Изменения со стороны крови

Среди многочисленных изменений, происходящих со стороны крови во время беременности, следует отметить увеличение объема циркулирующей крови, которое начинается с 10 недель беременности, постоянно нарастает и достигает своего пика в 36 недель, составляя 25-50 % от исходного уровня. Наибольшее увеличение объема циркулирующей крови сопровождается процессом роста плаценты в I и во II триместрах. Увеличение объема циркулирующей крови связано с возрастанием объема маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличением массы молочных желез и объема венозного русла.

Прирост объема циркулирующей крови происходит в основном за счет увеличения объема циркулирующей плазмы и в меньшей степени за счет объема и количества эритроцитов. Так, объем плазмы возрастает на 35-50 % в сравнении с исходным уровнем, а количество эритроцитов только на 12-15 %. Вследствие этого в 26-32 недели отмечается относительное снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, несмотря на их абсолютное увеличение. При этом развивается так называемая «физиологическая анемия», которая характеризуется снижением гематокритного числа до 30 % и снижением уровня гемоглобина. Уменьшение содержания гемоглобина до 110 г/л является нижней границей нормы для беременных.

Количество лейкоцитов во время беременности увеличивается в основном за счет возрастания количества нейтрофилов.

Во время беременности в свертывающей системе крови происходят приспособительные изменения, которые, с одной стороны, направленные на создание условий для быстрой остановки кровотечения, а с другой - на оптимальное обеспечение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Происходит повышение активности факторов свертывания крови, особенно фибриногена. Отмечается снижение активности фибринолиза.

Тромбоциты играют важную роль в системе свертывания крови. Значительного изменения их количества при нормальном течении беременности не происходит. В процессе нормального течения беременности, начиная с 12-13 недель отмечается повышение уровня ряда факторов свертывания крови и увеличение уровня фибриногена в плазме. Снижается активность веществ, замедляющих свертывание крови, к которым относятся антитромбин III и протеин С.

Фибринолитическая активность плазмы снижается и становится наименее выраженной в родах.

8. Изменения в органах дыхания при беременности.

Изменения, происходящие в дыхательной системе во время беременности, носят приспособительный характер в связи с тем, что потребность в кислороде в этот период значительно возрастает. Во время беременности в системе дыхания происходят следующие изменения:

• учащение дыхания;

• увеличение дыхательного объема;

• возрастание минутного объема дыхания;

• увеличение альвеолярной вентиляции легких;

• увеличение жизненной емкости легких;

• увеличение работы дыхательных мышц из-за повышенной потребности в кислороде;

• снижение содержания кислорода в артериальной крови;

• снижение парциального давления углекислого газа в связи с гипервентиляцией.

Изменения со стороны сосудов дыхательных путей приводят к застою крови в капиллярах и набуханию слизистой оболочки носа, ротоглотки и трахеи. Во время беременности могут отмечаться симптомы ринита, изменение голоса. Эти симптомы могут усиливаться при перегрузке организма жидкостью, возникновении отеков, повышении артериального давления или при гестозе.

Матка при беременности смещает диафрагму вверх, однако общая емкость легких изменяется незначительно из-за компенсаторного увеличения переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки, а также увеличения межреберных промежутков. Несмотря на смещение вверх, диафрагма во время дыхания у беременных двигается в большей степени, чем у небеременных. Дыхание при беременности больше диафрагмальное, чем грудное, что имеет определенные преимущества при положении пациентки на спине. Одышка, которая часто отмечается при беременности, обусловлена увеличением дыхательного объема, а не частотой дыхания.

Прогрессивное увеличение минутной вентиляции начинается с самых ранних сроков беременности и ко II триместру достигает своего максимального прироста. Это происходит за счет увеличения дыхательного объема и увеличения частоты дыхания. Из-за того, что мертвое пространство остается неизменным, альвеолярная вентиляция к концу беременности становится выше.

9. Иммунологические и биологические методы диагностики беременности. Обоснование и практическая ценность.

Иммунологические: Определение хорионического гонадотропина или его бета-субединицы в сыворотке крови или в моче. Предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения бета-ХГв сыворотке крови, т.к. он обладает высокой специфичностью и чувствительностью, иммуноферментному методу выявления ХГ в моче, а так же др. варианты (Капиллярные, пластиночные). Широко известны серологические методы определения ХГ в моче, как реакция торможения агглютинация эритроцитов или осаждение частиц латекса.

Агглютинация или тест фиксации латексными частицами - метод определения уровня ХГ в моче, который выделяется с мочой через 8 дней после оплодотворения. Несколько капель мочи смешиваются с антителами к ХГ, затем добавляют латексные частицы, покрытые ХГ. Если ХГ присутствует в моче, он связывается с АТ, если ХГ отсутствует, то АТ связываются с латексными частицами. Этот эксперсс-тест положителен в 95%, начиная с 28-го дня после оплодотворения. Радиоиммунологический тест – определяет содержание бета-субъединицы ХГ в плазме крови. Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины. Среди наиболее распространенных биологических реакций на беременность можно назвать гормональную реакцию Фридмана, Ашгейма - Цондека, гормональную реакцию на лягушках (реакция Галли - Майнини).

Реакция Фридмана - Крольчихе в ушную вену вводят мочу женщины. Если моча содержит ХГ, то через 12 ч после введения мочи у крольчихи происходит овуляция.

Реакция Галли-Майнини - Основана на способности самцов лягушек выделять сперму в эякуляторные протоки под влиянием ХГ, содержащегося в моче беременных женщин.

Тест Ашгейма-Цондека - После инъекции мочи беременной женщины, в которой содержится ХГ, инфантильным самкам мыши массой 6-8 г в их яичниках наблюдают кровоизлияния в фолликулы и формирование желтого тела.

В настоящее время биологические методы диагностики беременности утратили свою ведущую роль и предпочтение отдается иммунологическим методам

10. Диагностика ранних сроков беременности, гормональные методы диагностики беременности.

Признаки:1)Сомнительные- тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита, недомогание, раздражительность, сонливость, учащение мочеиспускания, напряжение молочных желёз, пигментация кожи на лице, в обл. сосков, увеличение объёма живота.2)Вероятные- прекращение менструации, появление молозива у нерожавших при надавливании на сосок, цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение матки, изменение её формы и консистенции. Симптом Горвица-Гегара-матка при исссл-и мягкая, размягчение особенно выражено в обл.перешейка.При двуручном иссл-и пальцы обеих рук сходятся в обл.перешейка почти без сопротивления. Признак чётко определяется через 6-8 нед. Признак Снегирёва- при двуручном иссл-и мягкая беременная матка уплотняется и сокращается. Признак Пискачека - ассиметрия матки за счёт имплантации плодного яйца. Признак Губарева и Гаусса- лёгкая подвижность ш. матки в ранние сроки беременности за счёт размягчения перешейка. Иммунологические тесты на беременность-определение уровня ХГ в сыворотки крови. Гормональный метод- основан на опред-и в о.ан.мочи ХГТЧ, этот гормон синтезир-ся с первого дня беременности до родов.3)Достоверные(во 2-й половине беременности)- пальпируются части плода, ЧСС плода, движения плода, УЗИ.

11. Акушерская терминология (членорасположение плода, положение, предлежание, позиция, вид).

Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25—26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1—2 % родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения:

- продольное (situs longitudinalis) — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода — линия, проходящая от затылка до ягодиц;

- поперечное (situs transversus) — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; - косое (situs obliquus) — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую

При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще, чем вторая, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.

Вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем виде.

Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются и 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода.

12. Методы обследования беременных и рожениц. Наружное и внутреннее акушерское исследование.

1. Паспортные данные.

2. Возраст.

3. Профессиональные вредности.

4. Жалобы. Активное их выявление.

5. Анамнез течения предыдущих беременностей. Осложнения при беременности: • Угроза прерывания • Токсикозы • Обострение хронических очагов • ФПН (гипоксия, гипотрофия, изменение объема вод) • Мертворождение Оперативное вмешательство в родах: • Наложение щипцов • Наложение вакуум-экстрактора • Плодоразрушающие операции Осложнения после родов: • Послеродовая инфекция • Субинволюция матки • Гипо- и агалактия • Расхождение швов • Повышение температуры тела

6. Гинекологический анамнез. 1) менструальная функция (во сколько лет началась, длительность цикла 21-35 дней, продолжительность 3-7 дней, объем теряемой крови 50 - 150мл). 2) детородная функция: • бесплодие (1 год). • самопроизвольные аборты. • медицинское прерывание беременности. • количество родов. • контрацепция.

7. Осложнения настоящей беременности и количество госпитализаций, цели и лечение

8. Объективное обследование: • Рост менее 155 и более 165 - вероятность узкого таза. • Вес (ожирение): (метод Брока: рост- 100 = N вес.) • Отеки. • Форма живота (в норме - овоидный, отвислый и остроконечный - при узком тазе). Измерение живота - высота стояния дна матки. • размеры таза, t° тела, АД.

9. Пальпация живота: 1) Приемы Леопольда Левицкого: 1 прием - две руки на дно матки. Цель: определение ВСДМ и крупной части (предлежания). Результаты: определ-е срока берем-ти, предлежания. 2 прием - руки постепенно, со дна матки спускаются на правую и левую сторону до ур-ня пупка и немного надавл. на боковую сторону. Цель: определение позиции и положения (возможно - вида). Результаты: определ-е широкой плодной поверх-ти, мелких частей, тонуса матки, болезненности. 3 прием - одной рукой обхватывается предлежащая часть. После - ротацияодной рукой вправо и влево. Цель: определение предлежащей части и отношение ее ко входу в малый таз. 4 прием - используется в родах. Цель: определение местонахождения головки к плоскостям малого таза. Исслед-й становится лицом к ногам беременной и кладет руки по обе стороны ниж. отдела матки. Обеими руками - пальпация доступных участков предлежащей ткани. 2) тазоизмерение. 3) выслушивание сердцебиения. Наилучшая точка выслушивания – область пупка при головном предлежании, чуть выше - при тазовом предлежании. ЧСС при головном 120 - 160, ЧСС при тазовом 140 - 180. 4) осмотр наружных половых органов: • Гипертрофия малых половых губ • Варикозное расширение вен наружных половых органов • Выделения (в норме выделений не должно быть) 5) исследование на зеркалах. Показания: • С целью взятия мазков на степень чистоты влагалища • С целью выявления заболеваний шейки матки • Подозрение на подтекание вод при недоношенной беременности • Кровянистые выделения 5) влагалищное исследование. Показания: • с целью определения зрелости шейки матки • контроль терапии угрозы прерывания • жалобы на схватки • с целью амниотомии, для родовызывания 6) дополнительные методы исследования. КТГ- кардиотокография. 1 датчик - в области пупка, другой на дно матки. Допплерометрическое исследование кровотока (ДМИ).

УЗИ: Плодное яйцо видно с И дня после задержки менструации (скрининг) Показания: • подозрение на внематочную беременность • ОАА (замерший выкидыш, уродства) • Миома матки • Подозрение на многоплодную беременность • Кровянистые выделения • Подозрение на трофобластическую болезнь • Опухоль яичников. Однократно во II и III триместре.

Метод Пискачека. Определение нахождения головки в полости малого таза. Между большой и малой половой губой через салфетку по ходу родового канала пытаемся достичь предлежащей части. Головка может быть: не достижима; достижима; легко достижима.

Метод Гентера - попытка достичь предлежащую часть через прямую кишку.

13. Определение срока беременности и родов. Дородовый и послеродовый отпуск.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БЕРЕМЕННОСТИ в среднем 280 дней (40 нед., 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев), считая от первого дня последней менструации, и завершается родами. Определение срока беременности и даты родов:

1) По последней менструации - первый день последней менструации - 3 месяца + 7 дней. Или от первого дня ожидавш. менструации отсчитыв. назад 14-16 нед. и опр. возмож. время овуляции.

2) Первое шевеление плода - первородящие - с 20 нед., повторнород. - на 2 недели раньше.

3) Вел-на матки: определ. при двуручном исследовании: длина тела матки в 4 нед. 7—8 см (куриное яйцо), конец 2-го мес. - гусиное яйцо, женский кулак, конец 3-го мес. - головка н/р., 4 мес. - дно матки прощуп. через брюш. стенку. в 8 нед. — 9—10 см, в 12нед. — 12—13 см. в 24 нед. — 20 см, в 28 нед — 24— 26 см, в 32 нед. — 28—30 см, в 36 нед. — 32—34 см. В 40 нед. высота стояния дна матки несколько уменьшается и составляет 28—30 см. Окружность живота: В 32 нед. составляет 85—90 см, в 36 нед. — 90—95 см, в 40 нед. - 98—100.

4) Опр-е по НИГЕЛЮ: первый день последних месячных + 7 дней - 3 мес.

5) По дате первого шевеления (в 20 нед); повторнородящие - 18 нед.

6) По первой явке в ЖК (срок до 12 нед).

7) УЗИ - делается 3-х кратно: 12-14 нед. - хромосомн. патологии; 18-22 нед. -

пороки разв-я; 32-35 нед. - плацентография, М плода, гестацион. возраст.

КТР; ЧСС (с 7 нед. - 150 уд./мин.). По размерам плода - головка, I бедра, d живота.

8) Ф-ла МакДональда - срок берем, в нед. (после 20 нед.) = ВСДМ*8/7.

9) Ф-ла Джордани: I плода в матке+ лобно-затылоч. размер.

1. Декретный отпуск - отпуск с 30 недель беременности, при многоплодной

беременности - с 28 недель.

2. Срок зачатия - 'срок зачатия' + 280 - 294 дня.

14. Плод как объект родов. Головка доношенного плода. Швы и роднички. Размеры головки.

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей.

Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы:

- сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний (большой) родничок, сзади — в малый (задний); - лобный шов находится между лобными костями (у новорожденного лобные кости еще не срослись между собой); - венечный шов соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Венечный шов соединяет лобные кости с теменными и проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам; - ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.

В местах соединения швов располагаются роднички. Практическое значение имеют передний и задний роднички.

Передний (большой) родничок располагается на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от него отходят четыре шва: кпереди — лобный, кзади — сагиттальный, вправо и влево — венечные швы.

Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треугольную форму. От заднего родничка отходят три шва: кпереди — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Благодаря швам и родникам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг на друга.

Размеры головки зрелого и доношенного плода — каждому моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути.

- Малый косой размер идет от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая из всех окружностей головки — 32 см.

- Средний косой размер — от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы — равен 10,5 см. окружность головки по этому размеру 33 см.

- Прямой размер — от переносицы до затылочного бугра — равен 12 см, окружность головки по прямому размеру 34 см.

- Большой косой размер — от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке - 13,5 см, окружность головки по большому косому размеру 40 см.

- Вертикальный размер — от верхушки темени (макушки) до подъязычной кости, равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см

- Большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми — равен 9,5 см

- Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — равен 8 см.

15. Строение родовых путей. Таз с акушерской точки зрения.

Половые органы:1)Наружные:● лобок -нижняя часть брюшной стенки над лонным сочленением, ●бол. половые губы -кожные складки с жировой клетчаткой и волосистым покровом. Соединение больших половых губ спереди и сзади носит название передней и задней спайки,● мал. половые губы -кожные складки, более нежные без волосяного покрова и жировой клетчатки,●клитор-расположен м\у передней частью половых губ,● преддверие влагалища -видны наружное отверстие мочеиспуск -го канала, вход во влагалище, бартолиновы железы.2)Внутренние: ●влагалище – длина 10 см, проходит от входа во влагалище до шейки матки, которую обхватывает со всех сторон, образуя боковые, передний и задний своды. ●матка -мышечный орган, состоит из тела(5см) и шейки(2,5см).Матка расположена по средней линии малого таза м\у мочевым пузырём и прямой кишкой. В теле матки преобладают продольно расположенные волокна, в шейке расположенные церкулярно. Граница м\у телом и шейкой называется перешейком,● маточные трубы -длина 9-10 см.В трубе различают три отдела: интрамуральный, проходящий в толщу стенки матки; узкая часть трубы -перешеек, извитая часть-ампулярный отдел. Заканчивается труба бахромками -фимбриальным концом.● яичники-жен. Половые гонады-расположены сзади широкой связки матки, прикрепляясь к ней передней поверхностью с помощью двухслойной складки брюшины. В среднем ширина яичника-2см,длина-4см,толщина-1см.

Таз с акуш-й точки зрения.Значение большого таза в акушерстве по сравнению с малым невелико. Оно сводится к тому, что большой таз, будучи более доступным, для ощупывания и измерения, позволяет судить о форме и размерах малого таза. Форма же и размер малого таза имеют исключительно важное значение, так как полость его, ограниченная почти неподатливыми стенками родового канала, определяет ход родового акта.

Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, а сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в три раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза.

В малом тазу различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса.

В плоскости входа различают следующие размеры.

Прямой размер - кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса крестца. Это расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera); оно равняется 11 см.В акушерстве принято различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; оно на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.

Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий той и другой стороны. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.

Два косых размера - правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, а левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Каждый из этих размеров равняется 12 см.

Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков - через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади - через сочленение между II и III крестцовым позвонками.

В плоскости широкой части различают следующие размеры.

Прямой размер - от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Он равен 12,5 см.Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных областей той и другой стороны. Он равен 12,5 см.

Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков - через седалищные ости, сзади - через крестцово-копчиковое сочленение.

В плоскости узкой части различают следующие размеры.

Прямой размер - от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11,5 см.Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади - через верхушку копчика.

В плоскости выхода различают следующие размеры. Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9 см.

Прямой размер выхода благодаря подвижности копчика может удлиняться в родах на 1-2 см, чем достигается его увеличение до 11 см. Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.

16. Мягкие ткани родового канала. Мышцы тазового дна.

Промежность представляет собой мягкие ткани, расположенные в выхо­де малого таза. Ее границами являются нижний край лонного сочленения спереди, верхушка копчика сзади и седалищные бугры по бокам. Мышцы в области промежности составляют тазовое дно, которое имеет большое значение для правильного положения женских половых органов в полости малого таза. Мышцы тазового дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и мочеиспускательный канал.

Мышцы тазового дна условно делят на три слоя. Под кожей и поверх­ностной фасцией расположены седалищно-пещеристая и губчато-луковичная, а также поперечная поверхностная мышцы. Сухожилия этих мышц соединяются по средней линии в сухожильном центре промеж­ности: седалищно-пещеристая мышца покрывает кожу клитора, отходя от седалищной кости; луковично-пещеристая мышца покрывает луковицу преддверия и входит в перинеальное тело; поверхностная попе­речная мышца промежности проходит от седалищного бугра к сухожиль­ному центру.

Под этим слоем мышц тазового дна располагается второй слой, состав­ляющий мочеполовую диафрагму, которая служит запирающим аппаратом для мочеиспускательного канала и влагалища. Мочеполовая диафрагма представляет собой слившиеся листки фасции, натянутой между лонны­ми костями, и содержащейся в них глубокой поперечной мышцы, которая проходит от внутренней поверхности нижнего края лонного сочленения и входит в перинеальное тело влагалища.

В анальной области находится сфинктер прямой кишки, мышцы кото­рого расположены вокруг прямой кишки и входят в сухожильный центр промежности. Наиболее глубоким слоем мышц является мышца, подни­мающая задний проход (m. levator ani), состоящая из трех парных мышц:

1) лобково-копчиковой мышцы (m. pubo-coccygeus), медиальные пучки которой охватывают половую щель с проходящими через нее органами;

2) подвздошно-копчиковой мышцы (m. ilio-coccygeus), составляющей сред­нюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие;

3) седалищно-копчиковой мышцы (m. ischiococcygeus), составляющая заднюю часть мышечного купола. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви лобковой кости, с боков — к сухожильной дуге (arcus tendineus), сзади — к седалищной кости.

Мышца, поднимающая задний проход, укрепляет заднюю стенку влага­лища. Ей отводится основная роль в удержании органов малого таза.

17. Наружное измерение таза. Определение истинной коньюгаты.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного.

Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Поперечный размер выхода нормального таза составляет 11 см.