Корінець

Прізвище, ім’я, по-батькові та вік хворого ­­­_________________________________

Адреса хворого або номер медичної карти

амбулаторного хворого__________________________________________________

Назва і кількість виписаних

лікарських засобів______________________________________________________

Номер рецепта № “­­­ ” 201 p.

(дата виписування рецепта)

_________________________________________________________________________________________________________

Форма рецептурного бланку №1 (ф-1)

для виписування лікарських засобів та виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безкоштовно, з оплатою 50% і підлягають предметно-кількісному обліку (розмір 105×150)

* Назва закладу Код закладу по ОКУД

(штамп закладу) Код закладу по ЗКПО

Медична документація ф-1

______________________________________________________________________ Номер рецепта №

РЕЦЕПТ “­­­ ” 201 p.

(дорослий, дитячий – необхідне підкреслити) (дата виписування рецепта)

__________________________________________________________________________________________________________

За повну вартість Безкоштовно Оплата 50%

Прізвище, ім’я, по-батькові

та вік хворого ­­­__________________________________________________________

Адреса хворого або номер медичної карти

амбулаторного хворого__________________________________________________­­­­­­­­­­­

П.І.Б. лікаря ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

Rp.:

Rp.:

______________________________________________________________________

Підпис і особиста печатка лікаря М.П.

Рецепт дійсний протягом 1 місяця печатка ЛПУ

Бланк Ф – 3

Ідентифікаційний код за ЄДПРОУ Код закладу по ЗКУД __________________________ Код закладу по ЗК Назва закладу Медична документація Ф-3 (штамп закладу) РЕЦЕПТ Серія КВ № 2365641 На право одержання лікарського засобу, що містить наркотичну чи психотропну речовину (документ суворої звітності) ”____”___________________________ р. Прізвище, ініціали та вік хворого ________________________ Адреса хворого та номер медичної карти амбулаторного хворого _____________________________________________________ Прізвище, ініціали лікаря_______________________________ Rp.: Підпис і особа печатка лікаря Печатка (розбірливо) лікувального закладу Рецепт дійсний протягом 5 днів Рецепт залишається в аптеці