Принципы медикаментозного лечения сердечной недостаточности
Лечение сердечной недостаточности должно быть направлено на достижение следующих целей:
1) Выявление и лечение основного заболевания, приведшего к развитию сердечной недостаточности. Например, в ряде случаев может потребоваться интенсивная антигипертензивная терапия, протезирование клапанов или полный отказ от употребления алкоголя и т.д.
2) Устранение факторов, провоцирующих развитие декомпенсации у больных с компенсированной сердечной недостаточностью (например, адекватное лечение аритмий, ограничение выпитой жидкости или потребления поваренной соли).
3) Лечение декомпенсации сердечной недостаточности:
• Уменьшение застоя крови: ограничение потребления поваренной соли, ограничение выпитой жидкости, медикаментозная терапия (мочегонные средства), направленная на выведение из организма избытка воды и натрия.
• Увеличение сердечного выброса и улучшение кровоснабжения жизненно важных органов. С этой целью применяют инотропные препараты, которые усиливают сократимость сердечной мышцы, а также различные сосудорасширяющие средства.
Медикаментозная терапия.
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на 3 категории.
1. Основные (базисные) ЛС, эффективность и безопасность применения которых у больных ХСН хорошо доказана и не вызывает сомнений. К их числу относят 4 класса препаратов:
ИАПФ — всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации (понижают тонус сосудов - каптоприл, эналаприл, периндоприл);
диуретики — всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме - фуросемид, этакриновая кислота;
сердечные гликозиды — в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора (повышающают сократимость миокарда - дигоксин);
бета-адреноблокаторы — (уменьшеньшают частоту сердечных сокращений - карведилол), назначаются "сверху" (дополнительно) на ИАПФ.
2. Дополнительные ЛС - эффективность которых также достаточно высока, но требуют уточнения некоторые вопросы показаний и противопоказаний, а также влияния этих препаратов на отдаленный прогноз больных ХСН. К дополнительным ЛС относятся:
антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН;
блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРА II) (лосартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ;
блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые «сверху» на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.
амиодарон (кордарон) и др.
3. Вспомогательные ЛС, применение которых необходимо в определенных конкретных клинических ситуациях:
периферические вазодилататоры — (нитраты) при сопутствующей стенокардии;
антиаритмические средства — при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
аспирин — у больных после перенесенного ОИМ;
кортикостероиды — при упорной гипотонии;
негликозидные инотропные стимуляторы — при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией;
непрямые антикоагулянты — при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца;
статины — при гипер- и дислипопротеидемиях.
Хирургическое лечение.
Кардиомиопластика - хирургическим путем выкраивают лоскут из так называемой широчайшей мышцы спины больного. Затем этим лоскутом для улучшения сократительной функции окутывают сердце самого больного. В дальнейшем производят электростимуляцию пересаженного мышечного лоскута одновременно с сокращениями сердца больного. Эффект после проведения операции кардиомиопластики проявляется в среднем через 8-12 недель.
Имплантация (вшивание) в сердце больного аппарата вспомогательного кровообращения, так называемого искусственного левого желудочка. Подобные операции являются дорогостоящими и малораспространенными в России.
В настоящее время созданы и используются специальные электрокардиостимуляторы, способствующие улучшению кровенаполнения желудочков сердца прежде всего за счет обеспечения синхронной их работы. Таким образом, современная медицина не оставляет попыток вмешаться в естественное течение сердечной недостаточности.
Сестринский уход при хронической сердечной недостаточности
постоянное наблюдение и уход за пациентом в стационаре в первые дни пребывания;
неукоснительное и четкое выполнение назначений врача;
обучение пациентов и членов их семей:
- соблюдению диеты, здорового образа жизни,
- соблюдению правил приема ЛС,
- организации тщательного наблюдения за больными на дому при условии частых контактов с больными по телефону
разъяснение больным важности распознавания симптомов усиления сердечной недостаточности, наиболее частой причиной усиления декомпенсации у больных с ХСН является недостаточно точное выполнение рекомендаций врача в отношении медикаментозной терапии,
Больные с хронической сердечной недостаточностью, помимо регулярного приема лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, мочегонных и др.) нуждаются в тщательном уходе.
в период нарастания ее декомпенсации, должны соблюдать постельный режим;
для уменьшения застоя в малом круге кровообращения пациентам необходимо придать в постели положение с приподнятым изголовьем;
оксигенотерапия при тяжелой одышке;
контроль частоты дыхания, пульса, АД, результаты измерения регистрируют в температурном листе;
контроль питания и питьевого режима (регулярное взвешивание больных);
В целях борьбы с отеками больным ограничивают прием жидкости (до 800 мл-1 л в день), а также употребление поваренной соли. При кормлении больных с хронической сердечной недостаточностью назначают лечебную диету № 10, в рацион питания включают продукты, богатые калием (курагу, печеный картофель и др.).
обеспечить тщательный уход за кожей, нательным и постельным бельем, проводить обязательную профилактику пролежней.
Прогноз
По оценкам около 50% пациентов с поставленным диагнозом сердечной недостаточности, проживают с этим заболеванием более 5 лет. Однако прогноз у каждого отдельного пациента зависит от степени тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, возраста, эффективности терапии, образа жизни и многого другого.
Лечение сердечной недостаточности, начатое на самых ранних стадиях, значительно улучшает жизненный прогноз пациента.
Прогноз пациентов с ХСН остается плохим и смертность сравнима с таковой у онкологических больных.
Годичная смертность больных с ХСН, несмотря на внедрение новых методов лечения, остается высокой.
при I ФК - около 10%,
при II - около 20%,
при III - около 40%
при IV ФК достигает 66%.
Острая сосудистая недостаточность характеризуется падением сосудистого тонуса. Ее легким проявлением является обморок, который возникает в результате нарушения центральной нервной регуляции сосудистого тонуса. Обморок проявляется побледнением кожных покровов, кратковременной потерей сознания, снижением мышечного тонуса, артериальной гипотензией. Сознание больного обычно восстанавливается в течение нескольких минут.
При обмороке больному следует
придать горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами (для улучшения кровообращения в головном мозге),
обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды,
побрызгать в лицо холодной водой, похлопать по щекам, дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом.
Коллапс - острая сосудистая недостаточность, связанная с выраженным падением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови. Коллапс наблюдается при тяжелом течении ряда инфекционных и острых воспалительных заболеваний, при кровопотере, отравлениях, тяжелых нарушениях сердечного ритма, тромбоэмболии легочной артерии. При коллапсе сознание больного обычно сохранено, отмечается бледность кожных покровов, снижение температуры тела, поверхностное и учащенное дыхание, частый и малый пульс, низкое артериальное давление.
Помощь при коллапсе включает в себя
устранение причины его возникновения (например, остановку кровотечения, удаление ядов из организма),
согревание больного,
введение препаратов, повышающих артериальное давление (адреналина, мезатона, глюкокортикоидов),
повышение объема циркулирующей крови (переливание крови и кровезаменяющих жидкостей).
Характеристика массы тела в зависимости от величины ИМТ
Масса тела |
ИМТ, кг/м2 |
Нормальная |
20–25 |
Избыточная |
26–29 |
Ожирение |
> 30 |
Дефицит МТ |
< 20 |