Тема: Менингококковая инфекция. Частная эпидемиология менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, характеризующееся большим разнообразием клинических проявлений – от бактерионосительства до менингоэнцефалита и сепсиса.

Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции – менингококк (Neisseria meningitidis). Это неподвижная грамотрицательная палочка, в мазках располагается попарно, имеет форму бобового зерна, аэроб. Находится внутриклеточно, при разрушении микроба высвобождается эндотоксин. По антигенной структуре менингококки делятся на ряд серогрупп – А, В, С, D и др., среди которых наиболее патогенными для человека являются менингококки серогруппы А и В. Растёт хорошо на питательных средах с добавлением инактивированной лошадиной сыворотки.

Менингококк мало устойчив во внешней среде, чувствителен к низким температурам, что необходимо учитывать при доставке биологического материала от больного в лабораторию. При воздействии обычных дезинфектантов погибает через 1 – 2 минуты.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют здоровые бактерионосители и больные с назофарингитом, которые, находясь в коллективе, распространяют инфекцию. Механизм заражения – воздушно-капельный. При кашле, чихании и даже разговоре менингококк с капельками слизи выделяется во внешнюю среду. Заражение чаще всего происходит на расстоянии менее 0,5 метра. Максимум заболеваемости приходится на зимне-весенний период. Чаще всего болеют дети и подростки. После перенесённого заболевания формируется относительно стойкий иммунитет.

Патогенез. Входными воротами инфекции чаще всего являются верхние дыхательные пути, особенно носоглотка. На месте внедрения вируса развивается воспалительный процесс (назофарингит). В случае преодоления барьера слизистых оболочек менингококк проникает в кровь, развивается менингококцемия. После проникновения менингококка через гематоэнцефалический барьер возникает гнойное воспаление мягких мозговых оболочек (менингит).

Клиника. Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней, чаще составляет 2 – 4 дня.

Клинические проявления менингококковой инфекции чрезвычайно разнообразны. Выделяют следующие формы.

А. Локализованные формы:

- менингококконосительство;

- назофарингит.

Б. Генерализованные формы:

- менингококцемия;

- менингит;

- менингоэнцефалит;

- смешанные (менингит + менингококцемия).

В. Редкие формы: эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит.

Самой частой формой менингококковой инфекции является менингококконосительство, которое клинически ничем не проявляется, а выявляется только путём бактериологического обнаружения менингококка в носоглоточной слизи.

Острый назофарингит сопровождается жалобами на головную боль, першение и боли в горле, сухой кашель, заложенность носа. Температура тела повышается до субфебрильных цифр и держится до 1 – 3 дней. При осмотре носоглотки отмечается гиперемия задней стенки глотки с гиперплазией её лимфоидных фолликулов.

Менингококцемия – менингококковый сепсис, протекает бурно с развитием вторичных метастатических очагов. Заболевание начинается остро: температура повышается до 39 – 41⁰С, сопровождается ознобом и симптомами интоксикации – общая слабость, головная боль, боли в мышцах спины и конечностей, жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожи. Отмечается тахикардия, гипотония, уменьшается мочеотделение.

Наиболее ярким признаком является экзантема, которая появляется через 5 – 15 часов, иногда на вторые сутки от начала заболевания. Сыпь, как правило, имеет геморрагический характер (петехии, пурпура, экхимозы), неправильной формы (звёздчатая), величиной от точечных геморрагий до крупных кровоизлияний с некрозом в центре. На местах с обширным некрозом омертвевшая ткань отторгается впоследствии с образованием дефектов и рубцов. В особо тяжёлых случаях развивается гангрена кончиков пальцев рук, стоп, ушных раковин.

Помимо геморрагических элементов сыпи могут быть розеолёзные, папулёзные, везикулёзные высыпания.

Кровоизлияния могут быть в склеру, конъюнктиву, слизистые оболочки полости рта.

Значительно реже, чем в кожу, отмечаются метастазы в суставы, особенно мелкие по типу синовитов, артритов.

В гемограмме выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

В подавляющем большинстве случаев менингококцемия протекает в сочетании с менингитом. Однако у 4 – 10% больных менингококцемия встречается в чистом виде, без поражения мягких мозговых оболочек.

По тяжести различают лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы болезни. Особенно тяжело протекает молниеносная форма менингококцемии.

Молниеносная форма представляет собой инфекционно-токсический шок (ИТШ), в основе которого лежат расстройства гемодинамики, нарастающий ДВС-синдром, декомпенсированный ацидоз. Клинически ИТШ характеризуется острейшим началом и бурным течением. Температура тела с ознобами резко повышается до 40 – 41⁰С, однако через несколько минут она может снизиться до нормы и ниже. В первые часы болезни появляется обильная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию обширных кровоизлияний, склонных к быстрой некротизации. На коже могут появляться багрово-цианотичные пятна, перемещающиеся при перемене положения тела, так называемые «трупные пятна». Кожные покровы бледные, с тотальным цианозом, покрыты холодным липким потом, черты лица заострены.

Больные беспокойны, возбуждены, нередко появляются судороги, особенно у детей. Выражены сильные мышечные боли, артралгии, боли в животе, гиперестезии. Нередко возникает повторная рвота (часто «кофейной гущей»), носовые и маточные кровотечения. Наступает потеря сознания, развивается олигурия вплоть до анурии и декомпенсированный ацидоз.

Параллельно падает сердечная деятельность. Артериальное давление резко снижается, пульс становится частым, нитевидным или не прощупывается, появляется одышка, развивается синдром острой надпочечниковой недостаточности (Уотерхауса-Фридериксена). Без адекватной терапии смерть может наступить через 6 – 48 часов от начала болезни вследствие острой сердечно-сосудистой или острой почечной недостаточности.

Менингит является самой распространённой из генерализованных форм. Заболевание начинается остро, внезапно, среди полного здоровья. Характерна триада симптомов: лихорадка, головная боль, рвота.

Температура повышается резко до 40 – 41⁰С в течение нескольких часов и сопровождается ознобом.

Головная боль при менингите сильная, мучительная, пульсирующего характера, часто без определённой локализации, не снимается обычными анальгетиками. Особо интенсивна боль по ночам, усиливается при перемене положения тела, резком звуке, ярком свете, нередко больные стонут от болей.

Рвота при менингите возникает без предшествующей тошноты, не связана с приёмом пищи и не приносит облегчения больному. При прогрессировании заболевания наблюдается расстройство сознания, неадекватность поведения пациента, сопор, мозговая кома.

При объективном обследовании выявляются менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний). У грудных детей отмечается напряжение или выбухание родничка. В самых тяжёлых случаях больной принимает характерную вынужденную позу («менингеальная поза», «поза легавой собаки») – лежит на боку с запрокинутой назад головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, притянуты к животу.

При тяжёлых формах болезни отмечается нарушение сознания, возбуждение пациента, двигательное беспокойство, судороги.

Характерен внешний вид больного: лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы, герпетические высыпания на губах, крыльях носа.

В гемограмме высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Для подтверждения диагноза менингит необходимо сделать люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости. Давление ликвора повышено (вытекает частыми каплями), он мутный. Количество клеток достигает 5000 – 10000 в 1 мкл, а иногда не поддаётся подсчёту, преобладают нейтрофилы (60 – 100%). Содержание белка повышено в несколько раз, достигая 10 г/л, уровень глюкозы и хлоридов снижены.

Менингоэнцефалит – относительно редкая форма менингококковой инфекции, при которой преобладают симптомы энцефалита, а менингеальный синдром выражен слабо. К энцефалитическим симптомам относится двигательное беспокойство, нарушение сознания, судороги, поражение черепно-мозговых нервов.

Смешанная форма (менингококцемия + менингит) встречается в 25 – 50 % случаев генерализованной менингококковой инфекции. Могут преобладать как явления менингококцемии, так и менингита.

Редкие формы (эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит) являются следствием менингококцемии с диссеминацией менингококка в упомянутые органы и ткани.

Осложнения. Наиболее грозными осложнениями являются инфекционно-токсический шок и отёк-набухание головного мозга.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) имеет три степени.

Шок І степени (компенсированный) – состояние тяжёлое, сознание сохранено, отмечается возбуждение, двигательное беспокойство. Геморрагическая сыпь мелкая, цианоз кончика носа и пальцев. Умеренная одышка, тахикардия, артериальное давление в пределах нормы или несколько повышено, диурез снижен.

Шок ІІ степени (субкомпенсированный) – возбуждение сменяется заторможенностью, кожа бледная, акроцианоз, геморрагическая сыпь крупная, с некрозами. Отмечается одышка, тахикардия, АД снижается до 80 – 60 мм рт. ст., тоны сердца глухие. Диурез значительно снижен.

Шок III степени (декомпенсированный) – двигательное беспокойство сменяется прострацией и потерей сознания, гипотермия, кожа багрово-синюшная («трупные пятна»). Пульс нитевидный или не определяется, АД не превышает 50 мм рт. ст., анурия. Дыхание поверхностное, иногда клокочущее.

Отёк-набухание головного мозга. Чаще всего развивается в 1 – 3 сутки менингококкового менингита. Отмечается усиление головной боли и рвоты, появляется психомоторное возбуждение, судороги, нарушается сознание. Больные не реагируют на внешние раздражители, у них угасают корнеальные рефлексы, зрачки вяло реагируют на свет. Появляются признаки расстройства функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, отмечается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Смерть наступает от остановки дыхания.

Редко по сравнению с ИГШ и отеком-набуханием головного мозга встречается менингит с синдромом церебральной гипотензии и менингит с синдромом эпендиматита.

Менингит с синдромом церебральной гипотензии развивается преимущественно у детей младшего возраста, начинается бурно с резким токсикозом и эксикозом, ступором и судорогами. Менингеальные знаки выражены слабо, что затрудняет диагностику. В результате падения внутричерепного давления у грудных детей большой родничок западает, при люмбальной пункции ликвор вытекает редкими каплями.

Менингит с синдромом эпедиматита (вентрикулита) развивается вследствие распространения воспалительного процесса на оболочку, выстилающую желудочки мозга (эпендиму). Основным является тотальная ригидност мышц с характерной позой – ноги вытянуты и перекрещиваются в нижних отделах голеней, кисти рук сжаты в кулаки. Наступает нарушение психики, сонливость, резкие тонические и клонические судороги, появляются упорная рвота, расстройство дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Температура тела нормальная или субфебрильная при тяжелом состоянии больного. Возможны парезы сфинктеров с недержанием мочи и непроизвольным отхождением кала.

Диагностика

Менингит- самая распространенная из генерализованных форм. Типичным для менингита является триада симптомов - лихорадка, головная боль и рвота. Температура тела достигает до 40-41°С и сопровождается ознобом. Головная боль интенсивная, мучительная, не снимается анальгетиками. Рвота возникает без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи и после окончания ее не наступает облегчение. Подтверждают диагноз наличие менингеальных симптомов и ликворологические данные( высокий нейтрофильный цитоз и увеличение содержания белка).

Менингококцемия также начинается остро с выраженной гипертермии и симптомов интоксикации; важным признаком ее является геморрагическая экзантема.

Основным методом лабораторной диагностики является выделение возбудителя из носоглоточной слизи, крови и ликвора. В гемограмме характерны нейтрофильный цитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Из серологических методов используется РПГА по типу парных сывороток.

Дифференциальная диагностика менингита проводится с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, интоксикацией и менингеальным синдромом.

Менингит при энтеровирусной инфекции протекает с характерной клинической триадой симптомов с выраженными менингеальными знаками и ликворологическими данными, характерными для серозного менингита. Однако эта форма менингита сочетается с другими органными и системными поражениями( герпангина, миалгия, экзантема, диарея, эпидемический геморрагический конъюнктивит).

Менингит при паротитной инфекции протекает по типу серозного с вовлечением в патологический процесс слюнных желез и реже поджелудочной железы.

При туберкулезном менингите важное значение для диагностики имеет тщательно собранный анамнез: указание на контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом бронхаденит, плеврит, наличие положительных туберкулиновых проб, результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки.

Из группы гнойных менингитов менингококковый дифференцируют с отогенным пневмококковым, стафилококковым менингитами.

Отогенный менингит, как правило, начинается на фоне острого или хронического среднего отита и проявляется менингеальным синдромом и ликворологическими данными, характерными для гнойного менингита.Диагностика отогенного менингита основывается на анамнестических данных( наличие отита в прошлом) и результатах обследования больного оториноларингологом.

Пневмококковый менингит чаще всего развивается у детей раннего возраста на фоне имеющегося пневмококкового процесса( пневмония, синуситы).

Стафилококковый менингит, как правило, сочетается с наличием у заболевшего гнойно-септических очагов инфекции и отличается от менингококкового отсутствием терапевтического эффекта от широко применяемых антибиотиков, что обусловлено антибиотикорезистентностью возбудителя.

Менингококцемию чаще всего дифференцируют с заболеваниями, протекающими с лихорадкой, интоксикацией и геморрагической экзантемой.

При кори в отличие от менингококцемии заболевание начинается с выраженных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, характерны этапность высыпания, наличие пятен Филатова-Коплика, пятнисто-папулезный характер кожных высыпаний с редкими геморрагическими элементами.

Энтеровирусная экзантема отличается от менингококцемии сочетанием поражения различных органов и систем( герпангина, миалгия, менингит, канъюнктивит, диарея).

При иерсиниозе сыпь бывает точечной, располагается вокруг суставов, на кистях рук, стопах ( симптомы «перчаток», «носков»). Характерны умеренно выраженные симптомы интоксикации и сочетание экзантемы с поражением системы пищеварения, печени, суставов.

Скарлатину отличают по наличию ангины с яркой гиперемией слизистых оболочек зева, точечной сыпи с характерной локализацией на сгибательных поверхностях рук и ног и сгущенее в естественных сгибах.

В отличии от менингококцемии при геморрагических васкулитах сыпь располагается симметрично, чаще на разгибательных поверхностях конечностей, в области голеностопных суставов при отсутствии симптомов интоксикации и лихорадки.

При тромбоцитопенической пурпуре ( болезнь Верльгофа ) размеры сыпи бывают от петехий до крупных экхимозов, с расположением на участках кожи, подвергающихся травматизации. Характерны кровотечения, симптомы интоксикации и лихорадка не выражены.

.

Лечение. Госпитализация больных локализованными формами проводится по эпидпоказаниям, а лечение - антибиотиками внутрь (ампиокс, эритромицин, левомицитин, тетрациклин) проводится в домашних условиях.

Больные с генерализованными формами подлежат обязательной госпитализации в специализированное отделение или бокс. При менингите бензилпенициллин вводится внутримышечно в больших дозах (для проникновения через гематоэнцефалический барьер) из расчёта 200000 – 500000 ЕД в сутки на 1 кг массы тела с интервалом между инъекциями 3-4 часа в течение 6 – 8 и более дней. Отмена пенициллина проводится под контролем клинических и ликворологических данных. При менингококцемии в качестве этиотропного средства используется левомицетина сукцинат натрия, вводимый внутримышечно в суточной дозе 50 – 100 мг/кг в 3 – 4 приёма в сутки в течение 6 – 8 дней.

Патогенетическая терапия назначается одновременно с этиотропной. Дезинтоксикационная терапия проводится путём внутривенного капельного введения кристаллоидных (раствор Рингера, 10 %-ный раствор глюкозы) и коллоидных (гемодез, реополиглюкин, плазма, альбумин) растворов. Параллельно с дезинтоксикационной терапией проводится дегидратационная терапия с помощью парентерального введения осмодиуретиков (маннит, маннитол) и петлевых диуретиков (фуросемид, лазикс), направленная на уменьшение внутричерепного давления.

При психомоторном возбуждении вводится литическая смесь (2% раствор промедола 1 мл, 1% раствор димедрола 1 мл, 50% раствор анальгина 2 мл) внутримышечно, при судорогах – фенобарбитал, хлоралгидрат в клизмах.

Выписка реконвалесцентов из стационара при генерализованных формах заболевания проводится после клинического выздоровления (не ранее 2,5 – 3 недель пребывания в стационаре) и двукратного бактериологического исследования слизи из носоглотки с отрицательным результатом.

После выписки из стационара после генерализовныых форм показано трудоустройство в течение 3 – 6 месяцев с исключением тяжёлого физического труда, занятий спортом, работы, связанной с вибрацией, сотрясением тела, умственным перенапряжением.

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов, перенёсших генерализованные формы инфекции, проводится у невропатолога в течение 2 – 3лет с периодичностью осмотров 1 раз в 3 месяца в течение первого года, а в последующем 1 раз в полгода.

Профилактика и мероприятия в очаге

Мероприятия, направленные на источник инфекции, заключаются в раннем выявлении больных и бактерионосителей, их изоляции и лечении. Выявление носителей проводится по эпидемиологическим показаниям в очагах инфекции с помощью бактериологического исследования слизи из носоглотки. Санация выявленных носителей проводится левомицетином по 0,5 г. 4 раза в день в течении 5 дней или ампициллином по 0,5 г. 4 раза в день-5 дней. Носители менингококков, выявленные в детских дошкольных коллективах, школах-интернатах и других детских учреждениях, выводятся из коллектива на срок проведения санации. Из коллектива взрослых, в том числе учебных заведений, носители не изолируются. При выявлении носителя менингококков среди больных соматических стационаров его следует изолировать в бокс.Через 3 дня после окончания курса санации носители подвергаются однократному бактериологическому обследованию и при отрицательном результате допускаются в коллектив.

При выявлении больного посылается экстренное извещение в ЦГСЭН. У всех контактировавших лиц проводится бактериологическое исследование слизи носоглотки на менингококк. Для выявления здорового менингококконосительства за контактными лицами устанавливается медицинское наблюдение в течении 10 дней с ежедневной термометрией, осмотром кожных покровов и носоглотки и бактериологическим исследованием слизи из носоглотки.

Меры, направленые на разрыв механизма заражения, заключаются в проведении саниторно-гигиенических мероприятий, текущей и заключительной дезинфекции с применением хлорсодержащих растворов. В очаге рекомендуется влажная уборка с добавлением дезинфектантов, проветривание, кварцевание помещения.

Для повышения невосприимчивости организма к инфекции проводится полноценное питание с включением в рацион натуральных витаминоносителей, закаливание, своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей.

В период эпидемического неблагополучия рекомендуется с профилактической целью проводить вакцинацию( в первую очередь детей от 1года до 7 лет) с помощью менингококковой вакцины А, которая вводится однократно подкожно.