Добровільна форма медичного страхування.
Добровільне медичне страхування – це механізм компенсації громадянам витрат і втрат, пов’язаних із настанням хвороби або нещасного випадку, мета якого – забезпечити застрахованому гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов’язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою ДМС.
Характерними рисами такого страхування є такі:
1) добровільність, тобто свобідне волевиявлення сторін;
2) особиста потреба страхувальника в отриманні якісної медичної допомоги для себе, або для тих, на користь кого він укладає договір ДМС;
3) визначення умов договору сторонами, що його укладають;
4) обмеженість строку дії договору ДМС;
5) обов’язковість своєчасності сплати внесків страхувальниками;
6) не може бути обов’язковою умовою при реалізації інших прав;
7) індивідуальність або колективність укладання.
В основі його здійснення лежать наступні принципи:
а) добровільності, тобто вільного волевиявлення сторін;
б) еквівалентності;
в) строковості, тобто істотною умовою договору ДМС є строк, протягом якого він діє;
г) солідарності, однак він виражений не яскраво, а в силу вузького кола застрахованих і ретельного відбору страхових ризиків страховиками
Суб'єктами добровільного медичного страхування є:
страхові компанії, які мають відповідну ліцензію;
страхувальники: фізичні та юридичні особи;
медичні заклади незалежно від форми власності.
Відносини між суб'єктами добровільного медичного страхування будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком та страхувальником, і договору на надання лікувально-профілактичної допомоги, який укладається між страховиком та лікувально-профілактичним закладом.
Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі відповідної програми добровільного медичного страхування й містить такі суттєві умови:
контингент страхувальників та застрахованих (юридичні чи фізичні особи, діти, дорослі, члени сімей);
об'єкт страхування;
обсяг відповідальності страхової компанії, включаючи перелік медичних послуг згідно з обраною страхувальником програмою, обсяг страхової суми, термін дії договору страхування;
тарифні ставки та порядок внесення страхових платежів;
умови та терміни вступу в дію договору, а також припинення його дії;
порядок визначення та виплати страхової суми;
можливість та порядок зміни окремих умов договору;
права та обов'язки сторін;
порядок вирішення спорів та інші умови.
Обсяг страхової відповідальності за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, при настанні яких у страховика виникає обов'язок зробити страхову виплату.
Страхова сума, в межах якої страховик несе відповідальність щодо виплат, визначається вартістю обраної страхувальником програми добровільного медичного страхування.
Страховими випадками, з настанням яких страховик здійснює виплату страхового відшкодування, вважаються випадки звернення застрахованої особи під час дії договору до медичного закладу, що розташований у будь-якому місті України, у зв'язку з гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання або травмою, отруєнням, наслідками нещасного випадку, з метою одержання медичної допомоги та медичних послуг (зокрема, медикаментів та матеріалів, лікування, реабілітації, діагностичного обстеження тощо) в межах та в обсязі наступних Програм медичного страхування:
Програма "А" - "Амбулаторно-поліклінічне лікування" – передбачає здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, наданих застрахованій особі при амбулаторно-поліклінічному лікуванні, в тому числі при лікуванні в умовах денного стаціонару.
Програма "В" - "Стаціонарне лікування" – забезпечує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, наданих застрахованій особі при стаціонарному лікуванні (санаторно-курортному лікуванні, яке є продовженням стаціонарного лікування або пов'язане із загостренням хронічних захворювань) у відділеннях загального профілю та спеціалізованих відділеннях.
Програма "С" - "Швидка медична допомога" – передбачається здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги, яка була надана застрахованій особі загальнопрофільними або спеціалізованими бригадами швидкої допомоги.
Програма - "Стоматологічна допомога". На умовах цієї Програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості стоматологічної допомоги (за винятком протезування зубів), наданої застрахованій особі відповідними медичними закладами.
Захворювання, що покриваються страховим захистом:
інфекційні та паразитарні;
ендокринної системи;
нервової системи та органів чуття;
органів дихання;
органів травлення;
сечостатевої системи;
новоутворення;
гінекологічні;
стоматологічні;
ускладнення вагітності, пологів; шкіри та підшкірної клітковини; кістково-м'язової системи; з'єднувальної тканини; системи кровообігу; онкологічні.
У разі настання страхового випадку страховик здійснює страхову виплату застрахованій особі через касу страховика або у безготівковому порядку страхувальнику чи медичному закладу (аптеці, асистуючій компанії) шляхом оплати вартості медичної допомоги або медичних послуг в обсязі Програм медичного страхування, зазначених у договорі.
Загальна сума страхових виплат за страховими випадками стосовно окремої застрахованої особи не може перевищувати розміру страхової суми (на одну застраховану особу).
Якщо в період чинності договору страхування страхові випадки стосовно окремої застрахованої особи виникали неодноразово, то наступні страхові виплати провадяться з розрахунку страхової суми, зменшеної на розмір раніше здійснених страхових виплат.
Страхові відшкодування за договором виплачуються на підставі:
заяви про страхову виплату, підписаної страхувальником (застрахованою особою, вигодонабувачем);
належним чином завіреного страхового акту за формою, що складається страховиком;
направлення або призначення щодо лікування застрахованої особи (в тому числі підбір оптичних засобів, слухових апаратів або санаторно-курортне лікування);
рецепту або іншого документу про призначення медикаментів, завіреного печаткою медичного або аптечного закладу (у разі здійснення страхової виплати застрахованій особі для відшкодування витрат на медикаменти та матеріали, в тому числі оптичні засоби та слухові апарати, що придбані самостійно);
рахунку, фіскального чека, квитанції до прибуткового касового ордера або товарного чека медичного закладу чи аптеки;
акту виконаних робіт з надання застрахованій особі медичної допомоги та медичних послуг або зведений звіт виданих медикаментів, або зведеного звіту про виконані роботи тощо;
завіреного печаткою висновку спеціалізованого лікувального закладу з гістологічним (цитологічним) підтвердженням діагнозу (в разі необхідності лікування онкологічних захворювань застрахованої особи).
При настанні страхових випадків до початку дії договору страхові суми не виплачуються.
Страхове відшкодування виплачується не пізніше 10 діб з дня підписання сторонами страхового акту.
Не можуть бути застраховані особи, які на час укладення договору є:
онкологічно хворими;
хворими з тяжкими формами захворювання серцево-судинної системи;
ВІЛ-інфікованими;
перебувають на обліку в наркологічних, психоневрологічних, туберкульозних, шкірно-венерологічних диспансерах;
хворіють на остеопороз та гемофілію.
Якщо застрахована особа під час дії договору стала особою, яка не може бути застрахованою, то дострокове припинення договору та повернення страхових внесків відносно такої особи здійснюється згідно з чинним законодавством України.
Страховими випадками не визнаються звернення застрахованої особи до медичного закладу, пов'язані з:
хворобою, на яку застрахована особа захворіла до набуття чинності договору, за винятком загострення хронічного захворювання, коли ненадання медичної допомоги може призвести до ускладнень та погіршення стану здоров'я;
вродженими пороками;
психічними захворюваннями;
захворюваннями, які передаються статевим шляхом (у т.ч. ВІЛ та СНІД);
захворюваннями, які пов'язані з вагітністю та пологами, крім позаматкової вагітності, якщо факт позаматкової вагітності встановлено не раніше ніж через три місяці з дня набуття чинності договором;
захворюваннями, які є наслідком вживання застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин, хімічних речовин та невідомих застрахованій особі рідин, ліків без призначення лікаря (за виключенням випадків насильницького застосування таких речовин у відношенні застрахованої особи іншими особами), самолікування;
косметологічними операціями, операціями з метою поліпшення (корекції) зовнішності, а також наслідками таких операцій;
захворюваннями, які пов'язані з масовими епідеміями та потребують введення комплексу карантинних заходів (за винятком гострих респіраторних вірусних інфекцій);
особливо небезпечними інфекціями (віспа, чума, холера, сибірка);
лікуванням застрахованої особи особою, яка не має відповідної медичної освіти або не має права надавати медичні послуги;
захворюваннями, які є наслідком замаху на самогубство застрахованої особи, за винятком тих випадків, коли застрахована особа була доведена до такого стану протиправними діями третіх осіб.
Страховик звільняється від виплати страхових сум, якщо страхові випадки із застрахованою особою:
сталися при здійсненні застрахованою особою навмисних дій, спрямованих на настання страхового випадку, або дій, що підлягають судовому покаранню;
безпосередньо чи якось пов'язані з будь-якими військовими діями;
сталися під час участі застрахованої особи в громадських заворушеннях, якщо дії застрахованої особи спрямовані проти громадського порядку та державного ладу;
сталися під час перебування застрахованої особи під дією алкоголю, наркотиків, токсичних препаратів;
спричинені тілесними ушкодженнями при самолікуванні або при лікуванні особою, яка не має відповідної медичної освіти;
сталися при здійсненні застрахованою особою самогубства чи спроби самогубства;
сталися при здійсненні вигодонабувачем зловмисних дій, спрямованих проти застрахованої особи.
Страховик не несе відповідальності за договором, якщо страховий випадок стався внаслідок:
надзвичайного, особливого чи військового стану, оголошеного органами влади в Україні;
громадських заворушень, революції, заколоту, повстання, страйку, путчу, локауту або терористичного акту;
впливу ядерної енергії.
Страховик не несе відповідальності у випадках несприятливих наслідків діагностичних та лікувальних заходів (включаючи ін'єкції ліків), які пов'язані з лікуванням застрахованої особи, що здійснювалося з приводу захворювання, яке сталося в період дії договору.
Рішення про відмову у виплаті страхових сум і відшкодувань приймається страховиком у термін, що не перевищує 30 днів з дати отримання страховиком усіх необхідних документів та повідомляється страхувальнику в письмовій формі у термін, що не перевищує 15 днів з дати прийняття такого рішення.