Физио- и химиоосмотерапия при сочетанном применении.

Аферетические методы. Детоксикацоинный плазмаферез

Термин «плазмаферез» (от греч. 'apheresis'-удаление ) был предложен I.I. Abel et al. (США) в 1914 году. Им же была разработана и техника плазмафереза. Вместе с тем, почти полвека плазмаферез не находил практического применения. В клинической практике, вероятно, плазмаферез был впервые применен J. Waldenstrom в 1944 году. В нашей стране плазмаферез в лечебных целях был применен в 1964 г. Р.А. Макеевой при синдроме повышенной вязкости крови, обусловленным макроглобулинемией Вальденстрема.

Существует 2 технологии: центрифужная и мембранная (фильтрационная).

По центрифужной технологии возможно выполнение 2 вариантов детоксикацоинного плазмафереза (ДПФ). При ступенчато-поэтапным или дискретном ручным методом плазмофереза производят забор крови по 0,25-0,5 л в сдвоенные стандартные мешки контейнера « Гемакон500/300» или стеклянные флаконы с цитратным стабилизатором. После чего эти емкости центрифугируют в центрифуге. После завершения центрифугирования отделившуюся плазму ручным плазмоэкстрактором переводят в меньшую емкость гемакона или отсасывают из флакона. В емкость с эритроцитами вводит 200 мг сбалансированного солевого или белкового кровезаменителя, после чего эритроцитная масса возвращается больному. В ходе 1 цикла дискретного плазмофереза можно удалить 2000-350 мл цитратной плазмы. Иногда для повышения детоксикационого эффекта процедуры эритроциты дважды отмывают: разбавляют изотоническим раствором NaCl и повторно центрифугируют при скорости 2500 об./мин в течение 10 мин.

Продолжительность одного цикла дискретного ДПФ – до 60 мин. Вся процедура включает 3-5 циклов за сеанс, ибо отчетливое действие проявляется только тогда, когда общий объем плазмоизвлечение составляет около половины ОЦК, т. е. минимум 1.2-1.5 л у взрослого пациента. Непрерывный, или аппаратный ДПФ по центрифужной технологии проводят с использованием аппаратов – сепараторов крови. Эти аппараты позволяют быстро извлекать плазму крови в количествах, необходимых для получения терапевтического эффекта процедуры, вплоть до полной замены ОЦП: 800-1200 мл плазмы удаляется примерно за час работы сепаратора, подключенного к сосудистой системе больного. Отделение плазмы крови в делительной камере, принципиально представляющей центрифугу и реинфузия ресеспендированных эритроцитов больного происходит в замкнутой перфузионной системе. Это исключает возникновение основных циркуляторных осложнений дискретного ДПФ и позволяет комбинировать аферезные методики гемокоррекции с сорбционными в одном перфузионном контуре.

При мембранной технологии ДПФ обеспечивается разделением крови на основные компоненты путем фильтрации по градиенту давления через устройство, содержащие непроницаемую для клеток крови мембрану – плазмофильтры. Мембранный плазмоферез может быть выполнен при размещении плазмофильтра в перфузионном контуре аппарата с принудительной циркуляцией крови больного или по безаппаратной методике, которая является в данном случае дискретной. Для этого выполняют эксфузию крови в контейнер со стабилизатором, а затем выполняют возвращение эритроцитов после прохождения крови через плазмофильтр из контейнера, поднятого на высоту более 1 м над уровнем постели пациента.

Осложнения:

• Аллергические и пирогенные реакции возникают в связи с инфузией белковых препаратов, донорской плазмы и других трансфузионных средств.

• Кровотечения. После введения гепарина можно ожидать развития повышенной кровоточивости ран и возникновения кровотечения из стрессовых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта. В этих случаях процедуру следует прекратить и нейтрализовать гепарин 1% раствором протамин-сульфата из расчета 1:1.5 или 1:2.0. Для правильного расчета необходимого уровня гепаринизации целесообразно использовать определение времени активированного свертывания.

• Коллаптоидные реакции. Возникают чаще всего при неадекватном балансе жидкости и развивающейся гиповолемии. При возникновении гипотонии следует: уменьшить до предела скорость экстракорпорального кровотока, прекратить процесс фильтрации плазмы, перекрыв отводящую плазму магистраль, ускорить введение плазмозамещающих растворов. При прогрессирующей гипотонии (снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. процедуру следует прекратить.

• Отек легких. Развивается также при неадекватном балансе жидкости в экстракорпоральном контуре на фоне гиподинамического синдрома. При развитии отека легких процедуру следует прекратить и начать общепринятые консервативные мероприятия.

• Тромбоз фильтров. Неадекватная гепаринизация может привести к тромбозу фильтрационных колонок, что проявляется повышением давления в артериальной магистрали экстракорпорального контура и падением скорости фильтрации. При развитии тромбоза колонки следует прекратить процедуру, либо заменить магистрали и фильтрационные колонки.

• Гемолиз. В числе так называемых технических осложнений следует отметить гемолиз. Он бывает обусловлен превышением допустимого трансмембранного давления на плазмо- и гемофильтрах. При возникновении гемолиза следует уменьшить до предела скорость экстракорпорального кровотока, проверить проходимость венозной канюли, прекратить или предельно уменьшить количество и объем вводимых плазмозамещающих растворов, отрегулировать работу соответствующих роликовых насосов, создающих трансмембранное давление на плазмо- и гемофильтре. При продолжающемся гемолизе процедуру следует прекратить.

Операция замещения крови (озк)

ОЗК проводят при интоксикациях, сопровождающихся токсическим поражением крови (образование метгемоглобина, гемолиз, разрушение холинэстеразы и др.). Эффективна в течение 3-5 часов после отравления. Возможно проведение ОЗК в объеме 2-3 ОЦК, с возмещением 2/3 объема эритроцитарной массой и 1/3 свежезамороженной плазмой. Противопоказанием является нарушение гемодинамики и свертывающей системы крови (шок, отек легких, тромбофлебит).

Диализные и фильтрационные методы Гемодиализ

Понятие гемодиализ (от греческого «диализ» - отделение, и «гемма» - кровь) - активное очищение крови от эндо- и экзотоксинов при пропускании крови через устройство (диализатор) с полупроницаемой мембраной (целлофан, гидроцеллюлозная пленка) между кровью и диализирующей жидкостью. Метод эффективен при острых отравлениях метиловым спиртом, этиленгликолем, солями тяжелых металлов и др., острой и хронической почечной недостаточности.

Принцип работы любого аппарата гемодиализа (ГД) основан на диффузии низкомолекулярных соединений по осмотическому градиенту и градиенту концентрации из экстракорпорально забираемой крови. Кровь пропускают через специальное устройство- диализатор, содержащее полупроницаемую мембрану, с другой стороны от которого протекает диализирующий раствор, в который и происходит диффузия. За счет этого в процессе ГД осуществляется элиминация из крови токсических субстанций низкой молекулярной массы посредством диффузии, осмоса и частично конвекции. С помощью специального приема (регуляция гидростатического давления в перфузионном контуре аппарата) можно добиваться удаления некоторого количества ультрафильтрата плазмы крови для уменьшения избытка воды в организме больного. Каждый аппарат для ГД состоит из двух основных частей, образующих контур экстракорпоральной очистки крови: диализатора, где происходит сам процесс очистки крови, и монитора, позволяющего контролировать и регулировать ход ГД: скорость протекания крови и диализата, его температуру и состав, величину трансмембранного давления и ультрафильтрации, целостность диализирующей мембраны и ряда других показателей.

У большинства пациентов определенное количество крови расходуется на заполнение аппарата ГД, что требует своевременной инфузионной поддержки до начала сеанса, во время его проведения и завершения. Тем более что в процессе процедуры, продолжающейся не редко 4-5 ч, происходят несомненные потери клеток крови, как внутрисосудистые, так и на мембране диализатора. Гемотрансфузия по ходу ГД, особенно если для нее используют компонентные среды, оказывает минимальное неблагоприятное действие на состояние и внутреннюю среду такого пациента. Учитывая агрессивность процедуры по ходу проведения ГД, необходим не только функциональный контроль, но и лабораторный мониторинг состоянии внутренней среды больного: основные электролиты и КОС крови, содержание токсических субстанций в крови и диализате, что позволяет определить эффективность выведения маркеров эндогенной интоксикации.

Основными преимуществами ГД перед другими технологиями для лечения ОПН считаются:

• высокая эффективность детоксикации при гиперкалиемии, значительной уремической интоксикации и гиперкатаболизме;

• короткий период антикоагуляции;

• возможность сохранения подвижности пациента между сеансами ГД.

Одновременно эта процедура детоксикации имеет и ряд недостатков, которые сдерживают ее применение в ОРИТ общего типа:

• короткие периоды детоксикации (3-5ч), за которыми следует продолжительный промежуток накопление ЭТС;

• ограниченный объем удаляемый за сеанс задержанной жидкости с возможностью рецидива синдрома гипергидратации между сеансами ГД;

• трудно учитываемые колебания плазменной концентрации лекарственных средств, применяемых у данного больного;

• необходимость сложной аппаратуры, в том числе системы водоочистки.

Противопоказания:

• Наличие тяжелых сосудистых заболеваний часто приводит к осложнениям при лечении гемодиализом.

• Больные сахарным диабетом плохо переносят гемодиализ.

• Некомпенсированные расстройства гемодинамики в связи с гиповолемии или нарушениями метаболизма миокарда.

• Не остановленное внутреннее кровотечение.

• Внутричерепные или внутримозговые кровоизлияния.

• Острая дыхательная недостаточность.

Перитонеальный диализ (пд)

Перитонеальный диализ (ПД) - метод активного интракорпорального очищения крови и внутренних сред организма, когда диализирующей мембраной является брюшина (по-гречески «перитонеум» - отсюда и термин «перитонеальный»)с ее огромной поверхностью. Разливают 3 вида ПД:

1. Проточный, при котором в брюшную полость вводятся 2 и более катетеров-дренажей. После герметизации брюшной полости и первичного заполнения ее диализатом непрерывно вливают жидкость со скоростью 50-100 мл/мин через дренажи в верхнем этаже брюшной полости, избыток диализата выходит через дренажи в малом тазу.

2. Фракционный - в единственный катетер в малом тазу вводится 2 л жидкости за 10 минут. Через 30 мин жидкость удаляется.

3. Рециркулирующий - ПД проводится с применением аппарата "Искусственная почка".

В ходе промывания из организма больного удаляется избыток продуктов белкового обмена, таких как мочевина, креатинин, в меньшей степени индикан, аминокислоты, олигопептиды. Чем быстрее переходят эти вещества в жидкость, омывающую брюшину, в так называемый диализат, тем интенсивнее поступают в циркулирующую кровь токсические метаболиты из интерстициальной жидкости и с мембраны клеток. Поэтому для лечения перитонеальным диализом в брюшную полость больного хирургическим путем устанавливается специальный постоянный катетер, через который и будет поступать диализирующий раствор. Операция также проводится под обезболиванием и не является тяжелой для больного. После этого начинаются сами процедуры – несколько раз в день в брюшную полость пациента заливается специальный раствор. Раствор оставляется на несколько часов, а затем сливается. За то время, пока диализирующий раствор находится в брюшной полости, между ним и кровью больного происходит интенсивный обмен – вредные вещества и избыток воды проникают из крови через брюшину в диализат, и вместе с ним удаляются по окончании процедуры.

Основным требованием к составу диализату следует считать близость его электролитного состава и концентрации Н- ионов к обычному составу внеклеточной жидкости, отсутствие избыточной осмотичности: осмоляльность перитонеального диализата выше 450 мосмоль/кг Н2О вызывает боли в животе. В тоже время рациональное направленное повышение осмотичности диализата с помощью добавления глюкозы позволяет регулировать водный баланс в организме больного, а подбор электролитного состава корригировать калиемию, плавно воздействовать на КОС крови.

Противопоказания для ПД:

• поздние сроки беременности;

• спаечный процесс в брюшной полости;

• большой вес;

• наличие грыжи;

• серьезные нарушения зрения;

• негерметизированную полость брюшины и истечение диализата, как следствие технических ошибок при ушивании раны или эвентрации;

• индивидуальная непереносимость ПД в связи с предельной гипопротеинемией, гиповолемией;

• осложненная форма почечной недостаточности, далеко зашедшая почечная недостаточность, у больного, находящегося в крайне тяжелом состоянии делает проведение перитонеального диализа неэффективным и даже невозможным

Однако аппаратов для гемодиализа пока мало. Их не достаточно для того, чтобы обеспечить этим видом лечения всех, кому необходим диализ. Аппараты эти очень сложные и дорогостоящие, для создания новых центров (они создаются, но гораздо медленнее, чем это необходимо) нужды огромные средства. До внедрения в отечественную практику метода перитонеального диализа многие больные погибали, не дождавшись места на гемодиализе. Внедрение перитонеального диализа уже позволило спасти жизнь сотням больных. Поэтому общепринятая тактика такова – если нет медицинских противопоказаний и серьезных социальных препятствий – все больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности должны быть направлены на лечение перитонеальным диализом. Разумеется, это касается пока только тех городов, где существуют центры перитонеального диализа. Кстати сказать, во многих развитых странах, где нет такого дефицита гемодиализных мест, принято начинать заместительную почечную терапию именно с перитонеального диализа, который позволяет дольше сохранить остаточную функцию собственных почек.

Гемофильтрация

Развитие мембранной технологии и создание мембран с высокой гидравлической проницаемостью обусловило разработку фильтрационных методов экстракорпоральной детоксикации, в частности, гемофильтрации. Очищение крови при гемофильтрации происходит путем конвекционного транспорта веществ, растворенных в плазме крови, через высокопористую мембрану за счет создания трансмембранного давления. Практически гемофильтрация имитирует собственный механизм фильтрации крови в боуменовой капсуле почки: фильтрация крови через высокопористую мембрану моделирует клубочковую фильтрацию, а замещение удаляемого специальным раствором является вторым важнейшим элементом процедуры, моделирующим канальцевую реабсорбцию.

Современный этап применения гемофильтрации начался в г., когда L. Henderson и соавт. впервые применили фильтрацию крови через высокопористую мембрану при почечной недостаточности. В настоящее время основными показаниями к применению гемофильтрации являются острая и хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, сердечная недостаточность, злокачественная артериальная гипертензия, цирроз печени, полинейропатия, остеодистрофия. Имеются единичные сообщения о применении гемофильтрации при разлитом гнойном перитоните и других септических состояниях.

В определенных случаях гемофильтрация имеет существенные преимущества перед известными методами экстракорпоральной детоксикации, применимыми при перитоните. Прежде всего, гемофильтрация является, пожалуй, единственным методом экстракорпоральной детоксикации, который применим при токсической депрессии миокарда и гипотонии. При достаточно больших объемах гемофильтрация способствует очищению двух водных секторов: крови и межтканевой жидкости. При этом имеется возможность в процессе процедуры как удалить избыток жидкости из организма при гипергидрации, так и восполнить дефицит объема циркулирующей крови ОЦК при гиповолемии. Гемофильтрация позволяет также активно влиять на гуморальный гомеостаз при грубых электролитных нарушениях, изменениях pH и кислотно-щелочного состояния КЩС, осмолярности, снижении коллоидно-осмотического давления крови, которые чрезвычайно трудно поддаются коррекции другими методами интенсивной терапии. Гемофильтрация, как правило, хорошо переносится больными и не вызывает тяжелых осложнений. Для гемофильтрации наиболее удобно использование специального аппарата - гемопроцессора, оснащенного электронным аналоговым устройством (микропроцессором), который обеспечивает автоматическое управление и контроль за ходом процедуры. Конструкция большинства таких аппаратов предусматривает роликовые насосы для перфузии крови, удаления ультрафильтрата и введения замещающего раствора. Среди таких машин наиболее широко используются аппараты А HDF фирмы «Фрезениус» ФРГ и HFM - фирмы «Гамбро» (Швеция). Специальных отечественных аппаратов для гемофильтрации не производится.

В специальных аппаратах для гемофильтрации работа всех трех роликовых насосов программируется исходя из объема процедуры и контролируется микропроцессором. Заданный баланс жидкости поддерживается прецизионными весами, информация от которых о количестве ультрафильтрата и заменяющего раствора поступает на микропроцессор. Сюда же поступают данные о температуре замещающего раствора, уровне крови в воздушной ловушке, давлении в артериальной и венозной магистралях аппарата, герметичности фильтра, продолжительности процедуры, скорости работы насоса для введения гепарина, пропорциональности скорости фильтрации и замещения.

Важнейшим компонентом для гемофильтрации является замещающий раствор, который по составу должен быть аналогичен или близок к безбелковой части плазмы крови. Рекомендуется следующий состав замещающего раствора (мэкв/л калий - 2 , натрий - 140 , кальций - 3,5 , магний - 1,5, хлор - 160, ацетат - 41. В замещающий раствор необходимо также включать глюкозу из расчета 1г на 1л. На один сеанс гемофильтрации требуется минимум 25 литров замещающего раствора.

При проведении артериовенозной гемофильтрации после выполнения указанных выше мероприятий подключают артериальный и венозный концы магистралей к артериальной и венозной канюлям соответственно. После начала ультрафильтрации измеряют скорость фильтрации и с помощью дозатора начинают вводить адекватное количество сбалансированного электролитного раствора. Контроль за балансом жидкости можно осуществлять с помощью подкроватных прецизионных весов, или путем измерения объемов ультрафильтрата и перелитого замещающего раствора.

При использовании гeмопроцессора или роликовых насосов для предупреждения гемодинамических нарушений следует начинать заполнение магистралей и фильтрационной колонки на малой скорости - до 50 мл/мин, постепенно, по мере заполнения системы, доводя скорость кровотока до 150 мл/мин. В этот момент целесообразно внутривенно вводить препараты гемодинамического действия - реополиглюкин, желатиноль и др.

После заполнения экстракорпорального контура устанавливают скорость кровотока от 150 до 300 мл/мин, трансмембранное давление 350-400 мм рт. ст., температуру инфузируемых растворов 37°С и начинают процесс фильтрации, для чего включают насосы с одинаковой скоростью При явлении гипергидрации гемофильтрацию следует начинать в режиме дефицита вводимой жидкости в пределах 1,5-2,0л. при строгом контроле за показателями гемодинамики.

Замещающий раствор добавляют в кровь после гемофильтра (постдилюция). Метод предилюзии (добавление замещающего раствора до гемофильтра) обеспе чивает меньшую концентрацию крови в гемофильтре и повышает клирeнс токсинов, однако требует вдвое большего количества растворов.

Для определения объема гемофильтрации необходимо исследовать динамику токсичности крови, концентрацию средних молекул (СМ), кислотно-щелочное состояние (КСЩ), осмолярность плазмы и биохимические параметры крови. Установлено, что положительная динамика выявляется лишь при замещении более 15л жидкой части плазмы.

В связи с тем, что потери белка при гемофильтрации составляют 20-40г, в состав замещающего раствора следует добавлять белковые препараты (альбумин или протеин) и донорскую плазму, включая гипериммунную плазму направленного действия в зависимости от характера высеваемой микрофлоры. Кроме того, в состав замещающего раствора целесообразно добавлять препараты, содержащие смесь аминокислот и витамины в связи с их потерями во время процедуры. После окончания гемофильтрации кровь возвращают больному и обязательно контролируют электролитный состав крови, КЩС и показатели свертывающей системы.

Показания к повторным сеансам гемофильтрации возникают через 1-2 суток, когда показатели общей токсичности крови практически достигают исходных значений. Как правило, требуется проведение не более 5 сеансов гемофильтрации. Следует иметь в виду, что метод является чаще экстренным, поэтому нередко после коррекции угрожающих нарушений гомеостаза с помощью гемофильтрации в качестве метода экстракорпоральной детоксикации может быть применен обменный плазмаферез или сорбционные методы детоксикации.

Проведение гемофильтрации сопряжено с риском возникновения целого ряда реакций и осложнений. Их развитие обусловлено замещением большого объема жидкости на фоне глубоких волемических нарушений, введением антикоагулянтов и трансфузионных средств и, конечно, крайней тяжестью больных. Осложнениями могут быть:

• пирогенные и аллергические реакции;

• повышенной кровоточивости ран и возникновения кровотечения из стрессовых язв и эрозий желудочно-кишечного тракта;

• дезэквилибриум-синдром, профилактикой его возникновения является соблюдение рекомендуемого состава замещающего раствора и контроль в процессе гемофильтрации за электролитным составом крови;

• гипотония;

• гемолиз;

• тромбоз колонки.

Конструкцией аппарата и техникой выполнения гемофильтрации предусмотрена защита больного от большинства возможных осложнений. Однако следует помнить, что гемофильтрация является методом интенсивной терапии, и в связи с этим требует обязательного привлечения к ее проведению врача- реаниматолога.

Сорбционные методы Гемосорбция

Гемосорбция (ГС) – метод гемокоррекции, основанный на выведении из крови токсических субстанций эндогенной или экзогенной природы путем экстракорпоральной перфузии ее через сорбент. В зависимости от расположения массобменника с сорбентом (сорбционной колонки) в перфузионном контуре по отношению к кровеносной системе больного различают варианты подключения:

1. вено-венозный, вено-артериальный (аортальный), реже артерио-венозный – забор из одного сосуда возвращение сорбированной крови в другой;

2. маятникообразный или одноигольный, когда забор крови и возвращение через сорбционную колонку проводится дискретно;

3. портокавальный, вено-портальный, лимфо-венозный для выполнения которых требуется специальное хирургическое вмешательство – реканализация пупочной вены или канюлирование грудного лимфатического протока.

При артериовенозном варианте подключения перфузионного контура с сорбционной колонкой возможно проведение ГС самотеком. Во всех других вариантах принудительное перемещение крови через массобменник достигается использованием разнообразных устройств.

Гемосорбент применяется для удаления широкого спектра веществ низкой и средней молекулярной массы, грамотрицательной бактериальной флоры и ее эндотоксинов из крови больных.

Используют 4 группы сорбентов: угольные (активно поглощают аммиак, билирубин, мочевину и др.); ионообменные смолы (сорбируют металлы и аммоний); иммуносорбенты (механизм действия основан на реакции связывания комплемента, удаляют из крови белки или связанные с белками вещества, антитела, аллергены и др.); вещества для наружного применения на волоконной основе.

Существует 2 проблемы сорбента: необходимая селективность сорбционного эффекта и достаточная совместимость сорбента с кровью, позволяюшая избегать повреждения ее клеток. Решение проблемы селективности основывается на успехах внедрения в клиническую практику ионообменных смол, избирательно удаляющих из крови ионы калия, аммония, билирубин и другие неспецифические вещества, когда они становятся эндотоксинами. Определенной селективностью обладает гемосорбент «Овосорб», изготавливаемый из белка утиного яйца, который направленно извлекает из крови и плазмы активные протеазы, в том числе и панкреатический трипсин, что делает эффективным использование метода при остром панкреатите.

Чаще всего метод ГС основан на использовании неспецифических сорбентов, к которым на практике относят активированные угли и карбониты, а также ионообменные смолы. При физической сорбции, присущей активированным углям, происходит фиксация циркулирующих в крови субстанций в порох сорбента, при этом молекула сорбируемого вещества (сорбата) не претерпевает структурных изменений. При химической сорбции характерной для ионообменных смол, образуются химические связи между молекулами сорбата и активными химическими группами на поверхности сорбента.

Большинство неспецифических сорбентов в той или иной мере агрессивны по отношению к форменным элементам крови (что заставляет применять гепаринизацию) и «слепы» к сорбируемым веществам, что означает, что одновременно с ЭТС могут сорбироваться витамины, гормоны и даже растворенный в крови кислород.

При проведении ГС желательно использовать катетеризацию центральных вен, хотя в ряде случаев возможно полное или частичное проведение ГС на периферических венах. Максимально адекватным является забор крови из нижней полой вены (катетеризация через бедренную вену) и возврат сорбированной крови в катетеризированную достаточно толстым катетером верхнюю полую вену. Обычная скорость ГС у взрослого пациента-60-120мл/мин. Длительность процедуры- 1-2ч.

Среди различных методов экстракорпоральной гемокоррекции гемосорбцию отличают простота контура, ненужность дорогостоящей аппаратуры.

Основные показания для проведения гемосорбции:

• абстинентный синдром при наркомании, токсикомании, алкоголизме;

• маниакальные и депрессивные состояния при психических заболеваниях и состояниях;

• острые отравления снотворными медикаментами, хлор- и фосфорорганическими соединениями, алкалоидами, салицилатами, тяжелыми металлами;

• интоксикация эндотоксинами.

Противопоказания:

• все виды кровотечений;

• нарушение свертывающей системы крови;

• дефицит ОЦК;

• стойкая гипотония;

• электролитные расстройства;

• нарушение гемодинамики;

• сердечно-легочная недостаточность;

• тяжелые нарушения функции печени и почек.

Детоксикационная лимфосорбция основана на удалении из организма лимфы (3-5л/сут) с последующим возмещением потерь плазмокорригирующими жидкостями.

Стимуляция биотрансформации

1. Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

• индукция физико-химическая (ультрафиолетовая, лазерная гемотерапия) и фармакологическая (зиксорин, фенобарбитал);

• ингибиция (левомицетин, циметидин).

2. Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал).

3. Гипербарическая оксигенация.

4. Химиоосмотерапия гипохлоритом натрия.

Экстракорпоральное лазерное облучение крови

Роль нарушений иммунной системы в развитии и течении гнойно-септических осложнений заболеваний органов брюшной полости общепризнанна. В этой связи не прекращаются исследования, направленные на разработку методов лечения, способствующих коррекции нарушений иммунной системы.

В последние годы в клиническую практику внедряется новый способ применения низкоинтенсивного лазерного излучения, позволяющий проводить облучение аутокрови экстракорпорально, с целью иммуностимуляции и коррекции нарушений гуморального гомеостаза. Предпосылкой для использования облучения аутокрови низкоэнергетическим лазером явились данные о том, что даже при местном поверхностном применении лазерное облучение оказывает стимулирующее действие на кровь.

У больных, подвергнутых биостимуляционной лазерной терапии путем облучения патологического очага, отмечались благоприятные гематологические сдвиги: увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, улучшение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Более глубокий, генерализованный ответ организма был достигнут путем прямого облучения крови непосредственно в кровеносном сосуде, что позволяет воздействовать на значительную часть объема циркулирующей крови. Вместе с тем, методика внутрисосудистого лазерного облучения крови не лишена определенных недостатков, связанных со сложностью расчета необходимой дозы облучения для получения иммуностимулирующего эффекта.

Процедуру проводят по вено-венозному контуру, для чего либо пунктируют одну из периферических вен, либо катетеризируют центральную вену. Премедикация заключается в введении антигистаминных и седативных средств. Гепаринизацию осуществляют из расчета 150 ед. гепарина на 1 кг. массы тела больного.

Экстракорпоральное лазерное облучение крови предполагает воздействие на кровь через стенку прозрачных серийно выпускаемых для аппаратов 'искусственная почка' кровопроводящих магистралей. При этом отсутствует необходимость введения световода в сосудистое русло больного, облучение крови происходит без воздействия на сосудистую стенку и окружающие ткани. Кроме того, экстракорпоральное лазерное облучение крови возможно сочетать с различными методами экстракорпоральной детоксикации, что устраняет некоторые побочные отрицательные эффекты экстракорпорального лазерного облучения крови (рост токсичности крови, увеличение концентрации некоторых маркеров тяжести эндотоксикоза, таких, как средние молекулы.)

Придерживаются следующих режимов экстракорпорального лазерного облучения крови: скорость экстракорпорального кровотока - 100 мл/мин, длительность облучения - 30 мин, мощность излучения - 4мВт, частота - 1500гц.

Гипербарическая оксигенация (гбо)

Метод основан на лечебном применении О₂ под давлением, превышающим 1 абсолютную атмосферу. Сеансы ГБО проводят в барокамерах. В результате вдыхания О₂ под повышенным давлением его напряжение в жидких средах организма увеличивается, что приводит к усилению инфузии О₂ к клеткам. По быстроте клинического эффекта при кислородной недостаточности ни один метод не может сравниться с ГБО.

В норме кислородная емкость крови 20,3 об%, из которых 0,3 об% составляет кислород, растворенный в плазме (0,3 мл в 1 л и 15 мл в 5л) Насыщение Нв О₂ при вдыхании воздухом - 96-97%. Полное насыщение Нв происходит при концентрации О₂ во вдыхаемой смеси до 35 об%. Дальнейшее повышение О₂ не будет оказывать никакого влияния на кислородную емкость Нв, но повлечет за собой линейное нарастание уровня растворенного в плазме О₂. На каждую дополнительную атмосферу давления в крови растворяется 2,3 объема О₂. Поэтому при дыхании О₂ под давление 3 атм в плазме крови растворится 6 об% О₂, что соответствует нормальному потреблению О₂ в покое - его артерио-венозной разнице по О₂. В этом случае кислородная емкость крови вполне достаточна для поддержания жизни (феномен "жизнь без крови"). Высокое парциальное давление кислорода в артериальной крови приводит к соответствующему подъему градиента напряжения О₂ на уровне тканевой капилляр - ткань. Даже при сравнительно низкой скорости капиллярного кровотока высокое артериальное РО₂ обеспечивает более интенсивную диффузию кислорода в ткани.

Прямое действие гипербарического О₂ можно условно разделить на компрессионное (связанное с гипербарией), антигипоксическое (заместительное) и гипероксическое. Компрессионное действие, включающее в себя увеличение плотности газовой среды и собственно влияние повышенного атмосферного давления, хотя и не являются индифферентными для организма, при тех величинах давления, которые используются в клинике (1,5-3 атм.), не вносят существенный вклад в конечный клинический эффект ГБО. Заместительный эффект ГБО, имеющий важное значение в ликвидации гипоксии и ее последствий, прерывающий «порочные круги» метаболических реакций, вызванных гипоксией, ограничен временем экспозиции ГБО и быстро исчезает после окончания сеанса. Конечный же эффект, стойко сохраняющийся в течение длительного времени определяется не только антигипоксическим, но и, в большей степени, гипероксическим действием гипербарического кислорода.

Клинико-физиологические эффекты ГБО:

1. Нормализация энергетического баланса клетки (биоэнергетический эффект)

2. Активирование биосинтетических и репаративных процессов (репаративный эффект)

3. Предупреждение образования токсических метаболитов и активирование их разрушения (детоксикационный эффект)

4. Регулирование функциональной и метаболической активности клетки (стимулирующий или ингибирующий эффект)

5. Подавление жизнедеятельности микроорганизмов (антибактериальный эффект)

6. Потенцирование действия диуретических, антиаритмических, антибактериальных, цитостатических препаратов и в тоже время снижение активности некоторых гипотензивных и наркотических препаратов (фармакодинамический эффект

7. Деблокирование инактивированного гемоглобина, миоглобина и цитохромоксидазы (деблокирующий эффект)

8. Стимулирование или подавление активности иммунной системы (иммунокорригирующий эффект)

9. Повышение радиочувствительности клеток злокачественных опухолей (радиомодифицирующий эффект)

10. Снижение черепно-мозгового давления, улучшение мозгового кровотока в зоне поражения вследствие возникновения извращенного синдрома внутримозгового сосудистого «обкрадывания» (вазопрессорный эффект)

11. Уменьшение объема газа находящегося в кишечнике и сосудах (компрессорный эффект при парезе кишечника и газовой эмболии)

Абсолютными показаниями к проведению ГБО являются:

1. отравление окисью углерода;

2. отравление метгемоглобинообразователями;

3. газовая гангрена;

4. газовая эмболия.

ГБО в комплексе с другими лечебными мероприятиями рекомендуется при:

• острой и хронической артериальной недостаточности конечностей;

• хронической коронарной недостаточности;

• профилактике и комплексном лечении перитонитов;

• отравлении барбитуратами;

• постгеморрагических состояниях

• анаэробной инфекции;

• гипоксических состояниях новорожденных, с массой тела свыше 1,5 кг и детей раннего возраста;

• лучевой терапии предоперационном облучении больных раком легкого, слизистой полости рта, шейки матки;

• операциях по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения и без него в случае большого операционного риска у данной группы больных

• хирургическом лечении брахиоцефальных ветвей аорты;

• пороках сердца с выраженными сопутствующими нарушениями кровообращения в порядке проведения предоперационной подготовки и др.

Т.о. ГБО эффективна при всех типах гипоксий: гипоксической, циркуляторной, гемической и гистотоксической, т.е. при несоответствии между потребностью клетки в О₂ и его поставкой к ней. ГБО оказывает положительный эффект при всех вариантах шока, когда имеется гипоксия, связанная с нарушением реологических свойств крови и микроциркуляции. В эту группу можно отнести все критические (терминальные) состояния.

При воздействии терапевтических режимов ГБО урежается и углубляется дыхание, уменьшается тахикардия, нормализуется АД, уменьшается сердечный выброс и органный кровоток, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление.

Токсическое действие О₂ на клетку связано с ингибированием определенных дыхательных ферментов. При остром отравлении поражается ЦНС (судороги), вегетативная нервная система (тошнота, головокружение, нарушение зрения, парестезии). При прекращении сеанса ГБО все осложнения быстро исчезают и последствия не наблюдается.

Противопоказаниями к ГБО являются:

• эпилепсия,

• наличие полостей в легких, пневмоторакс,

• тяжелые формы гипертонической болезни,

• нарушение проходимости евстахиевых труб,

• ОРЗ, сливная двухсторонняя пневмония,

• клаустрофобия,

• повышенная чувствительность к О₂.

Однако при наличии абсолютных показаний большинство противопоказаний может быть устранено.

Основные технические опасности при работе с ГБО следующие:

• пожар в барокамере, в помещении, где она установлена

• разгерметизация барокамеры или системы кислородоснабжения

• поражение людей электрическим током.

Основными источниками возгорания в барокамере могут быть работающее электрооборудование, искрение при работе с приборами, перегревание несправных частей оборудования, разряды статического электричества, огонь от зажженных спичек, сигарет, спиралей электроприборов, легковоспламеняющиеся в кислородной среде материалы – масла, спирты, эфиры и др.

Для исключения источника воспламенения запрещается использовать электрооборудование, на которое подается напряжение от внешнего источника питания. Во всех барокамерах допускается устанавливать только электрооборудование, предусмотренное проектом и поставляемое заводом-изготовителем. При эксплуатации барокамер необходимо производить включение в сеть электроприборов за 10-15 мин. До подачи кислорода, а выключение – через 20-25 мин. после отключения кислородоснабжения и проветривания помещения. Накоплению заряда статического электричества способствуют пониженная влажность, ворсинки, взвешенные частицы пыли внутри барокамер. Все это обусловливает необходимость ежедневной влажной уборки, рекомендуется слегка увлажнять постельное белье до и после сеанса. Накопителями статического электричества являются изделия из синтетических материалов. Поэтому важно следить за одеждой больного, перед началом сеанса он должен быть переодет в одежду из хлопчатобумажной или льняной ткани. К одежде персонала предъявляются те же требования. Одной из мер, предотвращающей накопление заряда статического электричества, является надежное заземление всего оборудования отделения ГБО. При работе кислородного оборудования разрешается использовать только специальные смазочные материалы, безопасные при контакте с кислородом под повышенным давлением. Перед проведением сеанса ГБО с больного должны быть сняты все мазевые повязки, а раневая поверхность обработана для удаления остатков мази. По окончании сеанса ГБО больные в течение 30 мин. Не должны покидать отделение, все это время им не разрешается курить, подходить к открытому огню, т.к. их одежда и волосы насыщены кислородом. Обезжиривание кислородного оборудования производят главным образом водными моющими растворами. Тушение пожара при повышенной концентрации кислорода чрезвычайно затруднено. Применять для тушения загоревшейся одежды можно только воду, так как одежда, постельное белье и др. насыщены кислородом, и процесс горения не прекратиться при применении плотных материалов и песка. При возникновении пожара электроприборы должны быть отключены, а тушение загоревшейся электропроводки производится углекислотными огнетушителями.