1.4. Предварительный диагноз

На основании всех данных, полученных куратором при непосредственном контакте с больным, определяется предварительный диагноз. Он может во многом отличаться от реального, поскольку неизбежно основывается на ограниченном количестве информации.

Тем не менее, он состоит из тех же разделов, что и клинический диагноз:

а) основное заболевание,

б) его осложнения,

в) сопутствующая патология.

Если диагностическая мысль куратора не может достаточно уверенно остановиться на одном из дифференцируемых заболеваний, то допустимо указывать несколько диагнозов, снабдив менее вероятные из них знаком «?». Если курируемый пациент за время госпитализации перенёс оперативное вмешательство, в диагноз может быть внесено следующее:

Образец 4.

“Острый флегмонозный аппендицит, осложнённый местным серозным перитонитом. Ближайший (ранний, отдалённый) послеоперационный период после … (характер операции), неосложнённое (осложнённое) течение” (в последнем случае — указать характер заподозренных осложнений).

На основе предварительного диагноза назначаются дополнительные исследования (в т.ч. и диагностические операции, если последние необходимы), задача которых — разрешить имеющиеся диагностические сложности.

1.5. План обследования больного и результаты дополнительных исследований

А) Лабораторных.

Б) Инструментальных.

План обследования относится не к абстрактной патологии вообще, а к конкретному больному в данный момент времени, с учётом уже имеющихся результатов предшествующих анализов.

Одним из возможных вариантов написания этого раздела является следующий: вначале приводятся уже известные сведения (с краткими комментариями об обнаруженных изменениях в лабораторных анализах), а затем — перечень необходимого дообследования, позволяющего окончательно снять все поставленные знаки вопроса.

Необходимо указать, что именно куратор хотел бы уточнить при назначении того или иного исследования. Спектр возможных способов дообследования ограничивается лишь тяжестью состояния больного, а также условными соотношениями «информативность/инвазивность» и «информативность/стоимость» исследования. План обследования также должен включать методы, направленные на уточнение характера и степени компенсации как осложнений, так и сопутствующих заболеваний.

Если куратор получает больного для изучения в день его поступления в стационар – неизбежно возникает проблема о тех лабораторных анализах, которые необходимы к выполнению по стандарту для имеющейся патологии. В данной ситуации следует ориентироваться на характер поступления пациента (экстренный, плановый), время суток, а также на возможный объём операции и ресурсы конкретного учреждения здравоохранения. Недопустимы неконкретные записи типа «клинический минимум», «биохимический анализ крови», которые абсолютно неинформативны для среднего медперсонала.

Приблизительный перечень назначаемых обследований при подготовке общехирургических пациентов к операции (без учёта имеющейся патологии и назначаемых в связи с ней дополнительных обследований)

Экстренное поступление Гемоглобин, гематокрит, лейкоциты крови (реже — клинический анализ крови, тромбоциты, время кровотечения и свёртывания). Анализ мочи общий. Сахар крови (при соответствующем анамнезе или возрасте свыше 40 лет). Группа крови, резус-фактор. Забор крови на совместимость (при предполагаемой гемотрансфузии). В случае необходимости — билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, консультация терапевта.

Плановое поступление (операция под местной анестезией) — клинический анализ крови, тромбоциты, время кровотечения и свёртывания. Анализ мочи общий. Сахар крови (при соответствующем анамнезе или возрасте свыше 40 лет). Группа крови, резус-фактор. RW. Определение HBs-Ag, титра суммарных антител к вирусу гепатита С. Накануне операции — забор крови на совместимость (для возможной гемотрансфузии). ЭКГ, флюорография грудной клетки, консультация терапевта.

Дополнительные анализы для операции под наркозом — билирубин, мочевина, креатинин, электролиты (калий, кальций, хлориды), белок и фракции. Протромбиновый индекс. Анализ крови на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 — только при наличии специальных показаний !!