1. Фамилия, имя, отчество больного...

2. Возраст...

3. Место жительства..

4. Место работы, должность...

5. Дата и время поступления...

6. Виды транспортировки...

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет)...

8. Диагноз, с которым больной направлен в стационар...

9. Диагноз при поступлении. Ю.Клинический диагноз:

а) основной

б) осложнения

в) сопутствующие заболевания

i 1.Исход заболевания...

12.Дата выписки (перевода, смерти)...

Последующее изложение истории болезни начинается с новой страницы.

II. Жалобы (на момент курации) — основные и (через абзац) дополнительные по ор­ганам и системам, которые описываются при исследовании соответствующего органа или сис­темы.

При этом выясняют, нарушены ли общее самочувствие и трудоспособность. Слабость. Повышение температуры тела (высота, ознобы, потливость, длительность). Ознобы. Пот­ливость при снижении температуры. Головная боль (интенсивность, характер, локализация, время появления). Сон (бессонница, сонливость, прерывистый сон). Одышка, кашель (частота, сухой, влажный, характер мокроты), насморк, носовые кровотечения, кровохарканье. Боли и другие ощущения в горле, глотке (усиление при глотании), сухость во рту, гиперсаливация. Сердцебиение, нарушение ритма (с чем связано). Аппетит (отсутствует, снижен, извращен, по­вышен). Изжога, отрыжка, тошнота, рвота (связь с приёмом пищи, частота, количество и ха­рактер рвотных масс, примеси), вздутие живота. Боли в животе (постоянные, приступо­образные, локализация, характер, интенсивность, иррадиация, с чем связаны и после чего про­ходят). Стул (нормальный, задержан, жидкий, их цвет, консистенция, запах, наличие крови, слизи, гноя, глистов, непереваренной пищи число испражнений в сутки, тенезмы, ложные позывы на низ). Диурез (задержка мочи, частые позывы, болезненность при мочеиспуска­нии, количество мочи, цвет). Расстройства половой функции, менструации. Психическая сфера (бред, галлюцинации, навязчивые состояния, ослабление памяти, эмоциональная воз­будимость, настроение). Нарушения зрения, слуха, обоняния, вкуса, глотания. Зуд кожи. Бо­ли в суставах, ослабление мышечной силы, боли в мышцах.

III. Анамнез болезни

1. Дата заболевания, часы.

2. Характер начала заболевания (острое, постепенное).

3. Наличие продромального периода, характеристика его. У больных с желтухами подробное описание всех симптомов продромального (предаселтушного) периода таким образом, чтобы четко вырисовывался определённый тип (диспепсический, астено- вегетатавный, гриппоподобный, артралгический, смешанный, безсимптомный)

4. Подробное изложение начальных симптомов заболевания с указанием дня заболевания, появления тех или иных симптомов.

5. Наличие температуры, высота, её характер нарастания и течения, ознобы, периодичность.

6. Подробная характеристика общетоксических проявлений (головная, мьплечные боли, нарушение сна и пр.)_

7. Возможное появления сыпи на коже и слизистых (сроки, характер, локализация), изменения цвета кожных покровов, мочи и кала

8. При наличии болей указывается их локализация, характер, интенсивность, периодичность, иррадиация и пр.

9. При явлениях желудочно-кишечных расстройств детальное описание их: рвота (частота её, характер, цвет, примеси), диарея (число испражнений, консистенция, цвет, запах, наличие патологических примесей, тенезмов, ложных позывов). При наличии болевого синдрома указать на возможную связь с приёмом пищи, отразить локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, периодичность и пр.

10. Дальнейшее последовательное изложение развития заболевания с отражением дня заболевания появления каждого нового симптома.

11. Первичное обращение к врачу, предварительный диагноз, лечение на дому (препараты, дозы, продолжительность приёма лекарств и их переносимость со слов больного

или документировано).

12. Влияние лечения на лихорадочную реакцию и дальнейшее течение болезни.

13. Результаты лабораторных исследований, сделанных в поликлинике (если проводились) или другой больнице (со слов больного или документировано).

14. Причины направления (перевода из другой больницы) в инфекционную больницу (отсутствие или неэффективность лечения, ухудшение состояния и пр.) и жалобы при поступлении.

15. Динамика болезни за время пребывания в стационаре, характер и эффективность проведенной терапии (до начала курации).

ГУ. Эпидемиологический анамнез

1. С чем связывает больной своё заболевание.

2. Опрос о возможной встрече с источником инфекции. Общение с подобным больным. Образ и условия жизни больного (проживание в эпидемически неблагополучной местности или эндемическом очаге какой-либо инфекции, случаи инфекционных заболеваний в доме, квартире, на работе). Уход за животным (больное, здоровое). Наличие и контакты с грызунами. Выезды в эндемические районы, за пределы страны, области, города.

3. Опрос по механизму передачи инфекции. Купание в открытых водоёмах, упот­ребление воды из случайных источников, молока, немытых фруктов, консервов, несвежих пи­щевых продуктов, особенно домашнего приготовления. Место питания (дома, в столовой). По­ездка по железной дороге, посещение бани, базара, комиссионного магазина, парикмахер­ских. Определение группового характера заболеваемости. Наличие эктопаразитов. Трансфузии крови, оперативные вмешательства, лечение у стоматолога, инструментальное обследование, инъекции за последние 6-9 месяцев (где и когда). Наличие ранений, укуса животными, насе­комыми, ушиба, заноз, потертостей. Профессия больного и возможная её связь с заболевани­ем. Применение наркотических средств (какие и способ введения). Половые партнёры и наличие у них заболеваний.