Плевральная пункция

Плевральная пункция (торакоцентез) проводится с диагностической и лечебной целью при наличии плеврального выпота. Противопоказаниями к проведению этой манипуляции служат:1. значительные нарушения свертывания крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;2. наличие выраженной портальной гипертензии, нередко сопровождающейся варикозным расширением плевральных вен;3. тяжелое состояние больного.Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиям Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра .Срез иглы должен быть направлен вниз ( к ребру). Предварительно тщательно исследуют больного, в том числе используя рентгенологический метод, для того, чтобы получить информацию о местоположении верхнего уровня жидкости. Во время процедуры больной сидит на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи. Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клетку и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором после чего место пункции обкладывают стерильным материалом.Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные ткани (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую на шприц, по верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетика чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разрежение в шприце.

Пластика пищевода.Работы юдина

Методика С. С. Юдина заключается в следующем. 1. Предварительная гастростомия из левого параректального разреза для выведения больного из тяжелого состояния. 2. Производят мобилизацию петли тощей кишки, отступя на 8—10 см от трейцевой связки путем дугообразного разреза брыжейки на 1,5—2 см ниже аркад. Кишечные сосуды выделяют и перевязывают изолированно. Проводящий конец кишки вшивают в отводящий конец мобилизованной кишки конец в бок. Специальным кольцевидным расширителем образуют тоннель под кожей груди до нижней челюсти, в которой проводят мобилизованную петлю тощей кишки, располагающуюся в большинстве случаев впереди поперечной ободочной кишки. 3. Через 6—15 дней после первого этапа операции накладывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом бок в бок В тех случаях, когда невозможно вывести кишку на нужное расстояние, для непосредственного соединения с пищеводом на кишку и пищевод накладывают стомы, при этом на пищевод — боковую стому.

Резекция лёгких,лёгочные доступы,инструменты

Резекция легких - удаление части легкого.

Этапы операции- выделение легкого из сращений, обработка сосудов и бронхов, дренирование плевральной полости. В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврами выделение легкого должно быть полным, что дает возможность уточнить объем и характер поражения и расправить оставшиеся части легкого после лобэктомии или сегментэктомии. Сращения рассекают электроножом, термокаутером или прошивают и перевязывают. При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, его выделяют вместе с плеврой - экстраплеврально. Это уменьшит кровопотерю, предупредит вскрытие поверхностно расположенных абсцессов и каверн, а при наличии эмпиемы плевры позволит удалить легкое вместе с гнойным мешком без вскрытия его. При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от всех стенок грудной полости. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально. Пересечение сосудов и бронхов проводят после их раздельной обработки. Вначале - легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнилась кровью. У больных раком легкого сначала перевязывают легочные вены, что предотвращает выброс в кровоток раковых клеток. Сосуды обнажают после рассечения висцерального плеврального листка и разделения клетчатки. Рассекают и разводят в стороны адвентицию. Сосуд рассекают между прошивными лигатурами. Бронх пересекают так, чтобы длина его оставшейся культи не превышала 5 -7мм. Культю ушивают через все слои. Швы накладывают , чтобы перепончатая часть бронха подтягивалась к хрящевой. Вначале - центральный шов, а по сторонам - накладывают еще по 2-3 шва. После завязывания всех нитей культя приобретает серповидную форму. Культю бронха дополнительно укрывают плеврой -плевризируют. Для укрытия культи долевого или сегментарного бронха используют прилежащую легочную ткань. Изолированное удаление одного или нескольких сёгментов легкого осуществляется после пересечения сегментарной артерии и бронха. Наложение швов на легкое уменьшает его объем и ухудшает вентиляцию. Атипичные резекции осуществляют путем наложения на легкое одного или двух аппаратов УО, с помощью которых прошивают легочную ткань танталовыми скобками. При необходимости накладывают дополнительные узловые или П-образные швы.

Дренирование плевральной полости проводят при всех операциях на легких перед зашиванием грудной стенки. После пневмонэктомии ставят клапанный дренаж через 8 межреберье по задней подмышечной линии, после частичного удаления легкого в полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями. Один из них укладывают вдоль задней, другой - вдоль передней стенки грудной полости, соединяя их с системой для постоянного отсасывания.

резекция ребра.способы,техника,осложнения,инструменты.

РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА Показания. Резекция ребра применяется для оперативного доступа к по­лости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике (см. ниже), поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры. Обезболивание. Резекцию ребра большей частью производят под местной инфильтрационной анестезией по линии разреза с дополнительной инфильтра­цией 0,25% раствором новокаина надкостницы и межреберных мышц выше и ниже резецируемого ребра. Техника операции при эмпиеме плевры Перед операцией устанавливают уровень расположения экссудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. Обычно при эмпиемах резецируют не­большой участок (3—5 см) VIII или IX ребра между лопаточной и средней под­мышечной линией. Производят разрез мягких тканей длиной 6—8 см по ходу ребра посередине его наружной поверхности; затем продольно на протяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечных разреза Изогнутым распатором Фарабефа отделяют надкостницу до уровня верх­него, а затем нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхно­сти ребра, переходят к отслоению ее по внутренней его поверхности. Сначала освобождают от надкостницы узкий участок, а затем подводят под ребро рас-патор Дуайена и равномерными движениями распатора вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхности. Не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую браншу реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а за­тем с другой стороны на протяжении 3-^-5 см (см. рис. 377). Скальпелем рассе­кают задний листок надкостницы и плевру; через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану вводят резиновый дренаж; накладывают кетгутовые швы на пристеночную плевру и межреберные мышцы, плотно охватывающие трубку. Дренажную трубку фиксируют к коже полоской пластыря. Больного укладывают в постель на больной бок, конец дренажной трубки соединяют с отсасывающим прибором, устроенным по принципу сифона (см. стр. 443). Через дренажную трубку в полость плевры периодически вводят антибиотики. У детей дренирование эмпиемы плевры достигается без резекции ребра проколом троакара либо разрезом мягких тканей межреберья. Слаборазвитые у детей межреберные мышцы позволяют легко расширить межреберный про­межуток и ввести дренаж. Резекция ребра у детей приводит к нарушению роста ребра и может вызвать деформацию грудной клетки.