5.8.7. Заболевания средостения

Зоб загрудинный — зоб, расположенный позади грудины. Дает однородную интенсивную тень округлой или овальной формы, верхний край которой переходит в тень шеи, нижний сливается с тенью органов средостения. На фоне тени иногда могут быть участки обызвествлений и окостенений. Часто наблюдаются смещения и сдавления трахеи, пищевода. Если патологическая тень смещается толчкообразно вверх и вниз при кашле и особенно при глотании, то говорят о скрывающемся зобе. При нем трахея и пищевод отклоняются и искривляются обычно на более высоком уровне. Иногда зоб может локализоваться и в заднем отделе верхнего средостения. Это устанавливается рентгеновским исследованием грудной клетки в боковых проекциях.

КТ превосходит традиционные методы диагностики. Так, при доброкачественном зобе контуры его четкие, структура чаще неоднородная из-за отложения солей кальция. Большой зоб смещает сосуды плечеголовного пучка латерально, а трахею — медиально. Показатель плотности зоба варьирует в широких пределах от 40 до 120 ед. Н. Обызвествленные участки достигают максимальных значений — 1000 +2 ед. Н. (в норме показатель плотности тканей щитовидной железы составляет 112–118 + 12 ед. Н.). У больных с различными состояниями имеет место дискретность структуры. Признаками злокачественного перерождения являются потеря дифференцировки сосудов на уровне узла, отсутствие жировых прослоек, появление ткани различной плотности и вовлечение в процесс прилежащих органов. Подозрение на малигнизацию узлов щитовидной железы требует обязательного проведения игловой прицельной аспирационной биопсии.

Лимфогранулематоз — злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани с образованием в лимфатических узлах лимфагранулем. Характеризуется волнообразным повышением температуры, потливостью, зудом кожи, увеличением печени и селезенки и постепенно нарастающей кахексией.

Медиастинальная форма лимфогранулематоза проявляется расширением сердечно-сосудистой тени за счет отодвигания средостенной плевры увеличенными лимфатическими узлами. Эти изменения могут быть односторонними и двусторонними. Наиболее часто поражаются передне-верхние трахеальные лимфатические узлы. Контуры расширенной срединной тени четкие, полицикличные, с неравномерным выступанием отдельных дуг. В некоторых случаях узлы могут образовать вытянутую овоидную тень, прилежащую к грудине или грудинно-реберным сочленениям и не выявляемую на прямом снимке. Медиально-легочная форма характеризуется сочетанием поражений лимфатических узлов средостения и легочной ткани и отражает дальнейшее прогрессирование болезни.

При поражении лимфатических узлов грудной полости процесс может переходить непосредственно на плевру, образуя мелкие высыпания или массивные разрастания в виде «пластов» лимфоидной ткани, отдельных узловатых фокусов или диффузных утолщений плевральных листков, замуровывающих легкое. Вовлечение плевры в опухолевый процесс может быть также результатом прорастания субплеврально расположенных гранулем. Изолированное поражение плевры при лимфогранулематозе встречается крайне редко.

Рентгеновская компьютерная томография обладает большими диагностическими возможностями, особенно в определении стадий лимфогранулематоза. Отчетливо визуализируются в клетчатке средостения лимфатические узлы размером 3 мм и более. «Зона интереса» у больных при рентгеновской компьютерной томографии имеет большую протяженность — от основания шеи до входа в малый таз. Томографирование выполняют по поисковой программе (толщина среза 10 мм, шаг 20 мм). Обнаружение патологии предусматривает прицельную программу исследования с контрастным усилением. Увеличение количества и размеров лимфатических узлов, появление нечеткости очертаний или слияние отдельных лимфатических узлов в конгломерат — признаки патологии. Вовлечение в процесс паренхимы легкого свидетельствует об агрессивности течения заболевания.

Диагноз лимфагранулематоза считается достоверным только при обнаружении в биопсированном узле или селезенке морфологического субстрата — клеток Березовского-Штернберга.

Легочная форма лимфогранулематоза — злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани легких с образованием в ней лимфогранулем. Изолированная форма встречается редко.

Выявляют однородные тени, преимущественно в нижних отделах легких, различной величины — от мелких узелков до крупных узлов. Изменения могут быть солитарные и множественные. В ряде случаев развиваются большие опухоли, которые могут давать картину лобита. При вовлечении в процесс плевры может возникнуть плеврит, фибринозный или эксудативный.

Липома средостения — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани. На ее долю приходится почти 3% опухолей средостения. Липома обладает относительно медленным ростом. Размеры и масса ее весьма вариабельны. Различают шейно-медиастинальные, медиастинальные и абдомино-медиастинальные липомы. Последние встречаются наиболее часто (80%).

Шейно-медиастинальные липомы на рентгенограмме характеризуются неправильной округлой тенью в верхнем средостении. Структура тени однородная, контуры выпуклые и четкие. В отличие от загрудинного зоба эта тень при глотании не смещается.

Медиастинальные липомы бывают одно- и двусторонними. В первом случае липома чаще располагается справа, имеет форму удлиненной груши, обращенной широким основанием книзу. Тень ее тесно примыкает к сердечному силуэту и не отделяется от него при многопроекционном исследовании. Двусторонние липомы рентгенологически проявляются подковообразной тенью, направленной выпуклостью кверху. Большими диагностическими возможностями обладает газовая медиастинография, при которой опухоль отделяется от тени сердца и медиастинальной плевры. Выявленная при этом дольчатая структура опухоли дает основание поставить диагноз липомы средостения.

Абдомино-медиастинальные липомы локализуются, как правило, в правом сердечно-диафрагмальном синусе переднего средостения. Они по сути являются жировыми грыжами предбрюшинной и забрюшинной клетчатки, проникающей в средостение через щелевидные пространства диафрагмы. Липомы могут симулировать плевральные сращения, частичную релаксацию диафрагмы, целомические кисты перикарда и др. Клинически особо не проявляются.

На рентгенограмме определяется округлая, однородная, средней интенсивности тень, сливающаяся с тенью сердца и диафрагмой. Форма тени при дыхании нередко меняется, становясь на вдохе несколько удлиненной, а на выходе — уплощенной.

Рентгеновская компьютерная томография позволяет распознать липомы любых размеров. Денситометрический показатель липом находится в пределах 15020 ед. Н. Повышение денситометрического показателя до 800 ед. Н. следует рассматривать, чаще всего, как результат трофических нарушений с некротизацией липомы. В некоторых случаях это может наблюдаться при малигнизации ее. Если опухоль растет быстро и теряет четкость контуров, то следует также думать о ее злокачественном перерождении (липосаркома).

Лимфосаркома — злокачественная опухоль из незрелых лимфоидных клеток с преимущественным поражением лимфатических узлов средостения. Характеризуется быстрым ростом, большой злокачественностью.

Обнаруживают или одну значительную полуовальную с четкими контурами тень, сливающуюся с тенью средостения, или двустороннее увеличение лимфатических узлов, чаще паратрахеальных и трахеобронхиальных. Вследствие поражения множества лимфатических узлов различных групп наружные очертания тени обычно полицикличные, иногда неровные, смазанные. Нередко наблюдаются смещение и сдавление трахеи и пищевода. Часто осложняется эксудативным плевритом.

Медиастинит. Острый медиастинит проявляется загрудинными болями, одышкой, дисфагией, ознобом, лихорадкой и другими симптомами. Одним из характерных признаков является симптом Романова — боль за грудиной и в межлопаточной области, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы.

Выявляют расширение срединной тени и выпрямление ее контуров, которые в дальнейшем могут стать выпуклыми, нерезкими. Срединная тень принимает бочкообразную форму; в плевральных полостях появляется эксудат. На боковой рентгенограмме отмечается затемнение загрудинного и позадисердечного пространства. Если медиастинит развился в связи с перфорацией пищевода или трахеи, то в медиастинальной клетчатке можно обнаружить скопление газа (медиастинальная эмфизема) или абсцесс, заполненный газом и жидкостью.

Хронический медиастинит обычно встречается как осложнение туберкулеза или сифилса. Тяжесть его обусловлена образованием фиброзных рубцов, сдавливающих органы средостения. У таких больных наблюдаются отек лица и шеи, набухание вен на передней грудной стенке.

Выявляют сужение и деформацию пищевода на большом протяжении с регидностью стенок. Чрезвычайно важна топическая диагностика медиастинитов, так как от этого зависит выбор оперативного доступа.

Метастазы опухолей в лимфатические узлы средостения клинически проявляются признаками сдавления средостения и верхней полой вены.

Обнаруживают одно- или двустороннее расширение срединной тени с полициклическими четкими контурами и увеличение лимфатических узлов одноименного корня или корней. В ряде случаев можно наблюдать симптом «кулис». Увеличенные лимфатические узлы, особенно трахео-бронхиальные, оказывают давление на переднюю стенку пищевода и нередко, не прорастая, вызывают его оттеснение.

КТ помогает дифференцировать сосудистую и лимфогенную природу расширения корней легких, дает возможность рано обнаружить метастазы в лимфатических узлах средостения, особенно расположенных по внешнему краю дуги аорты, нередко маскирующей даже крупные лимфатические узлы. Так, при раке легкого выявление лимфатических узлов диаметром 1 см заставляет предполагать, а диаметр 1,5 см и более однозначно указывает на метастазы. Показатель плотности пораженных метастазами лимфатических узлов такой же, как и при первичной опухоли.

В наиболее сложных случаях необходимо прибегать к пункционной биопсии (транстрахеальной или транспариетальной).

Саркоидоз (болезнь Бека-Бенье-Шаумана) — хроническая болезнь неясной этиологии. Характеризуется поражением лимфатической системы, внутренних органов и кожи с образованием специфических гранулем, окруженных слоем гиалиноза. Различают 3 стадии болезни.

I стадия характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов, что вызывает расширение срединной тени, чаще в обе стороны. Форма лимфатических узлов округлая или овальная, размеры 2–6 см в диаметре, структура гомогенная, контуры гладкие, четкие, без перифокальной инфильтрации или склероза. Наружные границы имеют полициклический контур, иногда с симптомом «кулис», что связано с суперпозицией отдельных лимфатических узлов. Во II стадии имеет место уже и поражение легких в виде сетчатой, мелко- и крупноочаговой инфильтрации, а в ряде случаев даже больших конгломератов с локализацией чаще в нижних отделах или прикорневых зонах. III стадия характеризуется диффузным фиброзом с участками цирроза и эмпиемы. В процесс вовлекается не только междолевая, но и костальная, диафрагмальная и средостенная плевра, которая неравномерно уплотняется.

Рентгеновская компьютерная томография дополняет представление о лимфатических узлах средостения. Так, типичным признаком саркоидоза I стадии является полицикличность корней легких вследствие «гроздьевидных» лимфатических узлов. Переход процесса на легочную паренхиму, наблюдающийся при II стадии заболевания, хорошо визуализируется КТ. Вовлечение легких чаще начинается с развития регионарного, прикорневого лимфангиита, что проявляется усилением и деформацией легочного рисунка. III стадия саркоидоза не имеет определенных признаков и характеризуется развитием склеротических изменений в легких, плевре и корнях. Лимфатические узлы, как правило, не увеличены.

Тимома — опухоль, исходящая из вилочковой железы. Различают доброкачественную и злокачественную ее формы. Клинические симптомы разнообразны и во многом зависят от строения опухоли, ее величины и воздействия на окружающие ткани. Доброкачественные опухоли нередко протекают бессимптомно, в других случаях сопровождаются характерными клиническими симптомами: чувством давления за грудиной, одышкой и синдромом прогрессирующей мышечной слабости.

На рентгенограмме тимома, располагаясь в среднем отделе загрудинного пространства, представляется в виде значительного асимметричного расширения тени средостения, контуры которого четкие, часто волнистые. Структура тени опухоли однородная, форма неправильно овоидная, иногда грушевидная, острие обращено книзу. При злокачественной тимоме характерно двустороннее расширение средостения, контуры ее бугристые, рост опухоли быстрый. Нередко на фоне опухоли в железе бывают тонкостенные кисты. При пневмомедиастинографии такая опухоль может смещаться и менять форму на различных фазах дыхания и при изменении положения тела больного. Емкость кисты может достигать 1 л и более.

КТ проводят при наличии клинических симптомов или рентгенологических признаков от основания шеи до диафрагмы. Чаще всего вилочковая железа располагается в верхнем или среднем этаже переднего средостения между горизонтальной частью левой безымянной вены и правой главной ветвью легочной артерии. У лиц молодого возраста вилочковая железа часто прилежит к восходящему отделу дуги аорты, как бы охватывая ее спереди. Плотность ткани железы у молодых пациентов соответствует плотности крови в крупных сосудах средостения и составляет 30–40 ед. Н. В более зрелом и пожилом возрастах показатель плотности значительно снижен вплоть до отрицательных значений.

Доброкачественные тимомы чаще всего овальной или округлой формы, иногда они имеют умеренную бугристость, но четкие контуры, у 1/4 больных в ткани опухоли имеются участки обызвествления.

Озлокачествленные тимомы отличаются инвазивностью в прилежащие ткани средостения, часто метастазируют в легкие и перикард.