Контрольные вопросы для определения исходного уровня знаний (α=2).
Укажите физиологический тип дыхания.
Назовите функции полости носа.
Перечислите внеротовые признаки ротового дыхания.
Укажите дополнительные методы исследования функции дыхания.
Охарактеризуйте стадии физиологического типа жевания.
Охарактеризуйте движения нижней челюсти в процессе физиологического жевания.
Укажите признаки темпорального типа жевания.
Укажите признаки массетериального типа жевания.
Назовите признаки соматического типа глотания.
Назовите признаки инфантильного типа глотания.
Назовите активные и пассивные органы артикуляции.
Дайте определение дизартрии, как она дифференцируется с остальными речевыми расстройствами?
Дайте определение сигматизма.
Укажите основные причины заикания у детей. Какова тактика в ранние периоды устранения заикания?
Дайте определение и укажите виды дислалии.
Содержание занятия.
Основными функциями зубочелюстной системы являются дыхание, глотание, речь и жевание. Нарушение этих функций полости рта могут быть причиной развития аномалий и деформаций челюстно-лицевой области, а также вызывать общие нарушения развития организма. Знание физиологических функций полости рта и их проявлений в разные возрастные периоды у детей и подростков имеют важное значение, как для своевременной диагностики, так и для профилактики аномалий и деформаций зубочелюстной системы.
Функция дыхания
Различают носовое, ротовое и смешанное дыхание. При повышенной физической нагрузке возможно физиологическое дыхание через рот. В остальных случаях наличие ротового дыхания указывает на нарушение этой функции.
Для ротового дыхания характерны несмыкание губ, исчезновение отрицательного давления в полости рта.
Клинически это проявляется отвисанием нижней челюсти и образованием «двойного подбородка», что указывает на глосоптоз, т. е. опускание языка.
Имеется существенная связь между развитием челюстных костей, изменениями в кольце Вальдейера — Пирогова и дыханием через рот. Деформации прикуса возникают при гипертрофии небных миндалин, расположенных с обеих сторон глотки, а также вследствие наличия полипов в носу, искривленной носовой перегородки, аденоидных разрастаний.
«Аденоидное» выражение лица свидетельствует о наличии ротового или смешанного дыхания. Оно характеризуется широкой спинкой носа, сглаженностью носогубных складок, вялыми крыльями носа, апатичным взглядом и слегка опущенным, принужденным положением головы.
Клиническое и рентгенологическое исследования позволяют обнаружить механические препятствия для носового дыхания: искривление носовой перегородки, гипертрофию носовых раковин, глоточной миндалины, небных миндалин и др. При деформации верхней челюсти и готическом небе уменьшается объем полости носа. Нарушается пневматизация воздухоносных пазух черепа. При этом воздушная струя слабо увлажняется и обогревается, что приводит к недостаточному бактериостатическому и бактерицидному действию слизистой оболочки полости носа. Такие больные чаще страдают трахеитом и хроническим бронхитом.
Верхние дыхательные пути, пневматизированные кости черепа, и легкие образуют с функциональной точки зрения единое целое. Нарушение этой функциональной целостности характеризуется как слабость легочной системы и называется синусо-бронхопневмопатией. Для ее распознавания нередко требуется комплексное исследование, проводимое ортодонтом, оториноларингологом, педиатром-ортопедом и др.
В норме при привычной физической нагрузке воздух проходит через полости носа. В процессе правильного дыхания через нос мышцы околоротовой области находятся в состоянии равновесия, это сопровождается легким соприкосновением зубных рядов, нижняя челюсть опущена в физиологических пределах (состояние физиологического покоя).
В этих условиях язык заполняет полость рта, касаясь при этом зубных рядов, и тесно прилегает к мягкому и твердому небу.
Носовое дыхание оказывает большое влияние на состояние всего организма. Холодный воздух, протекая по носовому каналу и приходя в соприкосновение с богато васкуляризованной слизистой оболочкой носа, значительно согревается. В носу происходит механическая и биологическая очистка атмосферного воздуха, который освобождается здесь от неорганических и органических примесей: неорганические примеси задерживаются в носовой полости и выбрасываются со слизью, микроорганизмы подвергаются бактерицидному действию носовой слизи. Носовое дыхание имеет также то преимущество, что воздух, благодаря богатству слизистых желез и кровеносных сосудов, в носу увлажняется, а в холодное время согревается.
Во рту же, как органе, неприспособленном специально для дыхания, отсутствуют все указанные защитные механизмы, и воздух плохо увлажняется и согревается. Кроме того, воздух в полости рта не только не очищается, но, наоборот, загрязняется микрофлорой полости рта. Наконец, нос является органом обоняния, а при ротовом дыхании, ввиду отсутствия в полости рта обонятельных ощущений, не контролируется чистота воздуха.
Носовое дыхание имеет значение для правильного газообмена: воздух, проходя через многочисленные неровности носовой полости, встречает препятствия, благодаря чему достигается напряженная деятельность дыхательных мышц, которая в свою очередь вызывает расширение грудной клетки и образование отрицательного атмосферного давления. Это делает возможным выведение остаточного воздуха и смешивание его со свежим атмосферным воздухом, поступающим через нос в легкие. При ротовом дыхании этот процесс протекает менее интенсивно, так как воздух, вдыхаемый через рот, встречает небольшое сопротивление (Зимонт).
Носовое дыхание оказывает также весьма благоприятное влияние на характер работы сердца и состояние кровяного давления, в частности на мозговое кровообращение.
Таким образом, носовое дыхание оказывает благотворное влияние на общее состояние организма, а его нарушение отражается отрицательно и на развитии жевательного аппарата. Ввиду смежного расположения носа и рта нарушенное носовое дыхание и возникновение ротового дыхания влекут за собой серьезные деформации в зубочелюстной системе. Суживается и удлиняется верхнечелюстная кость, образуется скученность фронтальных зубов, углубляется небный свод – образуется «готическое» небо.
Механизм деформации зубочелюстной системы при нарушении носовго дыхания обуславливается следующими обстоятельствами:
- ротовое дыхание вынуждает больного держать постоянно рот открытым, благодаря этому происходит большее, чем обычно, напряжение щечной мускулатуры, сдавливающей боковые участки зубных дуг.
Кроме того, при носовом дыхании рот закрыт, и язык прилегает к твердому небу, давит на боковые участки зубных рядов изнутри, противодействуя этим самым давлению щечной мускулатуры извне и способствуя раздвиганию боковых участков твердого неба.
При ротовом дыхании, наоборот, ротовая полость всегда открыта, язык касается не верхней челюсти, а нижней, противодействие языка сдавливанию верхней челюсти щечной мускулатурой отсутствует, в результате этого получается сплющивание верхней зубочелюстной дуги.
С другой стороны, патологически измененная носовая полость, лишенная способности выполнять свою нормальную функцию, отстает в своем развитии и тем самым задерживает дальнейший рост всех лицевых костей, с ней связанных, в том числе и верхней челюсти. Патология носоглотки является весьма важным этиологическим фактором в аномалии развития верхней челюсти.
При ротовом дыхании зубные ряды не соприкасаются, нижняя челюсть опущена книзу и отодвинута кзади вследствие измененного положения языка. Язык теряет контакт с небом. Между языком и небом образуется свободное пространство, позволяющее воздуху проходить через рот. Ротовое дыхание приводит к нарушению согласованности действия мышц губ, щек снаружи и мышц языка изнутри, и, следовательно, к давлению на растущие челюсти и зубные ряды.
Мышцы языка утрачивают свое физиологическое давление на верхнюю челюсть, что приводит к ее деформации, недоразвитию.
При ротовом дыхании возникает сильное трансверзальное сужение верхней челюсти с протрузией и тесным расположением зубов или наличием промежутков между ними.
Отмечается высокое небо, язык в большинстве случаев уменьшен, смещен кзади и лежит плоско на нижней челюсти. Это положение означает глоссоптоз. Язык связывает движения нижней челюсти и приводит к ее дистальному положению или к недоразвитию альвеолярного отростка. При этом наблюдается ретрузия фронтального участка нижней челюсти, а в области премоляров возникает сужение нижней зубной дуги. При смыкании зубных рядов верхние резцы лежат на нижней губе.
При нижней альвеолярной ретрузии отмечается правильное положение подбородка, нижняя губа сильно смещена кзади и нет контакта в области фронтальных зубов.
Ротовое дыхание формирует характерное положение головы у ребенка во время сна — запрокинутое кзади, что также способствует развитию прогнатического прикуса.
При ротовом дыхании изменяется поза — положение человеческого тела и его частей в пространстве. Привычной становится поза, при которой голова постоянно наклонена на грудь. Это изменяет тонус шейных мышц, что способствует глоссоптозу, а также тонус мышц плечевого пояса и межреберных мышц, появляются впалая грудь и выступающие лопатки. Такая осанка способствует дистальному положению нижней челюсти.
Патогенез развития прогнатического прикуса при нарушении носового дыхания изучен Н. В. Головко (1985).
Большую работу по изучению механизма развития деформации челюстных костей при нарушении носового дыхания провела М.М.Ванкевич (1928, 1931), которая в эксперименте на щенках создала «парафиновый аденоид» в области свода носоглотки, который приводит к развитию воспалительного очага и нарушению носового дыхания.
На основании экспериментальных данных М.М.Ванкевич объясняет возникновение деформаций зубочелюстной системы у детей при патологии дыхания — функциональной приспособляемостью зубочелюстной системы в ответ на возникновение воспалительного очага в верхних дыхательных путях.
При гипертрофии миндалин затрудняется прохождение воздушной струи из носовой полости и ребенок, чтобы облегчить дыхание, днем высовывает язык, а во время сна его нижняя челюсть занимает медиальное положение. Этим смещением языка от надгортанника и создаются условия для прохождения воздуха, а у ребенка постепенно формируется прогенический прикус. По мнению Гербста (1909), при нарушении носового дыхания рот приоткрыт, и язык меняет свое положение, прилегает не к зубам верхней челюсти и твердому небу, а к зубам нижней челюсти и уже не играет своей формирующей роли на альвеолярный отросток и свод тела верхней челюсти. Вследствие этого верхняя челюсть суживается в боковых отделах, вытягивается вперед.
При прогнатическом прикусе ротовое дыхание встречается в 45-61 % случаев. Оно обусловлено, кроме препятствий в дыхательных путях, пониженной функцией мышц, замыкающих ротовую полость (Н.Б.Головко, 1981). Постоянное ротовое дыхание, не смыкание губ приводит к нарушению синергизма и антагонизма в деятельности циркулярно и радиально расположенных волокон мышц около ротовой области с преобладанием последних.
Патогенез развития прогнатического прикуса при нарушении носового дыхания изучен Н.В. Головко (1985).
Аденоидные вегетации 2-й 3-й степени приводят к нарушению носового дыхания и развитию компенсаторно – приспособительных механизмов – дыхание ртом, изменение положения языка, дистальное положение нижней челюсти. При этом развиваются внеротовые признаки ротового дыхания – узкое, выпуклое лицо, широкая переносица, профиль лица скошен кзади, образование “двойного подбородка”.
Внутриротовые признаки – сужение верхней челюсти в области премоляров и моляров, удлинение переднего отрезка зубной дуги и образование сагиттальной щели, дистальное положение нижней челюсти и ее сужение в области моляров, увеличение высоты неба.
Исследованиями С. А. Виноградова, О. Г. Казакова и др. (1986) установлена зависимость вида зубочелюстной деформации от характера патологии ЛОР-органов. Они пришли к выводу, что перекрестный прикус и прогнатический прикус чаще встречается при искривленной носовой перегородке и при хроническом рините. Прогенический прикус встречается при хроническом рините с гипертрофией миндалин.
Динамические методы изучения функции дыхания направлены на определение способности организма задерживать дыхание и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при различных физиологических состояниях.
При сагиттальных аномалиях прикуса ЖЕЛ снижается по сравнению с должной жизненной емкостью (ДЖЕЛ) в среднем на 500 мл. У 50% больных с резко выраженными сагиттальными аномалиями прикуса ЖЕЛ снижена по сравнению с ДЖЕЛ на 200 мл и больше, с дистальным прикусом — в среднем на 600±2ОО мл (21,3+7%). У больных с мезиальным прикусом, в частности обусловленным врожденной односторонней сквозной расщелиной верхней губы и неба, ЖЕЛ меньше ДЖЕЛ на 430±150 мл (19,65%) [ХорошилкинаФ. Я., 1970].
Функциональная дыхательная проба заключается в выявлении ротового дыхания. С этой целью к каждой ноздре подносят ворсинки ваты и следят за их движением. При затрудненном носовом дыхании экскурсия ваты минимальная или отсутствует. Кроме того, рекомендуют набрать в рот воду и удержать ее максимальное время. При резком затруднении носового дыхания больной вынужден проглотить воду, чтобы дышать ртом.
Пробы на задержку дыхания после максимального вдоха (проба Штанге) или после максимального выдоха (проба Генча). Обследуемому предлагают сделать глубокий вдох или выдох и задержать дыхание, сжав крылья носа и губы. Время задержки дыхания определяют по секундомеру. В связи с прекращением артериализации крови в организме накапливаются продукты окисления, в том числе углекислота. Усиливается возбуждение дыхательного центра, что приводит к снижению способности задерживать дыхание. В норме без специальной тренировки задерживают дыхание на вдохе - 30 - 60 с, на выдохе – 20 - 30 с. У 63,6% больных с сагиттальными аномалиями прикуса время задержки дыхания меньше нормы на вдохе: при дистальном прикусе 23,18+1,7 с, при мезиальном — 20,1±1,1 с, на выдохе при дистальном прикусе 14,3±1,0 с, при мезиальном — 11,5+0,7 с [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1970].
Спирометрия позволяет изучить функциональную способность легочной системы. Предложены различные приборы для спирометрического и спирографического изучения функции дыхания. Методика исследования зависит от их разновидности.
Цель исследования — определение ЖЕЛ: максимальной, остаточной, в состоянии физиологического покоя и после динамических нагрузок. Полученные результаты сравнивают с данными средней нормы с учетом пола, возраста, роста, соматического развития обследуемого и других факторов.
Обзорная рентгенография грудной клетки при синусо-бронхопневмопатии позволяет определить изменения в легких, которые выражаются главным образом в диффузном усилении, обогащении и локализованном обеднении легочного рисунка. Это связано с перибронхиально-периваскулярной инфильтрацией и проявлением эмфиземы. У детей старше 12 лет такие изменения выражены особенно четко. В некоторых случаях их расценивают как проявление хронической пневмонии.
Дыхательная недостаточность при ротовом дыхании у больных с сагиттальными аномалиями прикуса нередко приводит к усилению сокращений миокарда и увеличению правых полостей сердца [Macary, 1957, и др.].
Недостаточное поступление кислорода в организм и нарушение окислительно-восстановительных процессов в результате уменьшения ЖЕЛ могут вызвать задержку соматического и психического развития ребенка.