Операционный риск и его определение

Идентификация пациентов хирургического профиля с высоким риском развития осложнений и смертности, а также оптимизация у них периопе-рационной терапии являются важными составляющими клинической практики. Операционный риск определяется множеством факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства. Эти факторы включают как состояние самого больного, так и ряд условий (нередко случайных), не имеющих к нему отношения: опыт и знания хирурга, квалификацию анестезиолога, наличие или отсутствие специальных инструментов и фармакологических средств и т.д.

Определение степени операционного риска является принципиальным прогностическим фактором, который влияет на многие последующие звенья лечения: принятие решения о функциональной операбельности больного (перенесет ли больной операцию, и если перенесет, то какую именно), выбор анестезиолога и хирурга, выбор метода анестезии, возможность развития осложнений и методов их предотвращения, план ведения раннего послеоперационного периода. Недооценка факторов операционного риска может привести к тяжелым интраоперационным осложнениям.

I. Для оценки операционного риска наиболее часто используют классификацию объективного статуса больного, предложенную Американской ассоциацией анестезиологов — ASA. Эффективность этой классификации доказана ее многолетним применением в клинической практике специалистами всего мира. Тем не менее, в ней есть определенные недостатки, а именно: классификация позволяет определять лишь статус здоровья пациента и не учитывает множество других рисков, например степень технической сложности операции и т. п.

Разработаны классификации, в которых учтено детальное соотношение разносторонних факторов риска, и все же классификацию ASA наиболее часто применяют в мировой практике и считают универсальной.

Класс объективного статуса	Объективный статус
I	Системные расстройства отсутствуют (условно здоровый пациент).
II	Легкие системные расстройства без функциональных нарушений, то есть заболевания в стадии компенсации (например, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический бронхит).
III	Тяжелое системное заболевание с функциональными нарушениями (например, тяжело контролируемая артериальная гипертензия, сахарный диабет с осложнениями, ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, заболевания дыхательной системы с недостаточностью дыхания).
IV	Тяжелое системное заболевание с функциональными нарушениями, которые представляют угрозу для жизни (например, нестабильная форма ИБС, тяжелая сердечная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточности).
V	Крайне тяжелое состояние пациента, при котором он не выживет без операции (например, разрыв сосудистой аневризмы, ТЭЛА, требующая эмболэктомии, черепно-мозговая травма с дислокацией головного мозга).
VI	Смерть головного мозга, возможно донорство органов для трансплантации.
Е	К классу объективного статуса добавляют букву «Е», если хирургическое вмешательство производят по экстренным показаниям.

По данным литературы, количество пациентов с высоким риском летального исхода и серьезных осложнений после обширной операции составляет более 20% от их общего числа. Основным фактором операционного риска по этой шкале является дооперационное состояние пациента (уровни функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

Рейтинг факторов риска неблагоприятного исхода при некардиальных операциях возглавляют следующие причины: застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда (менее 1 года), почечная недостаточность, возраст старше 80 лет, хронические обструктивные заболевания легких.

В России для определения степени операционного риска хирурги и анестезиологи использовали классификации В.А. Гологорского (1982) и Н.Н. Малиновского (1973).