Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию РФ»

Кафедра неврологии с курсами нейрохирургии

и медицинской генетики

«МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И КОРЫ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ, ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В НЕВРОЛОГИИ»

Методические указания для студентов

Уфа 2006

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию РФ»

Кафедра неврологии с курсами нейрохирургии

и медицинской генетики

«Утверждаю»

Зав. кафедрой,

профессор ____________________

«___» __________________200__ г.

Дисциплина Неврология Специальность Лечебное дело (060100)

Педиатрия (060102)

Медико-профилактическое дело (060105)

Курс IV……………………… Семестр VII-VIII…………………….

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ

по темам общей неврологии

Методические указания для студентов 4 курса,

обучающихся по специальностям 060100 «Лечебное дело», 060102 «Педиатрия», 060105 «Медико-профилактическое дело»

Уфа 2006

ТЕМА: ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА,

СИМПТОМЫ ЕЕ ПОРАЖЕНИЯ

В поддержании жизнедеятельности организма вегетатив­ной системе (ВНС) принадлежит ведущая роль. Иннервируя все висцеральные органы и системы, в том числе и железы внутренней секреции, ВНС обеспечивает постоянство вну­тренней среды (гомеостаз) и адаптацию организма к меняю­щимся факторам внешней среды. Высшие отделы ВНС участ­вуют в формировании всех болезней внутренних органов, оп­ределяя «самочувствие» человека, течение заболевания.

Цель: на основе имеющихся представлений об анатомо-физиологических данных студент должен:

- знать и иметь выявлять основные синдромы пораже­ния различных отделов ВНС (гипоталамуса, симпатической и парасимпатической систем);

- иметь представление о синдромах поражения лимбической системы и ретикулярной формации;

- овладеть методами исследования BHС и уметь оцени­вать состояние вегетативного тонуса.

Вопросы для самоподготовки

1. Структура вегетативной нервной системы (сегментарный и надсегментарный отделы).

2. Анатомические образования различных отделов вегетативной нервной системы, их связи. Рефлекторная дуга висцерального рефлекса.

3. Основные физиологические функции всей вегетативной нервной систе­мы и ее различных отделов.

4. Особенности физиологии вегетативной нервной системы.

5. Патофизиологические осо6енности поражения вегетативно нервной системы.

6. Семиотика поражения гипоталамуса.

7. Семиотика поражения парасимпатической системы (обратить внимание на зрачковые расстройства, нарушения функции тазовых органов).

8. Семиотика поражения симпатической нервной системы.

9. Методы исследования вегетативной нервной системы в клинике.

10. Понятие о вегетативном тонусе, оценка его.

План самостоятельной работы студентов с больными.

1. Провести обследование больного по предложенной схеме.

2. Записать полученные данные, проанализировать их.

3. Дать заключение о патогенезе симптомов, синдромов и уровне поражения вегетативной нервной системы по схеме в письменном виде.

Схема исследования вегетативной нервной системы

1. Жалобы больного.

2. Опрос: о потливости, переносимости тепла и холода, наличии зябкости, ознобов, головокружений, состоянии сна, деятельности желудочно-кишечного тракта, темпераменте.

3. Осмотр: цвет кожи, сосудистый рисунок кожи, сальность и влажность кожи, трофические нарушения кожи (гипер- и депигментации, гипертрихоз, аллопеция, стрии, локальные отеки, гиперкератоз, незаживляющие трещины и язвы), костно-суставной аппарат (артропатии), отложение жира. Ширина глазных щелей, зрачков, наличие экзо- или энофтальма. Температура тела, кистей и стоп.

4. Исследование пиломоторного рефлекса.

5. Определение болевых точек Маркелова-Бирбраира: височная, сонная и лучевая артерии, солнечное сплетение, остистые отросткипозвонков (Д-3, Д-5, Д-10, Д-12).

6. Изменение АД, подсчет пульса, дыхания в 1 мин, вычисление вегетативного индекса Кердо (ВИК)

ВИК = (1 - диастолическое АД )

частота пульса в 1 мин.

Норма = (- 3) – 0 - (+3)

Свыше = +4 – симпатикотония

Ниже = - 4 – ваготония

7. Сердечно-сосудистые пробы: а) дермографизм, местный и рефлекторный; б) проба Ашнера (глазо-сердечный рефлекс); в) ортостатическая проба; г) клиностатическая проба.

Схема-вопросник по изучению общего тонуса вегетативной нервной системы (Гийома-Вейна)

№ п/п	Симптомы	Симпатикотония	Ваготония
1	2	3	4
Данные опроса и осмотра
1.	Отложение жира	Исхудание	Ожирение
2.	Цвет кожи	Бледность	Краснота
3.	Сосудистый рисунок кожи	Не выражен	Усилен
4.	Сальность кожи	Нормальная	Повышена
5.	Сухость кожи	Повышена	Нормальная
6.	Саливация	Уменьшена	Повышена
7.	Состав слюны	Густая	Жидкая
8.	Потоотделение	Уменьшено	Повышено
9.	Слезотечение	Нормальное	Увеличено
10.	Температура тела	Повышенная	Пониженная
11.	Кисти и стопы	Холодные	Теплые
12.	Зябкость	Нет	повышена
13.	Переносимость холода	Хорошая	Плохая
14.	Переносимость тепла	Плохая	Удовлетворительная
15.	Дрожание, озноб	Есть	Нет
16.	Глазные щели	Расширены	Нормальные, сужены
17.	Блеск глаз	Усилен	Нормальный
18.	Зрачки	Расширены	Сужены
19.	Экзофтальм	Характерен	Отсутствует
20.	Артериальное давление	Нормальное или повышенное	Нормальное или пониженное
21.	Пульс	Учащенный или нормальный	Замедленный или нормальный
22.	Дыхание	Нормальное или учащенное	Медленное, глубокое
23.	Желудочно-кишечный тракт	Запоры атонические	Усиленная перистальтика или спастические запоры
24.	Кислотность желудочного сока	Пониженная	Повышенная
25.	Сон	Короткий	Хороший
26.	Темперамент	Возбудимый	Вялый
27.	Головокружение	Отсутствует	Характерно
Дополнительные исследования
28.	Основной обмен	Повышен		Понижен
29.	Холестерин	Понижен		Повышен
30.	Сахар крови	Повышен		Снижен
31.	Сахарная кривая	Ирритативная		Торпидная
32.	Лейкоцитоз	Повышен		Понижен
33.	СОЭ	Ускорена		Замедлена
34.	Индекс Кердо	Свыше +4		Ниже – 4
35.	Дермографизм	Розовый, белый		Красный
36.	Проба Ашнера	Замедление отсутствует		Замедление более 10 уд.
37.	Ортостатическая проба	Пульс ускор. свыше 10		Пульс замедлен
38.	Клиностатическая проба	Пульс замедл. менее 6 уд.		Пульс ускорен свыше 8 уд.

Примечание. 1-34 - показатели тонуса вегетативной нервной системы; 35 – показатель реактивности вегетативной нервной системы; 36-37 – показатель вегетативной обеспеченности деятельности.

Функции и синдромы поражения лимбической системы

Функция	Синдром поражения
Мотивации (потребности, влечения)	1. Булимия, жажда
	2. Анорексия, абулия, акинез
	3. Изменение либидо
Эмоции	1. Положительные эмоции
	2. Отрицательные эмоции (тревога, тоска, страх, ипохондрия)
Память	1. Гипомнезия (кратковременная память)
	2. Корсаковский синдром
Висцеральный анализ	1. Височная эпилепсия
	2. Сенестопатии
	3. Психосенсорные нарушения
	4. Фрагментарные вегетативные расстройства

Классификация гипоталамических синдромов

(клинические формы)

I. НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ:

а) адипозогенитальная дистрофия;

б) болезнь Иценко-Кушинга;

в) кахексия Симондса;

г) синдром Пархона и несахарного мочеизнурения;

д) синдром Лоуренса-Муна-Бидля;

е) ожирение.

II. ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ.

III. ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТАЯ:

1) перманентные нарушения,

2) пароксизмальные:

а) симпатоадреналовые кризы;

б) вагоинсулярные кризы.

IV. НАРУШЕНИЯ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ.

V. НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА – синдромы панастении, пароксизмальной миоплегии, миастении.

VI. НЕЙРОТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ – локальные отеки, алопеция, язвы, очаговая склеродермия, нарушение пигментации, синдром отечного экзофтальма, сыпи, стрии.

VII. МОТИВАЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ – булимия, анорексия, жажда, изменение либидо.

VIII. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА – фобический, ипохондрический, сенестопатический, депрессивный, маниакальный синдромы.

Структура вегетативно-сосудистых пароксизмов

Симпатадреналовые	Вагоинсулярные
Артериальнвя гипертензия	Артериальная гипотензия
Кардиалгия	Брадикардия
Нарушение ритма сердца (экстрасистолия)	Головокружение
Гиперемия лица	Головная боль
Головная боль	Бледность лица
Одышка, чувство удушья, нехватка воздуха
Озноб	Синкопы
Повышение температуры до 38-400	Легкие судороги
Сенестопатии (онемение, похолодание рук и ног)	Рвота
Чувство тоски, страха	Дискинезия кишечника
Полиурия	Позывы на стул
Панастения	Панастения
Тонические судороги	Провоцирующий момент- Физические нагрузки
Провоцирующие моменты - ночной сон, эмоции, метеофакторы

Симптомы поражения сегментарных образований вегетативной

нервной системы

Отдел	Анатомические образования	Симптомы
СИМПАТИЧЕСКИЙ	БОКОВЫЕ РОГА СПИННОГО МОЗГА	Нарушение пиломоторной и вазомотор-ной функции, трофические расстройства (гиперкератоз, гипертрихоз, остеопороз, артропатии, трофические язвы, гипер- или депигментация кожи)
	СИМПАТИЧЕСКИЙ СТВОЛ	Висцеральные боли, симпаталгии, каузал-гии, ощущение зуда, гиперстезия, гипо-стезия, синдром Горнера, вегетативно-трофические расстройства (см. выше)
	СИМПАТИЧЕСКИЕ СПЛЕТЕНИЯ	Болевой синдром, сенестопатии, солярные кризы
ПАРАСИМПАТИЧЕСКИЙ	СРЕДНИЙ МОЗГ (III н)	Миоз, мидриаз, синдром Аргайл-Робертсона, синдром Эди
	ПРОДОЛГОВАТЫЙ МОЗГ (IX, X, XIII нн)	Нарушение слюноотделения, икота, рвота, нарушение частоты и ритма дыхания, тахикардия или брадикардия, изменение АД, расстройство функции желудочно-кишечного тракта
	САКРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ СПИННОГО МОЗГА (III- V нн)	Задержка или недержание мочи, стула

Контрольные вопросы

1. Какими основными анатомическими образованиями представлена ВНС и какие ее отделы вы знаете?

2. Какова структура сегментарного отдела ВНС?

3. Какие структуры составляют надсегментарный отдел ВНС?

4. Какие основные физиологические функции ВНС? Ее роль в обеспечении гомеостаза организма и адаптации к внешним условиям?

5. Понятие об эрготропной и трофотропной функциях организма?

6. Физиологические особенности ВНС?

7. Функция лимбико-гипоталамо-ретикулярной системы?

8. Семиотика поражения лимбической системы?

9. Семиотика поражения гипоталамуса? Типы вегетативно-сосудистых пароксизмов?

10. Семиотика поражения ретикулярной системы?

11. Понятие о вегетативном тонусе. Чем проявляется нарушение его?

12. Семиотика поражения симпатической нервной системы (боковые рога спинного мозга, пограничный ствол, ганглии, сплетения).

13. Семиотика поражений парасимпатической системы: не уровне среднего мозга, бульбарного отдела, сакрального отдела.

14. Патофизиологические особенности поражения ВНС.

15. Методы исследования ВНС в клинике.

16. Оценка состояния ВНС по данным опроса, осмотра и исследования.

Тема: кора головного мозга, расстройства высших корковых функций

Кора головного мозга является аппаратом анализа и синтеза внешних и внутренних сигналов, образования временных связей и уравновешивания организма со средой. Особенности строения коры функциональная асимметрия больших полушарий обеспечивают выполнение высших корковых функций (речи, гнозиса, праксиса, письма, чтения, счета), орпеделяют уникальное свойство головного мозга человека – его разум.

Цель: на основании имеющихся представлений об анатомо-физиологических данных студент должен:

- знать основные синдромы поражения расстройств высших корковых функций;

- иметь представления о функциональной асимметрии больших полушарий;

- уметь исследовать высшие корковые функции.

Вопросы для самоподготовки

I. Анатомо-физиологические данные.

1. Кора различных долей головного мозга (лобной, теменной, височной и затылочной долей); шестислойное строение и связи коры (проекционные, ассоциационные, комиссуральные). Цитоархитектонические поля.

2. Учение об анализаторах. Кора – комплекс центральных концов отдельных анализаторов (экстра, проприо- и интероцептивных). Зоны «перекрытия» корковых концов анализаторов (теменно-височно-зытылочный стык, префронтально-и премоторныеиобласти).

3. Понятие о сигнальных (1-я и 2-я) системах и их функциональное значение.

4. Функциональная асимметрия больших полушарий – особенность головного мозга человека.

II. Синдромы поражения коры.

1. Проекционных зон.

2. Ассоциативных зон.

3. Функциональная асимметрия больших полушарий головного мозга.

План самостоятельной работы студентов с больными

1. Провести опрос, беседу с больным, во время которых необходимо выяснить ориентировку больного во времени, обстановке и собственной личности; отметить особенности поведения; провести исследование высших корковых функций по предложенной схеме.

2. Записать полученные данные.

3. Дать заключение в письменном виде об имеющихся нарушениях высших корковых функций, определить синдром и локализацию очага в левой или правой гемисфере.

Схема исследования высших корковых функций

Функции	Методика исследований
РЕЧЕВЫЕ 1. Моторика речи	Наблюдение за спонтанной речью. Выяснение речевой активности (понижена, повышена). Обладает ли достаточным запасом слов. Нет ли парафазий (вербальной, литеральной). Нет ли аграмматизма, персеверации. Рядовая и автоматизированная речь (перечисление дней, недели, месяца и т.д.). Возможность повторения слов и целых фраз; нет ли «телеграфного стиля» речи (отрывистый характер, лишение речи глаголов и связок)
2. Понимание речи	Проверка понимания обращенной речи, больной должен показать названные врачом предметы, выполнять простейшие задания. Выяснение понимания логико-грамматических структур, понимая падежных окончаний; покажите ручкой карандаш, покажите карандашом ручку; жена брата, брат жены, волка съела овца, волком съедена овца и др.
3. Наименование предметов	Предложить больному называть показываемые предметы. При невозможности назвать предмет необходимо выяснить, помогает ли подсказка, понимает ли больной значение предмета, может ли описать его свойства и назначение.
4. Лексия (чтение)	Предложить чтение вслух, выяснить понимание прочитанного про себя, выполнение письменных заданий. Понимание написанных слов, фраз разной сложности. Следить за реакцией на неправильно написанные фразы.
5. Графия (письмо)	Дать задание больному письменно изложить историю своей болезни, писать под диктовку. Проверить автоматизированное письмо (предложить написать свою фамилию, имя, отчество, дни недели, месяцы, годыи т.д.) Письменный ответ на устный вопрос.
6. Калькуляция (счет)	Выполнение счетных операций (последовательный отсчет от 100 до 7), письменный счет, счет в уме (сложение и вычитание простейших чисел).
ПРАКСИС	Задания на выполнение простейших действий (наморщить лоб, поднять руку, показать язык и т.д.). выполнение обиходных действий (одевание), показать как пишут, плавают; совершать действия с реальными предметами (запечатать конверт, налить в чашку чай, нарезать хлеб и др.) с воображаемыми предметами (как причесываются расческой, как пилят дрова, играют на скрипке и др.). Исследуют возможность подражания действиям врача. Возможность построения фигур из элементов (например, кубиков, спичек) по словесной инструкции, графическому и натуральному образцу. Выполнение заданий по конструированию целого из частей.
ГНОЗИС	Выясняется узнавание окружающей среды по чувственным восприятиям (зрительным, слуховым, вкусовым, обонятельным, осязательным) – узнавание знакомых лиц, предметов, содержание рисунков, узнавание предметов по характерному звуку – часы, шум мотора, мелодий, распознавание предметов ощупыванием. Нарушение восприятия схемы своего тела выясняется при определении правильности осознания наличия, количества, формы, величины конечностей, наличия дефектов, больной должен по заданию показать левой рукой правое ухо, правой рукой левую ногу и т.п.

Контрольные вопросы

1. Каково анатомическое строение коры, какие знаете связи коры?

2. Понятие об анализаторах, их строение.

3. Какие проекционные зоны коры знаете? В чем проявляется поражение этих зон?

4. Ассоциативные зоны коры и их функциональное значение.

5. Понятие о сигнальных системах (1-я и 2-я сигнальные системы).

6. Учение о цитоархитектонических полях и вопросы локализации функций в коре.

7. Что входит в понятие высшая корковая функция (ВКФ)?

8. Семиотика поражения ВКФ?

9. Семиотика поражения различных участков коры. Приведите примеры симптомов выпадения и раздражения.

10. В чем проявляется функциональная асимметрия больших полушарий, в чем заключается «уникальность» мозга человека?

11. В чем проявляется преобладание функции того или иного полушария мозга?

12. Какие основные методы, выявляющие патологию ВКФ (афазий, апраксий, агнозий)?

Синдромы поражения проекционных зон коры головного мозга

О

Кора головного мозга

чаг поражения

Характер поражения

Разрушение

Раздражение

Семиотика

Выпадение функции на периферии: двигательных – типа моноплегий, парезов, чувствительных – моноанестезии на контрлатеральной стороне. Нарушение функции органов чувств (гипакузия, гипагевзия, гипосмия, гомонимная гемианопсия).

1. Припадки очаговой (джексоновской) эпилепсии – начинающихся с судорог (или парастезий) с ограниченной группы мышц с последующей генерализацией на всей контрлатеральной стороне.

2. Зрительные, обонятельные, слуховые, вкусовые галлюцинации

Функциональная асимметрия больших полушарий

(функция и синдромы поражения)

Полушарие	Функция	Патология
		Повышение функции	Угнетение функции
ЛЕВОЕ	Логическое, абстрактное мышление. Обеспечение словесной речи – «создание» слов и их восприятие. Обеспечение словесной памяти, сохранение памяти на знания, приобретенные посредством слов. Словесная ориентировка во времени и окружающей обстановке. Положительный эмоциональный тонус	Многословие – повышение речевой активности; облегчается речевой слух. Речь монотонная, снижается интонационная выразительность. Сохраняются или повышаются те виды психической деятельности, которые лежат в основе абстрактного мышления. Повышается эмоциональный тонус	Речевые возможности ограничены – словарь беден. Речевая активность снижена. Забывает названия предметов, зная их назначение. Сохраняются виды деятельности. Которые лежат в основе образного мышления. Снижение настроения.
ПРАВОЕ	Образное мышление, интонационное окрашивание речи и восприятие интонационных и голосовых характеристик речи. Обеспечение музыкальных способностей. Обеспечение образной памяти и сохранение памяти, связанной с конкретными предметами. Ориентировка в окружающей обстановке и во времени- наглядно-конкретное. Отрицательный эмоциональный тонус.	Снижение речевой активности при богатстве жестов и мимики. Повышен порог восприятия звуковой речи. Сохраняется или повышается интонационная характеристика речи. Повышаются музыкальные способности. Преобладает образное восприятие ситуации. Сохраняются и усиливаются виды психической деятельности, связанные с образным мышлением.	Снижение интонирования собственной речи, восприятия интонационных характеристик речи. Утрата музыкальных способностей. Нарушается восприятие конкретных явлений действительности. Утрачиваются те виды психической деятельности, которые связаны с образным мышлением.