72. Течение и исходы родов при переношенной беременности

Запоздалые роды переношенным плодом, как правило, имеют следующие осложнения: 1. преждевременное и раннее излитие вод; 2. аномалии родовой деятельности; 3. затяжные роды; 4. хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного; 5. клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки); 6. роды вызывают искусственно; 7. послеродовые инфекционные заболевания. Возникновение гипоксии плода в родах при перенашивании беременности способствую следующие факторы: 1. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте. 2. Предшествующая хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода. 3. Пониженная адренокортикальная функция плода. 4. Большая чувствительность переношенного плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС. 5. Пониженная способность головки плода к конфигурации из-за выраженной плотности костей черепа и узости швов и родничка. 6. Крупные размеры плода. 7. Преждевременное излитие вод с последующей ретракцией матки. 8. Частые нарушения сократительной способности матки. 9. Возбуждение или стимуляция родовой деятельности матки, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения. 10. Частые оперативные вмешательства в родах. В послеродовом периоде нередко были кровотечения в результате гипотонии или атонии матки и травматических повреждений мягких родовых путей, инфекционные заболевания. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Хотя еще встречаются сторонники консервативной тактики ведения родов при переношенной беременности, все-таки основная масса акушеров-гинекологов придерживается активной тактики ведения родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности и состояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от многих факторов: "зрелость" шейки матки, состояние плода, сопутствующая патология и др. К консервативным методам родовозбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и медикаментозные (негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и ускоренная во время родов). С целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию. В настоящее время чаще используют комбинированный метод родовозбуждения. В акушерской практике обычно комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим или же хирургический с медикаментозным. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать абдоминальным кесаревым сечением. Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и др.).

73. Предлежание плаценты. Этиология. Клиника. Диагностика. Методы родоразрешения. Исход для матери и плода.

Низким расположением плаценты счит-ся такое состояние,когда плацента хотя бы некоторой своей частью распол-ся ближе чем на 7 см от внутр.зева.(в норме она не доходит до внутр.зева.)Классификация:во время родов можно определить:центральное расположение(расп-ся в ниж.сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев); боковое(не полностью перекрывает внутр.зев); и краевое(лишь краем достигает внутр.зева).При берем-ти:полное и частичное предл-е плаценты.Этиопатогенез: 2 группы причин:звисящие от состояния организма женщины и связ.с особенностями плодного яйца(↓протеолитич.св-в зиготы). Ведущие ф-ры-морфологич.,воспалительно-дегенеративные изменения эндометрия и нервно-мышечного аппарата матки.при этом оплодотворенная я/кл не может имплантир-ся в измененной слизистой дна и тела матки и спускается к низу.Клиника:хар-ся кровотечением(формируется ниж.сегмент матки⟹малоэластичная плацентарн.ткань не способна растягив-ся вслед за маткой⟹частично отслаивается,при этом вскрываются межворсинчатые пространства⟹кровотеч-е) чаще во 2 половине бер-ти,в последние месяцы и в родах.чем большая часть плаценты в зеве-тем раньше и сильнее кровотеч-е. При предлеж-и плаценты часто:неправильное положение и тазовое предлежание,недонашивание,слабость род.деят-ти,нарушение течения послерод.периода(из-зи врастания плаценты),гипо и атонические кровотеч-я в раннем послеродовом периоде,эмболия околоплод.водами и тромбоэмболия ,восходящая инф-я. Отслойка⟹выключение значительной части сосудов из малочно-плацентарной системы кровообр-я⟹уменьш-е дыхательной поверхности плаценты⟹гипоксия плода.Диагн-ка:кровотечение в вышеуказ.сроки-важный признак. косвенно:высокое стояние предлежащей части,неправильное положение и таз.предлежание плода.Обязательна немедленная госпитализация. Влагалищное исследование-с осторожностью(может усилиться кровотеч.)внутреннее иссл-е необходимо проводить в операцонной,при полной готовности медперсонала к операции.При закрытом маточном зеве через своды влагалища определяется мягковатая,толстая прослойка тканей с тестоватой консистенцией,контуры предлежащей части почти не обнаруживаются. Ткань самой плаценты(при раскрытии зева)-в виде губчатой массы,а ее оболочки могут иметь шероховатую поверхность.УЗИ-с 9 недели возможна визуализация плацентыЭХО-точность 98% Дифдиагноз с эрозией,полипом,опухолями,разрывом варикозных вен,травмы,и с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты,разрывом сосудов при плевистом прикреплении пуповины,разрывом матки,…Лечение зависит от наличия и объема кровотеченя,варианта предлежания плаценты,срока бер-ти,состояния плода и родовых путей,возраста женщины,сопутств.патологии,анамнеза. Полное предлежание-абс.показание к операции(кесарево); кровотечение более 250мл,во время беременности а также в рожах при неполном предлежании и отсутствии усл-й для быстрого родоразрешения-экстр.показание для кесарева. При частичном предлежании плаценты,удовл.состояни женщины,незначит.кровопотере-акушерские методы(вскрытие плодного пузыря). При консерв.родоразрешении-активное ведение 3 периода родов. Показано рунное отделение плаценты и обслед-е стенок матки. В раннем послерод.периоде-сокращающие матку ср-ва.Шеечно-перешеечное предлежание-редко,.часть плаценты захватывает не только нижний сегмент,но и шеечный канал. Опасно сильными кровотечениями. Лечение-удаление матки и возмещение кровопотери.

74. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология. Диагностика. Лечение. Исход для матери и плода.

Это отделение плаценты от стенки маткиво время беременности, в 1 или2 периодах родов.частота 0,3-0,5%. Классификация: частичная, прогрессирующая, непротресс, полная; легкая форма(фасетка на плаценте), среднетяжелая( отслойка ¼-1/2 площали), тяжелая( более 2/3). Этиология: заболевания женщины:гестозы, гломерулонефрит, ГБ, инфекционно-аллергич васкулит; иммунологический конфликт. Клиника: кровотечение ( внутреннее, наружное, смешанное), болевой синдром. Диагностика: на основании клиники, УЗИ, ретроспективно( вдавления на плаценте- старая отслойка, сгустки крови- острая отслойка. Лечение:быстрое и бережное родоразрешение путем кесарева сечения. Последствия для плода: острая гипоксия, возможна гибель. Для матери: в 30% случаев массивная кровопотеря, возможен летальный исход.

75. Кровотечения в послеродовом периоде (плотное прикрепление и приращение плаценты). Клиника. Диагностика. Лечение.

Кровотечение в последовом периоде могут быть обусловлены: нарушением отделения плаценты и выделения последа из матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: при плотном прикреп-и плаценты ворсины хориона проникают из поверх-го губчатого слоя в глубокий базальный слой децидуальной оболочки, приращение плаценты внедрение ворсин хориона происходит в мышечный слой. Клиника.Ведущим симптомом является кровотечение,обычно возникающее в 3 периоде родов.Оно может отсутствовать,если плацента ещё не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. Д-ка этих двух форм патолог-го прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ручного отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении плаценты с затруднением удаётся отделить её целиком, в случаях приращения плаценты- необходимо удалять матку. Лечение. Ведение последового периода прежде всего будет определяться отсутствием или наличием кровотечения.В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течении 20-30 мин(без кровотечения)и безуспешного применения тономоторных средств(окситоцин, метилэргометрин) следует приступать к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. В случае, когда кровопотеря достигает 250-300мл и при отсутствии признаков отделения плаценты необходимо приступить к операции ручного отделения плаценты. При невозможности удаления плаценты, следует немедленно приступить к лапаротомии и удалению матки.

76. Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Основные причины. Диагностика. Лечение.

Могут быть обусловлены:1) задержкой части плаценты в полости матки;2) гипотонией или атонией матки;3) гипо- и афибриногенемией;4) разрывом матки. Задержка части плаценты в полости матки сразу обнаруживается при осмотре плаценты. Наиболее часто встречается гипото-ния матки. Атония матки —чрезвычайно редкое осложнение. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков.Матка дряблая, сокращения её редкие, короткие, в полости накапливаются сгустки крови, вследствие чего матка увеличивается. Матка теряет нормальный тонус и сократительную способность, но все же отвечает на обычные раздражители сокращением.При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность, нервно-мышечный аппарат её не отвечает на механические, термические и фармакологические раздражители.Матка дряблая, плохо контурируется через брюшные покровы. Кровь вытекает часто широкой струей или выделяется большими сгустками. Общее состояние родильницы прогрессивно ухудшается, появляются симптомы острого малокровия и нарушения гемодинамики.Если кровотечение будет продолжаться, быстро развивается коллапс и может наступить смерть.При гипо- и афибриногенемии матка обычно находится в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение продолжается. При этом выделяется жидкая кровь без сгустков.В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте подкожных инъекций; кровотечение из шейки матки после надвлагалищной ампутации матки может продолжаться. Для диагностики гипо- и афибриногенемии во время кровотечения в раннем и послеродовом периоде можно использовать пробу с растворением сгустка крови.Необходимо взять у здоровой роженицы 2 мл крови из вены в пробирку, Через 2—3 мин она свертывается. В другую пробирку берут столько же крови из вены больной (она не свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.При обнаружении дефекта плаценты производят ручное обследование матки и удаление остатков плацентарной ткани. Одновременно начинают введение окситоцина или метилэргометрина.При гипотонии и атонии матки необходимо проводить мероприятия, направленные на усиление ее сокращения:1) опорожнение мочевого пузыря катетером;2) введение сокращающих матку средств;3) легкий массаж матки через брюшные покровы;4) лед на низ живота. Все перечисленные мероприятия проводят одновременно. В дальнейшем (если кровотечение не прекратилось) производят:5) прижатие аорты кулаком или пальцами по Бирюкову;6) ручное обследование матки и массаж матки на кулаке под легким эфирным наркозом;7) наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки по Лосицкой;8) введение в нижнюю треть влагалища тампона, смоченного эфиром;9) электротонизацию матки с помощью индукционного тока.При наружном расположении электродов (на область матки и крестец) электротонизация осуществляется разрядом конденсаторов 3000 В, при внутриматочном расположении электродов — 1000 В чревосечение для перевязки магистральных сосудов матки: маточных артерий — несколько выше внутреннего зева, яичниковых артерий (лигатуры накладывают на собственные связки яичника), артерий круглых связок с обеих сторон.При отсутствии эффекта, а иногда и без предварительной перевязки магистральных сосудов производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.Выбор метода операции зависит от места прикрепления плаценты. В случае предлежания плаценты или низкого ее расположения, а также при разрывах шейки маткй показана экстирпация матки.Прикрепление плаценты в Теле матки требует проведений такой операции, как надвлагалищная ампутация матки.Методы лечения кровотечений. Связанных с Гипо- и афибриногенемией:1. Внутривенное введение фибриногена (3—12 г), растворенного в 5% растворе глюкозы (основной метод).2. Переливание свежецитратной крови, взятой непосредственно от донора.3. Переливание сухой-плазмы; растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве 4—5 флаконов, т. е. до 1 л.4. Внутривенное капельное вливание 50—100 мл 6% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты для устранения фибринолиза.5. Внутривенное капельное введение 10—20 мл 1,% раствора протаминсульфата.

77. Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде. Диагностика. Лечение.

обычно возникает в первые часы после родов и в основном обусловлено недостаточной сократительной активностью матки вследствие аномалий родовой деятельности, перерастяжения матки (крупный плод, двойня, многоводие и др.), инфантилизм, предшествующих воспалительных заболеваний (метроэндометрит), наличия опухолей (миома).

Симптомы , гипотоническое кровотечение нередко начинается в третьем периоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом периоде. В других случаях кровотечение возникает при неосложненном течении третьего периода родов. Основной симптом — непрекращающееся кровотечение из половых путей. Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается в ответ на наружный массаж. Кровь выделяется порциями. Вытекающая кровь образует сгустки, что отличает гипотоническое кровотечение от гипофибри-ногенемического.

Диагноз . Гипотоническое кровотечение следует отличать от кровотечения в раннем послеродовом периоде, связанного с разрывом шейки матки или стенок влагалища. При разрыве шейки матки или стенки влагалища кровь алого цвета, тонус матки остается хорошим.

Неотложная помощь и госпитализация . Если гипотоническое кровотечение возникло при домашних родах, то следует выпустить мочу через катетер (если женщина самостоятельно не мочится), ввести сокращающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно или внутривенно вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы, метилэргометрин 1 мл внутримышечно), произвести наружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота и в случае продолжающегося кровотечения до прибытия машины скорой помощи прижать аорту кулаком. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть послед и убедиться в его целости.

После госпитализации в родильный дом срочно начинают комплекс мероприятий по остановке кровотечения и возмещению кровопотери. Для этого производят ручное обследование матки (под эфирно-кислородным или закисно-кислородным наркозом или после внутривенного введения эпонтола), продолжают введение сокращающих матку средств (преимущественно внутривенно через капельницу). Одновременно осуществляют комплекс мероприятий, направленных на возмещение кровопотери (переливание крови и кровезаменителей), регуляцию сердечной деятельности и функцию других жизненно важных органов. При вторичных нарушениях свертываемости крови, что нередко осложняет сильное гипотоническое кровотечение, вводят фибриноген (6-8 г внутривенно), аминокапроновую кислоту (5% раствор 100 мл внутривенно ка-пельно), производят переливание теплой

78. Патогенез акушерского геморрагического шока. Клиническая диагностика. Геморрагический шок (ГШ) является основной и

непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц, продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных заболеваний, определяющих летальный исход. ГШ - критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро - и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Источником острой массивной кровопотери в акушерской практике могут быть:преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,предлежание плаценты;кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);повреждения сосудов параметральной клетчатки с формиванием больших гематом.У многих женщин при беременности на фоне позднего токсикоза соматических

заболеваний имеется "готовность" к шоку вследствие выраженной исходной гиповолемии и хронической циркуляторной недостаточности. Гиповолемия беременных наблюдается часто при многоводии, многоплодии,сосудистых аллергических поражениях, н достаточности кровообращения, воспалительных заболеваниях почек. ГШ приводит к тяжелым полиорганным нарушениям., при ГШ имеют место синдромы полиорганной недостаточности.

ПАТОГЕНЕЗ. Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводят к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце.Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол,изменяются реологические свойства крови (агрегацияэритроцитов "сладж" - феномен).В дальнейшем периферический сосудистый спазм cтaнoвится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому шоку,который подразделяется на следующие фазы:- фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах- фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;- фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);- фаза необратимого шока.В ответ на ДВС активируется фибринолитическая системы этом лизируются сгустки и нарушается кровоток.КЛИНИКА ГШ определяется механизмами, приводящими к дефициту ОЦК, изменению КОС крови и электролитного баланса нарушению периферического кровообращения и синдром ДВС.Симптомокомплекс клинических признаков ГШ включает: слабость, головокружение,жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодные и влажные, заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение пульса снижение АД, одышку, цианоз.

По степени тяжести различают компенсированный, декомпенсированный, обратимый и необратимый шок. Выделяют 4 степени геморрагического шока.1 степень ГШ, Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт.ст центральное венозноедавление (ЦВД) в пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов иучащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.2 степень ГШ. Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.3 степень ГШ. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия.4 степень ГШ Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферическихартериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия.Анурия.Диагностика ГШ несложна.Сущесвуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери. Прямые методы оценки кровопотери: колориметрический, гравиметрический,электрометрический, гравитационный - по изменениям показателей гемоглобина игематокрита.Непрямые методы: оценка клинических признаков, измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом,определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи. Ориентировочно объем кровопотери может

быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).

79. Принципы комплексной интенсивной терапии геморрагического шока. Лечение должно быть ранним и комплексным, остановка кровотечения - надежной и немедленной.ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.Остановка кровотечения - консервативные, оперативные методы лечения (ручное обследование полости матки, чревосечение с удалением матки, перевязкой сосудов).  Гемотрансфузия с возмещением кровопотери донорской крови (теплой или малых сроков хранения - 3 сут). Удельный вес донорской крови не должен хранения превышать 60-70% объема кровопотери при ее одномоментном замещении.  Восстановление ОЦК, проведение контролируемой гемодилюции, внутривенное введение коллоидных, кристаллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, эритроцитарная масса, плазма, гемодез, ацесоль, хлосоль, раствор глюкозы и др.). Соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови должно быть 2:1:1. Критериями безопасности гемодилюции служит величина гематокрита не ниже 0.25 г/л, гемоглобина не ниже 70 г/л. КОД не ниже 15 мм.рт.ст.  коррекция метаболичевкого ацидоза раствором гидрокарбоната натрия.  Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).  Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч.  Поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, витамины, глюкоза).  Адекватное обезболивание (промедол, пантопон, анестезиологическое пособие).  Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин).  Дезинтоксикационая терапия (гемодез, полидез). Интенсивная терапия геморрагического шока в стадии компенсации.МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИМанипуляции:1.Катетеризация центральной вены.2.Ингаляция yвлажненного кислорода.3.Контроль диуреза.4.Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств(окситоцин,метилэргометрин).5.Развертывание операционной.Обследование:1)Обязательное:-Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.-Диурез.-ЦВД.2)При стабилизации состояния:-R-графия легких.-ЭКГ.-КЩС и газы крови.Медикаментозная терапия:1. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристаллоиды. Объем инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.2. Восполнение кислородной ёмкости крови: эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт и потребление кислорода.При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей. 3.Ингибиторы протеаз4. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.5. Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.6. Актовегин 10-20 мл в/в.7. Антигистаминные препараты.8. Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения.Показания к ИВЛ при геморрагическом шоке:кровопотеря более 30 мл/кг;коагулопатическое кровотечение;артериальная гипотония более 30 мин;повторные операции по поводу остановки кровотечения;при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг;сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический).

С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами ( можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ. В дальнейшем параметры вентиляции корригируются в зависимости от показателей газов крови и гемодинамики.Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3*1012, гематокрит в пределах 30%), стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки РДСВ. Пpи кpовопотеpе, пpевышающей 30 мл/кг, не следует планиpовать пpекpащение ИВЛ в течение пеpвых суток.

80. ДВС-синдром в акушерстве. Основные причины. Диагностика. Неотложная помощь.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - это неспецифическая патология гемостаза. В основе этого процесса лежит рассеянное свертывание крови в циркуляции с образованием множественных микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих микроциркуляцию и вызывающих дистрофические изменения в органах с последующим развитием гипокоагуляции и тромбоцитопении потребления. Причины: - повреждения клеток крови, в результате чего из них освобождаются фосфолипиды, активирующие внутрисосудистое свертывание.

- поражение тканей и в результате поступление в кровоток тканевого тромбопластина

- поражение эндотелия сосудистой стенки, когда происходит активация XII фактора (фактора Хагемана).

- гемодинамические нарушения, сопровождающие шок, макро- и микроциркуляторные нарушения в тканях с развитием в них гипоксии.

- исходная гиперкоагуляция. Из акушерской патологии опасны в плане развития ДВС-синдрома преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, ее ручное отделение, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, привычное невынашивание, эклампсия, гестоз, кесарево сечение, интенсивный массаж матки, обильные кровотечения. Классификация: По течению выделяют молниеносные, острые, подострые и хронические формы ДВС-синдрома. В связи с изменением коагуляционных параметров выделяют 4 стадии ДВС-синдрома. I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов. II стадия - переходная, с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах. III стадия - глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови. IV стадия - исход (восстановление или развитие осложнений).

Диагностика. В диагностике имеют значение клиническая картина, оценка причинно-следственной связи между заболеванием-индуктором и развитием геморрагического синдрома. Важное значение имеют лабораторные методы диагностики. Используют определение количества тромбоцитов, их агрегационной функции, определение ретракции кровяного сгустка, времени свертывания крови, протромбинового индекса, тромбинового времени, показателей фибринолитической системы, маркеров ДВС. Принципы лечения.

Хронический ДВС-синдром, развивающийся у здоровых людей, не нуждается в лечении, поскольку он является адаптацией организма к изменившимся условиям существования. Остальные формы лечат в зависимости от стадии. В первую очередь необходимо устранить акушерскую патологию, вызвавшую ДВС-синдром, затем нормализовать центральную и периферическую гемодинамику, далее восстанавливают гемокоагуляционные свойства и нормализуют фибринолиз. Для усиления антикоагулянтной активности вводят гепарин. Свежезамороженная плазма является источником антитромбина III, плазминогена, факторов свертывания и естественных антиагрегантов. Воздействовать на тромбоцитарное звено гемостаза можно с помощью дезагрегантов (ингибиторы простагландинсинтетазы (аспирин, индометацин), активаторы аденилатциклазы и ингибиторы фосфодиэстеразы (курантил, трентал, препараты, содержащие никотиновую кислоту, спазмолитики), мембраностабилизирующие антиагреганты (реополиглюкин и другие низкомолекулярные декстраны)). Для удаления избыточного количества активаторов свертывания крови эффективен плазмоферез и введение ингибиторов протеаз. Усилить лизис тромбов можно с помощью фибринолитических средств.

81. Разрывы матки. Причины. Классификация по патогенезу, клиническому течению, локализации, характеру повреждений.

Разрыв матки - осложнение беременности и родов, харктеризующееся нарушением целостности стенок матки

Классификация:

1. По времени возникновения: • во время беременности; • во время родов;

2. По наличию внешнего воздействия: • самопроизвольные - происходят без внешнего воздействия; • насильственные - возникают в результате постороннего вмешательства.

3. По степени повреждения: • полный разрыв матки (сквозной) - захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость; • неполный разрыв - не проникает в брюшную полость. Разрывается слизистая и мышечная оболочки матки.

4. По локализации: • в обл. нижнего сегмента матки; • обл. дна; • тело матки; • отрыв матки от сводов влагалища.

5. По механизму: • по Бандлю - при тазово-головной диспропорции; • гистопатический разрыв - по имеющемуся рубцу, у часто рожавших женщин.

6. По клинической картине: • угрожающий разрыв; • начавшийся разрыв; • свершившийся разрыв.

Этиология: 1. При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание (лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода. 2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др. аномалии половых органов.

Клиника: 1. Угрожающий разрыв матки. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки матки и наружных половых органов.

2. Начавшийся разрыв матки. Наслоение новых симптомов. Схватки становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые выделения из родовых путей, увел ичивается припухлость над лоном, в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные движения плода. Характерна внезапная смерть плода. Признаки неполноценного рубца: боли в обл. рубца, его истончение; в обл. рубца вдаление.

3. Свершившийся разрыв. Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из-за атонии кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот неправильной формы при выходе плода в брюшную полость.

Тактика: 1. Угрожающий разрыв и начавшийся разрыв матки: • роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг; • кесарево сечение. 2.Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное): • пластика матки - при первой беременности и только что совершившемся разрыве; • надвлагалищная ампутация матки - при отсутствии признаков ДВС-синдрома; экстирпация матки - при ДВС-синдрома, кровопотере более 1 л. Разрыв матки: осложнение беременности и родов. Может быть самопроизвольным, и насильственном; по степени повреждения - полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, периметрии неповрежденный. Причины: (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения родового канала, опухоли малого таза), изменениях ее стенки ввоспалительными и дистрофическими процессами, рубец после кесарева сечения. Симптомы, течение. Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Угрожающий разрыв на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента; матка вытягивается в длину, контракционное кольцо располагается высоко (на уровне пупка), контуры матки напоминают песочные часы. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода. Начавшемуся разрыву симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода. Совершившийся разрыв. В момент разрыва сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод погибает внутриутробно, симптом Щеткина - Блюмберга, из влагалища выделяется кровь. Лечение. При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью эфирного наркоза. Роженица нетранспортабельна. Родоразрешение (кесарево сечение, плодоразрушающая операция),(ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).

Профилактика. Женщин с отягощенным акушерским анамнезом (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки во время аборта), имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод берут на особый учет и госпитализируют за 2 нед до родов.

82. Угрожающий разрыв матки. Этиология, диагностика, лечение.

Чаще всего разрывы матки происходят при сочетании механического препятствиях (анатомически узкий таз, опухоли в малом тазу, крупный плод, разгибательное предлежание головки, неправильное положение плода) для родоразрешения и патологических изменениях в стенки матки. В последующем разрыв матки стали связывать с послеоперационным рубцом на матке. Клиника – тошнота, рвота. Боли в эпигастрии, нарушение сократительной деятельности матки, болезненность схваток не соответствующих их силе, беспокойное поведение роженицы в сочетании со слабой родовой деятельностью, задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки. Диагностика: Клиника + УЗИ+Лапароскопия.

Угрожающий разрыв матки во время беременности и родов явл-ся показанием к чревосечению и кесареву сечение. В родах на первом этапе целесообразно сокращение родовой деятельности, а затем осуществление кесарево сечения. Противопоказаны родоразрешающие операции: поворот плода на ножку с последующим извлечением, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец.

83. Совершившийся разрыв матки. Причины. Клиника. Лечение.

Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное): • пластика матки - при первой беременности и только что совершившемся разрыве; • надвлагалищная ампутация матки - при отсутствии признаков ДВС-синдрома; экстирпация матки - при ДВС-синдроме, кровопотере более 1 л.

Разрыв матки: осложнение беременности и родов. Может быть самопроизвольным, и насильственном; по степени повреждения - полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, периметрий неповрежденный.

Причины: (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения родового канала, опухоли малого таза), изменениях ее стенки ввоспалительными и дистрофическими процессами, рубец после кесарева сечения. Симптомы, течение. Совершившийся разрыв. В момент разрыва сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод погибает внутриутробно, симптом Щеткина - Блюмберга, из влагалища выделяется кровь.

Лечение. При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью эфирного наркоза. Роженица нетранспортабельна. Родоразрешение (кесарево сечение, плодоразрушающая операция),(ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).

Профилактика. Женщин с отягощенным акушерским анамнезом (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки во время аборта), имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод берут на особый учет и госпитализируют за 2 нед до родов.

84. Травмы мягких тканей родовых путей. Классификация разрывов промежности и шейки матки. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Разрыв промежности- это наиболее частый вид материнского травматизма. Классиф: разрыв 1 степени – травмир-ся задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности; 2 степ – нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности; 3 степ – кроме указ тканей повреждается наружн сфинктер прямой кишки, иногда – передняя стенка прямой кишки. Очень редко имеет место т.н. центральный разрыв промежности, когда травмируется задняя стенка влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят ч/з искусственно образованный канал. Диагностика: осмотр родовых путей с помощю стерильных инструментов. При подозрении на разрыв 3 степ вводят палец в пямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и ее сфинктера. Лечение: под местной, проводниковой или общей анестезией. При 1 степ на кожу накладывают шелковые(лавсановые) швы, иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, иначе остаются карманы, в ктр капливается кровь. При 2 степ вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем нескольк погружными кетгутовыми швами соединяют разорванный мышцы промежности, а затем уже наклад швы на с/о влагалища и кожу. При 3 ст вначале восстан нарушенную стенку прям кишки, затем находят концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего как при 2 ст. профил: правильный прием родов и перинеотомия. Перинеотомия дает увеличение вульварного кольца на 5-6см. преимущ- рана линейна, нет разможжения тканей, зашивание раны(перинеорафия) дает возможность анатомично, послойно сопоставить ткани, заживл первич натяжением

Разрывы шейки матки. Классиф: 1ст- длина разрыва до 2см; 2 ст- более 2см, но не доходит до сводв влагалища; 3ст до сводов влагалища и переходит на него. Диагностика: все родильницы в ранний послеродовый п-д подвергаются осмотру шейки матки с помощю зеркал. Лечение: зашивают кетгутовым швом в 2 этажа: один- на с/о цервик канала, другой- на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Профилактика: своевременная подготовка шейки к родам у первородящих старшего возраста и беременных, склонных к перенашиванию; применение спазмолитиков, анальгетиков; технически правильное наложение акуш щипцов; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки.

85. Внутриутробная гипоксия плода. Классификация. Современные методы диагностики.

Внутриутробная гипоксия плода представляет собой результат недостаточного снабжения кислородом тканей плода или неадекватная его утилизация в сочетании с респираторным и метаболическим ацидозом. Классификация: 1. Гипоксическая гипоксия, встречается при снижении насыщения кислородом гемоглобина крови ниже нормального уровня. 2. Циркуляторная гипоксия, развивается при нарушении доставки кислорода к тканям плода, несмотря на его достаточное количество в артериальной крови матери (при ФПН, гестозах, преждевременной отслойке плаценты, перенашивании, угрозе прерывания беременности и т.п.).3.Тканевая гипоксия, возникает при нарушении клеточного гомеостаза, когда клетки не способны в полной мере использовать кислород, даже при его достаточном количестве. 4.Гемическая (анемическая) гипоксия, развивается вследствие значительного снижения эритроцитов (например, при гемолитической болезни плода, при резус-конфликте) или при низком содержании гемоглобина в эритроцитах, а также при снижении способности гемоглобина связывать кислород. По течению: острая-относят гипоксию,возникающую в следствии чрезмерного сжатия головки плода, прижатия пуповины, преждевременной отслойки плаценты; подострая- развивается за 1-2 дня до родов и характеризуется снижением адаптационных возможностей плода; хроническая- вызывается длительным недостаточным снабжением его кислородом, питательными в-ми нередко приводит к задержке развития плода. Методы диагностики:1)Оценка сердечной деятельности:в норме ЧСС 120-160 уд/мин.В зависимости от срока беременности она меняется.Так увел-е тонуса парасимпатики от 10 до 18 нед. приводит к брадикардии, для ΙΙ триместра характерна тахикардия, для ΙΙΙ триместра- нормокардия.2)Кардиомониторный контроль за состоянием плода в родах.В основе метода положена неприрывная регистрация ЧСС плода с одновременной записью сокращений матки.3)УЗИ.4)Электро- и фонокардиография плода.Различают прямую-записывают в родах непосредственно с головки плода,и непрямую-регистрация путём наложения электродов на переднюю брюшную стенку жен.5)Амниоскопия (обнаружение примеси мекония в околоплодных водах) можно диагностировать угрожающее состояние плода. 6)Проведение функциональных проб-сущьность большинства заключается во временном уменьшении насыщения крови О₂ межворсинчатого пространства.Виды:проба с физ. Нагрузкой, проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, проба с термическим раздражением кожи живота,окситоциновый, атропиновый ,нестрессовый тесты.7)Определение КОС- для диаг-ки патологического ацидоза.8)Биофизический профиль плода(БПП) - представляет совокупность острых и хронических признаков гипоксии плода.Оценивают 6 показателей по двухбальной системе: нестрессовый тест, дыхательные движения плода, двигательная активность плода, тонус плода, объём околоплодных вод, степень зрелости плаценты. Суммарная оценка БПП 6-7 баллов сомнителное состояние плода,4-5 баллов выраженная внутриутробная гипоксия плода.

86. Острая и хроническая плацентарная недостаточность. Причины. Методы диагностики. Синдром задержки развития плода. Лечение. Профилактика.

Плацента - это временный орган, который образуется во время беременности и обеспечивает связь плода с организмом матери, то есть питание и дыхание плода. При недостаточности некоторых функций плаценты (гормональной, обмена веществ и др.) возникает плацентарная (фетоплацентарная) недостаточность (ФПН), которая может приводить к серьезным нарушениям развития плода.

Нарушение функции плаценты может происходить под влиянием различных факторов, таких, как хронические заболевания внутренних органов, эндокринные заболевания, воздействие ядов (алкоголь, курение, наркотики), инфекций (в том числе передающихся половым путем), травмы стенок матки во время абортов, недостаточное питание, прием лекарственных препаратов (особенно, в первые 12 недель беременности), и т.д.

Острая плацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность может иметь как острое, так и хроническое течение. Острая плацентарная недостаточность возникает на фоне острого нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Такие ситуации чаще всего возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и приводят к прерыванию беременности.

Хроническая плацентарная недостаточность

Хроническая плацентарная недостаточность возникает постепенно в результате нарушения приспособительных механизмов в сочетании с расстройствами кровообращения в плаценте, нарушением ее питания и медленным обратным развитием. Этот процесс может протекать компенсировано, когда организм справляется с нарушениями (это не требует лечения), и декомпенсированно - организм не в состоянии справиться с нарушениями, женщине требуется помощь.

Абсолютная (декомпенсированная) плацентарная недостаточность протекает в тяжелой форме и сопровождается кислородным голоданием плода, что может привести к его гибели. Беременность у таких женщин чаще протекает на фоне угрозы прерывания. Выделяют две основные формы хронической недостаточности плаценты, которые могут и сочетаться:

- нарушение функции питания, при которой нарушается всасывание и усвоение питательных продуктов, а также синтез собственных продуктов обмена веществ у плода;

- нарушение функции дыхания из-за недостаточного поступления кислорода.

Хроническая плацентарная недостаточность может стать причиной внутриутробной задержки развития плода или его внутриутробной гибели.

Задержка внутриутробного развития плода

Хроническая плацентарная недостаточность со временем приводит к тому, что плод, не получая необходимого количества питательных веществ и кислорода, отстает в весе и развитии. Это состояние называется задержкой внутриутробного развития плода (ЗВУР). В отличие от детей с малым весом, которые родились абсолютно нормальными, у этих детей может страдать развитие внутренних органов, нервная система, иммунитет и т.д.

Для своевременной диагностики задержки развития плода проводится контроль за его ростом (измерение высоты дна матки над лоном), определение содержания плацентарных гормонов в крови матери, регистрация сердечной деятельности плода (кардиотокография, для исключения гипоксии - недостатка кислорода), ультразвуковое исследование плода. Как правило, дети, перенесшие ЗВУР, и после рождения отстают от сверстников, часто болеют, у них могут быть могут быть проблемы с памятью, концентрацией внимания и усидчивостью. Но все это вполне преодолимо.

Лечение плацентарной недостаточности

Хроническая плацентарная недостаточность, которая проявляется в задержке развития плода, должна лечиться для того, чтобы нормализовать обменные процессы и поддержать жизненные функции плода. При этом, чем раньше начато лечение, тем более эффективным оно будет. Лечение обязательно должно быть индивидуальным и учитывать причину, вызвавшую плацентарную недостаточность.

Женщине с плацентарной недостаточностью нужно больше отдыхать, ограничивать физическую активность, полноценно питаться.

Из лекарственных средств применяются препараты расслабляющие матку, расширяющие кровеносные сосуды, уменьшающие вязкость крови и облегчающие ее прохождение по капиллярам, улучшающие питание плаценты (например, актовегин), витамины (особенно витамина С и Е) и аминокислоты (они помогают нормализовать состав крови и обогатить ее веществами, необходимыми для строительства органов и тканей плода, синтеза его ферментов и гормонов), обогащение крови кислородом (например, дыхание обогащенным кислородом воздухом под давлением в барокамере и др.)

Обычно все эти методы лечения дают результат, и дети рождаются без серьезных нарушений. Но если плод продолжает отставать в весе, появляются признаки кислородной недостаточности, то проводится экстренное родоразрешение.

87. Методы профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода. .

Во время беремен-ти терапия гипоксии плода должна быть комплексной, направленной на лечение основного забол-я/ослож –ия у жен. И нормализацию плацентарного кровообращения.Назначают постельный режим, при котором улутшается кровоснабжение матки; токолитики бриканил, гинипрал; препараты улутшающие реологические св-ва крови (трентал, курантил, актовегин),антикоагулянты (гепарин.фраксип-н),мембраностабилизаторы (эссенциале-форте) и антиоксиданты (вит.Е, аскорб-я кислота,глутаминовая кислота).При неэффективности комплексной терапии, сокращающихся симптомах= выраженной хр. И о. гипоксии плода показано экстренное родоразрешение-кесарево сечение. Проф-ка гипоксии плода должна основываться на ранней диагностике осложнений беременности и родов и их лечении,выборе адекватных срока и метода родоразрешния.

88. Послеродовые инфекционные заболевания. Классификация. Этиология. Пути распространения инфекции.

Это заб-е, наблюдаемое у родильниц, непосредств связанное с берем и родами и обусловл бак инф. Этиология: собственная микрофлора, эндогенные возбудители: трепт, стаф, эшерихии, клостридии. Классификация(выделяют этапы инф процесса):

1)инф огранич областью родовой раны

2)инф распростран-ся за пределы род раны, но остается локализованной( метрит, параметрит)

3)инф по клин проявлениям сходна с генерализованной ( разлитой притонит)

4) генерализованная( септицемия, септикопиемия)

89. Асфиксия новорожденных. Этиология. Клиника. Лечение. Реабилитация. клинический синдром, возникающий при рождении и в первые дни жизни, характеризующийся отсутствием или несостоятельностью самостоятельного дыхания при наличии других признаков жизни. Различают первичную (при рождении) и вторичную (в первые часы и дни жизни) асфиксию новорожденного.  Этиология. Причинами первичной асфиксии новорожденного являются острая и хроническая внутриутробная кислородная недостаточность — гипоксия плода, внутричерепная травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка дыхатель- ных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными водами (аспирационная асфиксия), пороки развития плода. Возникновению асфиксии новорожденного способствуют экстрагенитальные заболевания беременной (сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, тяжелые заболевания легких, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные болезни и др.), гестоз, перенашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины, плодных оболочек и плаценты, осложнения в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров таза роженицы и головки плода, неправильные вставления головки плода и др.). Вторичная асфиксия может быть связана с нарушением мозгового кровообращения у новорожденного, пневмо-патиями и др.  Патогенез. Независимо от причин кислородной недостаточности в организме новорожденного происходит перестройка обменных процессов, гемодинамики и микроциркуляции. Степень выраженности их зависит от интенсивности и длительности гипоксии. Развивается метаболический или респираторно-метаболический ацидоз, сопровождающийся гипогликемией, азотемией и гиперкалиемией, сменяющейся дефицитом калия. Дисбаланс электролитов и метаболический ацидоз приводят к клеточной гипергидратации. При острой гипоксии возрастает объем циркулирующей крови в основном за счет увеличения объема циркулирующих эритроцитов. Асфиксия новорожденного, развившаяся на фоне хронической гипоксии плода, сопровождается гиповолемией. Происходит сгущение крови, увеличивается се вязкость, повышается агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов. В головном мозге, сердце, почках, надпочечниках и печени новорожденных в результате микроциркуляторных расстройств возникают отек, кровоизлияния и участки ишемии, развивается тканевая гипоксия. Нарушаются центральная и периферическая гемодинамика, что проявляется снижением ударного и минутного объемов сердца и падением АД. Расстройства метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции служат причиной нарушения мочевыделительной функции почек.  Клиническая картина. Ведущий симптом асфиксии новорожденного — нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. Степень тяжести асфиксии определяют по шкале Апгар в первую минуту после рождения ребенка. Шкала Апгар основана на оценке по трехбалльной системе (0; 1; 2) пяти важнейших признаков: сердечного ритма, дыхательной активности, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости и цвета кожи. У здорового новорожденного общая сумма баллов по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составляет 8-10. В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр, 1995), выделяют асфиксию новорожденного среднюю (синюю) и тяжелую (белую); оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения соответственно 7-4 и 3~0 баллов. В клинической практике принято различать три степени тяжести асфиксии: легкую (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения 7-6 баллов), средней тяжести (5-4 балла) и тяжелую (3-1 балл). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох в течение 1-й минуты после рождения, но дыхание у него ослабленное, отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мышечного тонуса. При асфиксии средней тяжести ребенок делает первый вдох в течение 1-й минуты после рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается брадикардия, но может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, пуповина пульсирует. При тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность. В первые часы и дни жизни у новорожденных, перенесших асфиксию, развивается постгипоксический синдром, основным проявлением которого служит поражение ЦНС. При этом у каждого третьего ребенка, родившегося в состоянии асфиксии средней тяжести, наблюдается нарушение мозгового кровообращения I—II степени. У всех детей, перенесших тяжелую асфиксию, развиваются нарушения ликвородинамики и мозгового кровообращения II—III степени. Кислородная недостаточность и расстройства функции внешнего дыхания нарушают становление гемодинамики и микроциркуляции, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации: остается открытым артериальный проток; в результате спазма легочных капилляров, приводящего к повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правой половины сердца, не закрывается овальное отверстие. В легких обнаруживаются ателектазы и нередко гиалиновые мембраны. Отмечаются нарушения сердечной деятельности: глухость тонов, экстрасистолия, артериальная гипотензия. На фоне гипоксии и сниженной иммунной защиты нередко нарушается микробная колонизация кишечника, что приводит к развитию дисбактериоза. В течение первых 5-7 дней жизни сохраняются метаболические расстройства, проявляющиеся накоплением в организме ребенка кислых продуктов обмена, мочевины, гипогликемией, дисбалансом электролитов и истинным дефицитом калия. Вследствие нарушения функции почек и резкого снижения диуреза после 2-3-го дня жизни у новорожденных развивается отечный синдром.  Диагноз асфиксии и ее тяжесть устанавливают на основании определения в 1-ю минуту после рождения степени нарушения дыхания, изменений частоты сердечных сокращений, мышечного тонуса, рефлексов, цвета кожи. О степени тяжести перенесенной асфиксии свидетельствуют также показатели кислотно-основного состояния. Так, если у здоровых новорожденных рН .крови, взятой из вены пуповины, 7,22-7,36, BE (дефицит оснований) колеблется от — 9 до — 12 ммоль/л, то при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести рН пуповинной крови уменьшается до 7,19-7,11, BE возрастает до - 13 до — 18 ммоль/л; при тяжелой асфиксии рН менее 7,1, BE от - 19 ммоль/л и ниже. Тщательное неврологическое обследование новорожденного, УЗИ головного мозга позволяют дифференцировать гипоксическое и травматическое поражение ЦНС. При преимущественно гипоксическом поражении очаговая неврологическая симптоматика у боль- шинства детей не выявляется, развивается синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, в более тяжелых случаях — синдром угнетения ЦНС. У детей с преобладанием травматического компонента (обширные субдуральные, субарахноидальные и внут-риже луд очковые кровоизлияния и др.) при рождении могут наблюдаться гипоксемический сосудистый шок со спазмом периферических сосудов и выраженной бледностью кожи, гипервозбудимость. Нередко отмечаются очаговая неврологическая симптоматика и судорожный синдром, возникающий через несколько часов после рождения.  Лечение. Дети, родившиеся в асфиксии, нуждаются в реанимационной помощи. Эффективность ее в значительной мере зависит от того, насколько рано начато лечение. Реанимационные мероприятия проводят в родильном зале под контролем основных параметров жизнедеятельности организма: частоты дыхания и его проводимости в нижние отделы легких, частоты сердцебиения, показателей АД, гематокрита и кислотно-основного состояния. Реанимация новорожденных включает обеспечение проходимости дыхательных путей, активное согревание ребенка (предпочтительнее источником лучистого тепла), тактильную стимуляцию дыхания. При отсутствии или нерегулярном самостоятельном дыхании через 20 с после рождения, брадикардии (менее 100 сердечных сокращений в 1 мин) начинают масочную вентиляцию легких 90-100% кислородом с частотой 40 вдохов в 1 мин. При аспирации околоплодных вод, потребовавшей санации трахеи, неэффективности масочной И В Л в течение 1 мин, подозрении на диафрагмальную грыжу, неадекватном самостоятельном дыхании у ребенка, гестационный возраст которого менее 28 нед, проводят интубацию трахеи и ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Если частота сердечных сокращений менее 80 в 1 мин, на фоне ИВЛ начинают закрытый массаж сердца, а в случае его неэффективности в течение 30 секунд в вену пуповины или эндотрахеально вводят раствор адреналина (1:10 000) в дозе 0,1-0,3 мл/кг (возможно повторное введение через каждые 5 дин). При сохраняющейся брадикардии (менее 80 сердечных сокращений в 1 мин) и подозрении на гиповолем-ический шок и декомпенси-рованный метаболический ацидоз на фоне продолжающейся ИВЛ и закрытого массажа сердца в вену пуповины вводят один из растворов для восполнения объема циркулирующей крови (например, 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия в дозе 10 мл/кг в течение 5-10 мин) и 4% раствор гидрокарбоната натрия (4 мл/кг не быстрее чем за 2 мин). После восстановления дыхания, сердечной деятельности и стабилизации состояния ребенка его переводят в палату интенсивной терапии отделения новорожденных, где осуществляются мероприятия, направленные на предотвращение и ликвидацию отека головного мозга, восстановление гемодинамики и микроциркуляции, нормализацию газового гомеостаза, метаболизма и функции почек. Объем лечебных мероприятий и их продолжительность определяются состоянием ребенка. При сохранении клинических и лабораторных признаков гипоксемии необходимо обеспечить дополнительную оксигенацию через кислородную палатку, маску или носовой катетер. Эффективно, особенно при частичных ателектазах легких у недоношенных детей, дыхание с положительным давлением на выдохе в пределах 2-6 см вод. ст. Нарастание симптомов дыхательной недостаточности и гипоксемии требует 1 проведения ИВЛ. Для коррекции и профилактики нарушений системной и церебральной гемодинамики, метаболичес- | ких расстройств практически все дети, родившиеся в состоянии тяжелой асфиксии, нуждаются в проведении \ инфузионной капельной терапии. В качестве стартового h используют 10% раствор глюкозы. При нарушениях микроциркуляции показаны препараты, улучшающие j реологические свойства крови (реополиглюкин, трен-тал), при артериальной гипотензии (систолическое АД меньше 50—55 мм рт. ст.) — дофамин (3-5 мкг/кг/мин 1 и более). В случае необходимости со 2-3-х суток I используют растворы белковых препаратов (плазма, \ альбумин, аминокислоты), электролитов. Гипоглике- ] мию (содержание глюкозы менее 2 ммоль/л) корригируют 15-20% растворами глюкозы. Суточный объем вводимой жидкости с учетом кормления должен состав- j лять 30-50 мл/кг в 1-е сутки жизни, 60-70 мл/кг — на 2-е сутки, 80-90 мл/кг — на 3-й сутки, с 4-5-х суток -100-120 мл/кг. Необходимыми условиями для успешного выхаживания детей, перенесших асфиксию, являются максимально щадящий уход, соблюдение оптимального температурного режима, что в наибольшей степени обеспечивается при наблюдении и лечении их в кувезах или закрытых кроватках с подогревом. Обяза- ] тельно нужно следить за температурой тела, диурезом, функцией кишечника. Первое кормление при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести назначают | через 12-18 ч после рождения (сцеженным грудным I молоком). Родившихся в тяжелой асфиксии начинают кормить через зонд спустя 24 ч после рождения. Сроки прикладывания к груди определяются состоянием \ ребенка. В связи с возможностью осложнений со стороны ЦНС за детьми, родившимися в асфиксии, после выписки из родильного стационара устанавливают наблюдение педиатра и невропатолога.  Прогноз зависит от тяжести асфиксии, полноты и своевременности лечебных мероприятий. При первичной асфиксии для определения прогноза состояние новорожденного повторно оценивают по шкале Апгар I через 5 мин после рождения. Если оценка возрастает, I прогноз для жизни благоприятный. В течение первого года жизни у детей, перенесших асфиксию, могут наблюдаться признаки гипо- и гипервозбудимости, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, диэн-цефальный синдромы и др.  Профилактика включает своевременное выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний у беременных, патологии беременности и родов, предупреждение внутриутробной гипоксии плода, особенно в конце II периода родов, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей сразу после рождения ребенка. 

90. Роль обсервационного отделения родильного дома. Правила его содержания. Показаниями к госпитализации в обсервационное акушерское отделение служат:

- острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.), проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония и др.) в случае отсутствия в населенном пункте специализированного акушерского стационара;

- лихорадочные состояния (температура тела выше 37,6 градусов) при отсутствии клинически выраженных других симптомах;

- длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар);

- внутриутробная гибель плода;

- грибковые заболевания волос и кожи, кожные заболевания другой этиологии (дерматит, экзема, псориаз и др.);

- гнойно-воспалительные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;

- острый и подостный тромбофлебит;

- острый пиелонефрит, другие инфекционные заболевания мочевыделительной системы в стадии обострения;

Обсервационное отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.

В отделение госпитализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфекции для окружающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне родильного дома). Также в отделение переводят заболевших беременных из отделения патологии и родильниц из физиологического послеродового отделения при осложненном течении послеродового периода (эндометрит, нагноение швов промежности, швов после кесарева сечения и т. п.). В обсервационном отделении находятся дети, родившиеся в этом отделении, дети, матери которых переведены из первого акушерского отделения, дети, переведенные из родильного блока с врожденным везикулопустулезом, уродствами, "отказные" дети, дети, родившиеся вне родильного дома.

Правила содержания обсервационного отделения. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют

91. Классификация послеродовых септических заболеваний по Сазонову–Бартельсу. Особенности течения септической послеродовой инфекции.

Для клинических целей можно рекомендовать классификацию Бартельса - Сазонова, исходящую из представления о послеродовой инфекции как едином, динамически протекающем процессе.

Различные формы инфекционных заболеваний распределяются по этапам в зависимости от распространения и тяжести патологического процесса:

Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны (послеродовая язва, послеродовой эндомиометрит).

Второй этап - инфекция распространилась за пределы раны, но осталась локализованной (метрит, метрофлебит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, отграниченный тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен нижних конечностей).

Третий этап - инфекция по тяжести близка к генерализованной, (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок).

Четвертый этап - генерализованная инфекция (сепсис).

Особенности течения

Как локализованных, так и генерализованных формы послеродовых заболеваний имеют ряд характерных симптомов: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспепсические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе).

Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий (физиологические послеродовые выделения из матки, состоящие из крови, слизи и нежизнеспособных тканей отпадающей (децидуальной) оболочки) или обильные гноевидные лохии в неприятным запахом, субинволюция матки (замедленное обратное развитие матки после родов или аборта), нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения).

Диагноз ставят при осмотре промежности, влагалища и шейки матки зеркалами. Язва представляет собой раневую поверхность, покрытую сероватым, плотно сидящим на основании налетом (не снимается тупфером). Периферические ткани отечны и гиперемированы.

Лечение. На рану накладывают марлевую салфетку, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия и синтомициновой или другой, содержащей антибиотики эмульсией. Очищение язвенной поверхности занимает несколько дней.

Нагноение швов на промежности включают в эту же группу заболеваний. В этих случаях снимают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некролитических ферментов, адсорбентов. После очищения раны накладывают вторичные швы.

92. Роль женской консультации в профилактике гнойно-септических заболеваний среди матерей и новорожденных.

93. Послеродовый эндометрит. Этиология. Клиника. Лечение.

Может развиться после перенеченного хориамнионита или инфицирования слизистой оболочки матки после родов, особенно оперативных. Клиника: Легкая форма – 5-12 сутки после родов, начинается остро, t=38, озноб, нет ухудшения общего состояния кровяные выделения, пониженная сократительная способность матки. В крови: лейкоцитоз до 12, СОЭ – 30-35. Тяжелая форма – на 2-3 сутки, t= 38,5-39, озноб, ухудшение общего состояния, слабость, снижение аппетита, кожа бледная, язык обложен белым налетом, влажный, ЧСС – 100-110, живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка больше нормы, болезненная. В крови: Лейкоцитоз – 30, с нейтрофильным сдвигом влево. Диагностика: УЗИ, осмотр послеоперационноц раны (если было кесарево сечение) – нечеткие образования в области лигатур, фибриновые наложения в области лигатур, инфильтрация тканей, частичное расхождение швов матки. Лечение: направлено на удаление патологических ткане из полости матки – промывание матки + утеротоники и АБ широкого спектра действия Цефалоспорины 2-3 поколения с аминогликозидами. С целью детоксикации – Инфузионная терапия кристаллоидами.

94. Особенности течения акушерского перитонита. Диагностика. Лечение. Тазовый перитонит у больных гинекологическими или акушерскими заболеваниями чаще развивается вследствие оперативных вмешательств (лапаротомия, аборт, кесарево сечение), чем на почве воспалительных процессов гениталий и послеродовых септических заболеваний.

Акушерский перитонит может протекать с малой выраженностью симптоматики (ригидность мышц живота, лихорадка, рвота, боль в животе) на фоне нормальной или субфебрильной температуры, со стойким парезом кишечника, небольшим скоплением жидкости в боковых отделах живота, слабо выраженными симптомами Щеткина-Блкжберга (резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания) и изменениями в клинической картине крови, характерными для воспалительных процессов.

Неотложная помощь и госпитализация. Так как нередко лечение должно быть оперативным с удалением очага поражения (матки) в первые дни заболевания, всех больных с подозрением на наличие гинекологического (акушерского) перитонита следует срочно госпитализировать.

95. Рассечение промежности в родах. Показания. Техника выполнения. Перинеотмия - рассечение промежности, применяется для ускорения периода изгнания, а также с целью профилактики разрыва промежности. Относится к малым акушерским операциям.

Показания: угрожающий разрыв промежности (крупный плод, разгибательные вставления, высокая промежность, ригидность тканей промежности ),преждевременные роды,необходимость укорочения периода изгнания из-за состояния роженицы (гестоз, гипертоническая болезнь, миопия ),внутриутробная гипоксия плода,оперативные роды. Выполнение. Перинеотомию проводят во II периоде родов, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности, до возникновения признаков угрозы ее разрыва. Операцию выполняет врач, в экстренных случаях при его отсутствии — акушерка. Кожу промежности обрабатывают раствором йодоната. Оперирующий, стоя слева от роженицы, правой рукой вне потуги под контролем пальцев левой руки вводит браншу тупоконечных ножниц между предлежащей частью плода (головкой, ягодицами) и задней стенкой влагалища и на высоте потуги разрезает промежность по одному из перечисленных методов; длина разреза — 3—4 см. После родов рассеченную промежность зашивают, на кожу обычно накладывают шелковые швы. При этом используют местное (инфильтрационная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаина, пудендальная новокаиновая анестезия) или общее (внутривенное введение сомбревина, кеталара, ингаляция смеси закиси азота и кислорода) обезболивание. Метод обезболивания выбирают с учетом состояния родильницы, имеющихся у нее экстрагенитальных заболеваний, а также тяжести позднего токсикоза беременных.

96. Кесарево сечение: показания, условия, противопоказания, осложнения. ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого.

Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ, Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.

1. Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты - 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.

2. Патология таза: анатомически и клинический узкий таз - 20.4%.

3. Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке - 20%. 4.Сочетанные показания -10.9%.

5. поперечное и косое положение плода 6.1%.

6. неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. - 4%.

7. Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности - 3.6%. 8.экстрагенитальная патология - 3.6%.

9. Впадение пуповины - 2.4%.

10.Поздний токсикоз - 1.4%.

11.Тазовое предлежание 1.2%.

12.Угрожающая внутриутробная гипоксия плода - 0.5%.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ. Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, котрая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)

СОЧЕТАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ - это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

1. Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).

2. Длительный безводный период.

3. Внутриутробная гибель плода (единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).

4. Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ: 1. Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.

2. Безводный период не более 12 часов (если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).

3. Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).

4. Живой плод.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ. ПРЕМЕДИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ. 1. Местная инфильтрационная анестезия (в настоящее время не применяется). 2.Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД. 3. Общая анестезия и ИВЛ

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.

1. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергическии пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

2. Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

3. Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз (при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

1. Кровотечение. Причиной его как правило является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны то надо делать экстирпацию матки.

2. Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

3. Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

4.Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варриокозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА (боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипноэ, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.

5. Инфекционные осложнения.

97. Кесарево сечение: виды операций, современные методы производства операций.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - родоразрешающая операция, при которой плоди и после извлекают через разрез на матке. Различают виды кесарева сечения: • абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте. • влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется. Абдоминальное кесарево сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости. Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости. Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится (поэтому и название корпоральное - "в теле"). Единственное показание к этому виду операции -поперечное положение плода. Недостатки классического и корпорального кесарева сечения: • большой разрез на матке • часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу. • Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря. • Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек. • Частое формирование послеоперационных грыж. В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ. Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю -поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше так как надо очень тщательно выплнять гемостаз, и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома. После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом, Вскрывают plica vesico-uterina и тупо отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку, ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодных оболочек то берут кюретку и выскабливают плость матки. Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых швов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову -первый ряд - слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов. Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение. Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину не совпадают так как формируется дупликатура брюшины, следовательно формирование спаек сводится к минимуму). Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо, то дренируют брюшную полость. ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ. 1. Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон следовательно по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец. 2. Небольшая кровопотеря. 3. Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки. 4. Разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают , то есть минимальная возможность образования спаек. 5. Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. 1. Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение). 2. Длительный безводный период. 3. Внутриутробная гибель плода ( единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП). 4. Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка

98. Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после бывшего кесарева сечения.

Согласно статистике, путем кесарева сечения появляются на свет 18-20% детей, а в крупных медицинских центрах, где врачи сталкиваются со сложными родами этот процент доходит до 32. Кесарево сечение сейчас делают гораздо чаще, чем раньше, поэтому возникает законный вопрос: «Какими будут следующие после операции беременность и роды?» Вся проблема заключатся в том , что после кесарева сечения у женщины на матке остается рубец. Именно с ним и могут быть связаны осложнения как в течение 9-ти месяцев ожидания, так и в момент рождения малыша. Чего же опасаются врачи? 1. В первом и втором триместре возможна угроза выкидыша, а в третьем – преждевременные роды. 2. Нормально расположенная плацента может отслоиться раньше времени. Особенно часто это бывает, когда она прикрепляется в области рубца. 3. Если роды преждевременные, есть риск разрыва матки по линии рубца (особенно, когда плацента прикрепилась рядом с ним). 4. Кровоснабжение и обмен веществ между организмом мамы, малыша и плацентой может ухудшиться (хроническая плацентарная недостаточность). Это чревато тем, что ребенку не будет хватать веществ, необходимых для развития (кислорода, витаминов, микроэлементов), и он начнет отставать в развитии. Чтобы предотвратить эти осложнения, будущей маме назначают: • вещества, которые расслабляют мускулатуру матки и помогают снять напряжения с рубца и с окружающих тканей; • препараты, улучшающие циркуляцию крови в стенке матки и в плаценте, чтобы малыш получал больше важных для развития веществ; • лекарства, которые поддерживают обмен веществ в стенке матки в норме, тогда ребенок не будет отставать в развитии. Осложнения, которые могут возникнуть во время родов: 1. Матка может разорваться по линии рубца из-за нагрузки, которую испытывает организм мамы во время родов. 2. Процесс родов может замедлиться, ведь из-за рубца матка хуже сокращается. 3. Иногда нормально расположенная плацента отслаивается раньше времени, тем более, если она прикрепилась рядом с рубцом. 4. Есть риск, что малыш будет испытывать недостаток кислорода (гипоксию), которая может возникнуть из-за других осложнений (слабости родовой деятельности, отслойки плаценты). Некоторые мамы после кесарева сечения второго ребенка рожают сами. Доктор разрешит будущей маме рожать самой, если - после первого кесарева сечения прошло 2 года и больше; - по данным УЗИ рубец в порядке; - шейка матки готова к обычным родам: мягкая, короткая, расположена по центру и открыта; - малыш чувствует себя хорошо ( по данным кардиомонитора); - ребенок некрупный; - во время беременности не было осложнений; - будущая мама хочет рожать сама; - хотя бы один раз женщина ржала естественным путем. Естественные роды после кесарева сечения требуют от врачей серьезного наблюдения за состоянием здоровья будущей мамы: частотой пульса, величиной артериального давления, цветом кожи и слизистых, длительностью, периодичностью и интенсивностью схваток Не меньше внимания врачи уделяют малышу. Если у женщины появляется какое-то о из осложнений, доктор может направить ее на второе кесарево сечение.

99. Акушерские щипцы: показания, условия. Влияние на плод и новорожденного.

Акушерские щипцы предназначены для извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку при необходимости срочно закончить второй период родов. Показания. Со стороны матери:- тяжёлые заболевания ССС и дыхательной системы, почек, органов зрения;- тяжёлый гестоз, эклампсия;- миопия высокой степени;- слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикам-й терапии. Со стороны плода:- острая гипоксия;- выпадение петель пуповины в конце второго периода;- преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания. Условия наложения: живой плод, полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность; головка должна находиться в узкой части полости малого таза стреловидным швом в прямом размере таза, опорожнённый мочевой пузырь. При наложении щипцов на головку находящуюся широкой части таза, наблюдаются парезы лицевого нерва, кефалогематома. При нахождении головки в узкой части таза возможны ссадины.

100. Операции ручного отделения и выделения последа. Ручное обследование послеродовой матки. Показания. Техника выполнения. Вид обезболивания.

101. Плодоразрушающие операции. Краниотомия.

Плодоразрушающие операции направлены на искусственное уменьшение размеров плода, или его части для обеспечения рождения внутриутробно погибшего плода. К ним относятся: краниотомия предлежащей и последующей головки - рассечение черепа с целью уменьшения его размера, декапитация – отделение головки от туловища, клейдотомия – пересечение ключиц, эвисцерация – удаление внутренних органов, спондилотомия – раасечение позвоночника. Краниотомия – состоит из 3 этапов: 1. прободение головки (перфорация), 2.Разрушение и удаление мозга (эксцеребрация), 3. извлечение плода при помощи краниокласта (краниоклазия). При тазовом предлежании произвонится 1. и 2. В наст. Время операцию производят только тогда, когда возникают дополнительные осложнения при мертвом плоде. Показания к краниотомии: несоразмерность таза и головки, тяжелое сост. Матери, невозможность извлечь последующую головку при тазовом предлежании, гидроцефалия. Условия для краниотомии: раскрытие маточного зева не менее 5-6 см, таз женщины не должен быть абсолютно узким, головка плода при головном предлежании должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз, отсутствие плодного пузыря – если он цнл, то производится амниотомия. Техника операции: После опорожнения мочевого пузыря женщину укладывают на гинекологическое кресло,производят обработку наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Применяется общая анестезия. Операцию проводят под контролем зрения, головка фиксируется ассистентом, скальпелем рассекают кожу головки, производят прободение головки перфоратором (Феноменова или Бло), лучше через большой родничок. При лицевом предлежании – через глазницу, при лобном – через глазницу и лобную кость, при заднем виде лицевого предлежания – через рот. В перфорационное отверстие вводят большую кюретку, разрушают и удаляют мозг. Головку извлекают, далее роды могут протекать самопроизвольно. Краниотомия последующей головки: при затруднении с извлечением последующей головки при тазовом предлежании мертвого плода, гидроцефалия. Техника, помошник отклоняет туловище плода за ножки кзади, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки, перфоратором пробуравливают отверстие в области большого затылочного отверстия. Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, то перфорацию головки производят в месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.