Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

(ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ)

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор И.А. Салов

Преподаватель: к.м.н. М.С. Шехтер.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Вдовина Марина Николаевна,49лет

Диагноз: Разрыв кисты правого яичника

Выполнила студентка 5 курса,

лечебного факультета, 15 гр.

Муравлева Т.А

Время курации

С 20.02.2012 по 23.02.2012

Саратов 2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Вдовина Марина Николаевна

Пол: женский

Дата рождения: 29.05.1962 г. (49 лет)

Образование: высшее

Место работы: детский сад, повар

Дата поступления: 16.02.12.

Направившее учреждение: поликлиника

Диагноз направившего учреждения: Разрыв кисты правого яичника

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На боль внизу живота справа с иррадиацией в прямую кишку, задержку менструации.

ANAMNES MORBI

Считает себя больной с февраля 2011 года, когда впервые при менструации стала отмечать схваткообразные боли внизу живота и в области поясницы. В дальнейшем боли стали иррадиировать в паховую область. В августе 2011 во время планового профосмотра было произведено УЗИ органов малого таза, по заключению которого была обнаружена увеличенная киста правого яичника. Была назначена противовоспалительная терапия. В феврале 2012 во время осмотра гинеколога на гинекологическом кресле отметила появление резкой боли внизу живота справа, в связи с чем вызвали скорую помощь. Была доставлена в 1ГКБ, где произвели УЗИ органов малого таза и обнаружили разрыв кисты правого яичника. Госпитализирована в 1 гинекологическое отделение. Произведена лапароскопия, выполнено удаление правых придатков матки. На момент курации состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

ANAMNES VITAE

Родилась 29.05.1962 года вторым ребёнком в семье, в срок; находилась на грудном вскармливании до 1 года. Условия жизни, в которых росла и развивалась, считает удовлетворительными. По психическому и физическому развитию от сверстников не отставала. Детские заболевания – ветряная оспа, краснуха - отрицает. Питание регулярное,3 раза в день.

Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки – курение.

Перенесённые общие заболевания – ОРВИ, пневмония. Туберкулёз, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Травм не было. Наследственный анамнез не отягощён.

Аллергическая реакция на гентамицин, никотиновую кислоту, феназепам. Гемотрансфузий не было.

В контакте с инфекционными больными не была, за пределы Саратовской области в течение последних 6 месяцев не выезжала.

Менструальная функция. Первые менструации начались в 14 лет, установились через год, регулярные, продолжительностью 3-4 дня, продолжительность цикла 28дней, умеренного количества, в течение последнего года болезненные. Боли схваткообразные, отдающие в поясницу и пах. Изменений после начала половой жизни не было. Последняя менструация 23.12.2011.

Секреторная функция. Выделения из половых путей периодические, связанные с менструацией, умеренные, слизистые, светлые, без запаха, жидкие, не раздражающие окружающие ткани.

Половая жизнь. Начало половой жизни в 19 лет, живёт регулярной половой жизнью, случайные половые связи отрицает. Влечение умеренное. В течение последнего месяца при половом акте отмечает боли. Оральные контрацептивы не принимает.

Перенесенные гинекологические заболевания: эрозия шейки матки. Прижжена в 1986.

6 беременностей: 2 родов, 4 аборта. Первая беременность в 1985 году, срочные роды, без особенностей. В 1987 и 1989 годах – искусственные аборты в сроке 10 и 8 недель беременности, без осложнений. Четвертая беременность в 1990 году, гестоз в I триместре, кесарево сечение. Послеоперационный период без особенностей. 1996 – миниаборт. 2003 искусственный аборт в сроке 10 недель беременности.

STATUS PRAESENS UNIVERSALIS

Общее состояние больной удовлетворительное.

Положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.

Кожные покровы чистые, сыпи, рубцов, пигментных пятен и участков депигментации нет. Цвет нормальный, умеренной влажности.

Температура тела 36,6, пульс-86 в минуту. АД-110/70.

Видимые слизистые оболочки обычного цвета без изъязвлений. Волосы тонкие, тёмно-русые. Оволосение на лобке по женскому типу. Пальцы и ногти обычной формы. Ногти блестящие, ровные, исчерченности и ломкости нет.

Лимфатические узлы: затылочные, поднижнечелюстные, надключичные, подключичные, передние и задние шейные, околоушные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Состояние питания удовлетворительное, подкожно-жировой слой развит умеренно, распределён равномерно. Отёков и пастозности голени нет. Мышцы при пальпации безболезненны. Суставы не деформированы, подвижны в полном физиологическом объёме.

Молочные железы при пальпации мягкие, безболезненные, сосок выраженный. Выделений из соска нет.

Система органов дыхания.

При осмотре грудная клетка нормостенической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, участвуют в дыхании. Искривления позвоночника нет.

Дыхание носовое, свободное, ритмичное, средней глубины с частотой 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания грудной.

При пальпации грудная клетка эластичная, резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии над всеми отделами лёгких ясный лёгочный звук. Границы лёгких в пределах физиологической нормы.

При аускультации лёгких над всеми полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Система кровообращения

При осмотре область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева на 1,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии, ограниченный, средней силы, конусовидной формы.

Границы относительной тупости сердца:

Правая – на 1 см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

Верхняя – III ребро

Левая – в V межреберье на 1,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии.

Сердце нормальной конфигурации.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.

Периферические сосуды не изменены, пульсация их сохранена. Пульс на a. radialis синхронный на обеих руках, средней величины, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы с частотой 86уд. в 1`.При аускультации сосудов шумы не выслушиваются. Артериальное давление на обеих руках 110 и 70 мм. рт. ст.

Система пищеварения

Губы чистые, розовые, влажные, слизистая полости рта розовая, чистая влажная.

Язык обложен у корня, сосочки хорошо выражены. Состояние зубов удовлетворительное, есть кариозные. Цвет слизистой глотки розовый. Миндалины за края нёбных дужек не выступают. Глотание свободное, пища проходит без труда, болей нет.

Живот овоидной формы, участвует в дыхании. Вытягивание живота небольшое, вздутий нет. Расширения вен стенки живота нет.

Звук при перкуссии над всеми отделами живота тимпанический, разных оттенков, громкий, низкий, продолжительный. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц живота нет, напряжение брюшной стенки отсутствует. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско отделы толстого кишечника без патологии.

Нижняя граница желудка определяется методами аускультофрикции, аускультоперкуссии, перкуссии и располагается на 2 см. выше пупка, пальпирующаяся, безболезненна. Шум плеска натощак отсутствует. Привратник не пальпируется.

Стул регулярный, оформленный, обычного цвета. Боли при дефекации отсутствуют.

Область печени не изменена, увеличения желчного пузыря нет.Размеры печени по Курлову 9: 8: 7.При пальпации определяется нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Поверхность печени гладкая. Желчно-пузырные точки – пузырная, холедохо-панкреатическая, акромиальная, диафрагмального нерва, лопаточная, околопозвоночные безболезненны. Симптомы Мерфи, Ортнера, Лепене, Керра отрицательные.

Органы мочевыделения

Область почек и над лобком не изменена. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются во всех положениях. Мочеиспускание не нарушено – свободное, безболезненное.

Эндокринная система

При осмотре стрии на коже отсутствуют. Глазные симптомы отсутствуют. Область щитовидной железы не изменена, при пальпации железа не увеличена.

Нервная система

Больная общительная, сдержанная, интерес к событиям, окружающему миру сохранен. Память не изменена. Расстройств сна нет. Не внушаема. Галлюцинаций, фобий, нарушений чувствительности нет. Приливов к голове, лицу, похолодания кистей рук, стоп не отмечает. Речь не нарушена. Слух, зрение в норме.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы не изменены.

На зеркалах.

Шейка матки визуально не изменена, слизистая влагалища не изменена.

Per vaginum

Шейка матки цилиндрической формы, движения за шейку матки болезненны, цервикальный канал закрыт. Матка в anteflexio- anteversio, не увеличена, с чёткими контурами, безболезненная. Придатки слева не увеличены, безболезненные, своды глубокие, справа – увеличены, болезненные. Выделения из половых путей – бели.

Per rectum

Ампула прямой кишки свободная, слизистая оболочка подвижная.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Разрыв кисты правого яичника.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК + RW

2. ОАМ

3. группа крови АВО, Rh фактор

4. мазки на флору, ЗППП

5. мазки на атипичные клетки

6. кал на я/г

7. УЗИ гениталий

8. протеинограмма

9. коагулограмма

10. ПТИ.ВСК.Ht.Cr.Ur/

11. Кровь на ВИЧ

12. Сахар крови, мочевина.

13. АЛТ, АСТ,биллирубин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 16.02.12:

Эритроциты – 4,78 × 10¹² /л

Гемоглобин – 133 г/л

Лейкоциты – 10,8 × 10⁹ /л

Эозинофилы – 1 %

Палочкоядерные – 3 %

Сегментоядерные – 65 %

Базофилы – 0 %

Лимфоциты – 25 %

Моноциты – 6 %

СОЭ 19 мм/ч

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 16.02.12:

АлАТ – 5,6

АсАТ – 4,4

Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л

Тимоловая проба – 0,8

Сахар крови – 3,9 г/л

ХС – 4,6 ммоль/л

Общий белок – 7,3

Альбумины – 43,8%

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ 16.02.12:

Цвет – светло-жёлтый

Удельный вес – 1015

Белок – отр.

Сахар-отр.

Реакция – кислая

Лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Эпителий – небольшое количество

АНАЛИЗ ОТДЕЛЯЕМОГО 16.02.12:

	Уретры	Шейки матки	Вагины	UCVR
Лейкоциты	До 10	До 10	До10
Пл.эпителий	Умер.	Умер.	Умер.	Умер.
gn., trich.	Не обнаружены
Флора	Единичные кокки, палочки

УЗИ ГЕНИТАЛИЙ ОТ 16.02.12:

УЗ-признаки разрыва кисты правого яичника.