II. Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства по в.А. Гологорскому.

Прогноз операции по этой классификации определяется исходя из понятия “физическое состояние больного”, включающего все нарушения, обусловленные как основным, так и сопутствующими заболеваниями. В классификации представлено 5 градаций состояния больного. Наиболее существенным недостатком такого определения операционного риска является субъективизм оценки “физического состояния” больного.

II.1. Физическое состояние больного:

1. Больные без органических заболеваний или с локализованным заболеванием без системных расстройств.

2. Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.

3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность.

4. Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.

5. Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело (moribundus), что можно ожидать их смерти в течение 24 часов даже без дополнительного воздействия операции.

На исход влияет и характер предстоящей операции, объем которой обычно можно предположить. Естественно, прогноз будет лучше для больного, отнесенного к 3-й или 4-й группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. Шансов на благополучный исход меньше у больного, отнесенного к 1-й и 2-й группе, если будет тяжелая операция на полостных органах. В связи с этим классификация физического состояния больного дополняется распределением больных по группам операций с учетом их объема и тяжести.

II.2. Тяжесть оперативного вмешательства:

А. Малые операции на поверхности тела и полостных органах: а) удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей; б) вскрытие небольших гнойников; в) ампутация пальцев, кистей и стоп: г) неосложнённые аппендэктомии и грыжесечения; д) иссечение геморроидальных узлов.

Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах: а) удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (например, рак молочной железы); б) вскрытие гнойников, расположенных в полостях (эмпиема плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.); в) ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; г) операции на периферических сосудах; д) осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; е) пробные лапаротомии и торакотомии.

В. Обширные хирургические вмешательства: а) радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); б) радикальные операции на органах грудной клетки; в) расширенные ампутации конечностей (например, чресподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности).

Г. Операции на сердце и крупных сосудах.

С. Экстренные оперативные вмешательства.

По данной классификации степень риска определяется сочетанием 2–3 знаков (цифра+буквы). Цифровое обозначение указывает на физическое состояние больного, а буквенные — на тяжесть и срочность операции. У больных, оперируемых в экстренном порядке, операционный риск выше, что заставляет добавить обозначение “С”. Например, операционный риск плановой резекции желудка по поводу язвенной болезни у крепкого молодого человека без особых системных расстройств можно обозначить как 1В, а при срочном оперативном вмешательстве по поводу прободной язвы — как 1ВС.

III. Определение операционного риска по Н.Н. Малиновскому (с использованием балльной шкалы). Сумма баллов подсчитывается по 4-м критериям (объём операции, хирургическая патология, сопутствующие заболевания, возраст), балльные значения для которых приведены в таблице. По итоговой сумме даётся заключение о наличии у больного операционного риска:

- незначительного:

I степень — 1,5–2 балла,

II степень — 2,5–3 балла.

- значительного:

III степень — 3,5–5 баллов,

IV степень — 5,5–6,5 баллов,

V степень — 7–9,5 баллов.

Объём операции (пример)	Оценка, балл	Хирургическая патология (пример)	Оценка, балл	Сопутствующие заболевания (пример)	Оценка, балл	Возраст, годы	Оценка, балл
Небольшой (грыжесечение, аппендэктомия)	1	Неосложнённая хроническая патология, доброкачественные новообразования	0,5	Заболевания преимущественно функционального характера	0,5	Молодой и средний (до 50)	0
Умеренный (холецистэктомия, резекция желудка)	2	Неосложнённая острая патология, злокачественные новообразования	1	Заболевания с органическими изменениями и функциональными нарушениями (ИБС со стенокардией напряжения и покоя)	1	Переходный (51-59)	0,5
Значительный (гастрэктомия, пульмонэктомия)	3	Осложнённая хирургическая патология (калькулёзный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха)	1,5	Органические заболевания со стойкой декомпенсацией функции органов (гипертоническая болезнь III стадии)	1,5	Пожилой (70-74)	1,0
Особые условия операции, повышающие риск её выполнения (использование АИК и др.).	4	Крайне тяжёлая осложнённая хирургическая патология (рак с выраженной анемией, интоксикацией)	2	Сочетание общих органических изменений со стойкими функциональными нарушениями органов и систем (тяжёлая форма сахарного диабета, постинфарктный кардиосклероз с недостаточностью кровообращения)	2	Старческий (75-89)	1,5