30)Острый одонтоген остеомиелит

Остеомиелит (osteomielitis) — этогнойно-некротический инфекционно-аллер-гический воспалительный процесс в кости,возникающий под влиянием экзо- и эндогенных факторов на фоне предшествующейсенсибилизации и вторичной иммуносупрессии организма и сопровождающиесянекрозом костной ткани. Острыйодонтогенныйостеомиелит Острыйодонтогенный остеомиелит (osteomielitisodontogenicaacuta) челюстей составляет 60-65 % всехостеомиелитов челюстно-лицевой области и чаще на­блюдается у детей 6-10 лет. Всвязи с тем что впервые ребенок с таким заболева­нием обычно попадает не встационар, а на амбулаторный прием к стоматологу, каждый из специалистов должензнать патогномоничные признаки этого заболе­вания. По данным нашей клиники,правильный диагноз был поставлен врачом во время амбулаторного приема лишь у 24% пациентов! Только в 39 % случаев врач удалил "причинный" зуби 20 % больных своевременно были госпитализированы в стационар. Жалобы. В зависимости отвозраста ребенка и локализации процесса (верх­няя или нижняя челюсть, ихотделы), жалобы можно разделить на 2 группы: об­щие и местные.

(Продолжить)

Общие — напервый план выходят признаки интоксикации организма, прояв­ляющиеся повышениемтемпературы тела, головной болью, снижением аппетита, нарушением сна. Местные —болезненная припухлость окружающих челюсть мягких тканей; де­формацияальвеолярного отростка в участке "причинного" зуба, в котором наблю­даетсяболь при накусывании; подвижность рядом расположенных 2-3 зубов. Клиника. Общее состояниеребенка тяжелое. Кожные покровы и слизистая оболочка бледные, сухие, ребенокзаторможен или возбужден, температура тела значительно повышена. Местнонаблюдается асимметрия лица за счет отека приле­жащих к очагу воспаления мягкихтканей. Здесь пальпаторно определяется ин­фильтрат с размягчением в центре,свидетельствующий об образовании абсцесса или флегмоны. Степень открывания ртазависит от того, какой зуб оказался "при­чинным", то есть отлокализации очага воспаления. Если в процесс вовлекаются жевательные мышцы,возникает контрактура — ограниченное открывание рта. Альвеолярныйотросток деформирован с двух сторон — веретено- или колбо-образно утолщен.Переходная складка на уровне "причинного" и 2-3 рядом распо­ложенныхзубов сглажена, слизистая оболочка в этом участке гиперемированна. Припальпации альвеолярного отростка из зубодесневых карманов выделяется гной. В"причинном" зубе диагностируется острый или обострившийся хроничес­кийпериодонтит. Расположенные рядом зубы (от 2 до 4) имеют патологическуюподвижность. При локализации процесса на нижней челюсти появляется симптомВенсана (парестезия кожи половины нижней губы вследствие сдавления нижнегоальвеолярного нерва). На нижней челюсти остеомиелитический процесс имеет за­тяжнойхарактер, обусловленный магистральным типом кровоснабжения и плот­нойкортикальной пластинкой кости, небольшим количеством спонгиозы. Остео­миелитическийпроцесс сопровождается регионарным лимфаденитом. На верхнейчелюсти воспаление кости протекает остро, с выраженными кли­ническимипризнаками, что связано с рассыпным типом кровообращения челюс­ти, порозностьюкости, тонкой кортикальной пластинкой, выраженным слоем спонгиозы, близостьюглазницы, околоносовых пазух, большим количеством подкожной жировой клетчатки,покрывающей челюсть. Для установлениядиагноза в острый период остеомиелита рентгенологичес­кие данныенеинформативны. Лабораторные исследования крови свидетельству­ют об увеличенииколичества лейкоцитов до 15-30 тыс., повышении СОЭ до 30-50 мм в 1 ч, сдвигелейкоцитарной формулы влево, наличии С-реактивного белка. В моче выявляютсябелок, эритроциты, лейкоциты (как следствие общей интоксикации). Дифференциальнаядиагностика проводитсяс одонтогенными и нео-донтогенными абсцессами или флегмонами подглазничной,скуловой, подчелю­стной области, абсцессом твердого нёба, сиалоаденитом,специфическими про­цессами, периоститом, саркомой Юинга, нагноившейся кистой челюсти. Лечение острогоодонтогенного остеомиелита проводится только в условиях стационара. Медикаментозноелечение предусматривает введение дезинтоксикационных средств внутривенно(неогемодез, неокомпенсан, глюкоза, изотонический раст­вор), одновременновводят антибиотики, тропные к костной ткани, — линкоми-цин, нетромицин,клиндамицин, цефалексин, цефазолин, тиенам. Назначают ан-тигистаминныесредства, препараты кальция, витаминные комплексы, содержа­щие витамины группы A, D, Е, В, С,неспецифические иммуномодуляторы. Кро­ме того, пища ребенка должна бытьпреимущественно молочно-растительной, а питье витаминизированным и в большомколичестве. Хирургическоелечение начинаютс удаления "причинного" зуба, вскрытия поднадкостничных абсцессов собеих сторон альвеолярного отростка. При тяже­лых формах острого остеомиелита удетей старшего возраста в некоторых случаях можно с целью декомпрессиипроводить перфорацию кортикальной пластинки в участке очага воспаления. Этовмешательство нужно делать вместе со вскрытием очагов воспаления в близлежащихмягких тканях (абсцессов, флегмон). Раны дре­нируют резиновыми полосками (рис.28, 29), со 2-х суток промывают антисептика­ми, протеолитическими ферментами, с3-4-х назначают физпроцедуры при эффек­тивном дренировании раны — электрофорезантибиотика, который ребенок полу­чает внутримышечно, протеолитическиеферменты, УФО, УВЧ, лазеротерапию, магнитотерапию. Снаружи на близлежащие кочагу воспаления мягкие ткани нак­ладывают повязки с 5-10% ДМСО. Назначаютчастые полоскания рта антисепти­ками. Обязательно соблюдение правил гигиеныполости рта. Осложнениями острогоодонтогенного остеомиелита челюстей у детей мо­жет быть переход процесса вхронический, развитие гайморита, артрита височно-нижнечелюстного сустава,паротита, септического состояния и т.п. Последствиями остеомиелитическогопроцесса могут быть: деформация челюсти в результате гибели зон роста челюстей,частичная адентия постоянных зубов, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.цефтриаксон 50-70 мг/кг в сутки растворить в NaCl в/в кап в теч 30 мин.  Детям в возрасте от 1 месяца до 14 лет внутрь - 30-60 мг/кг/сут; в/в капельно вводят в дозе 10-20 мг/кг каждые 8-12 ч  реополиглюкин Внутривенно капельно до 400 мл.  Детям для парентерального питания наряду с жирами и аминокислотами в первый день вводят 6 г декстрозы/кг/сут, в последующем - до 15 г/кг/сут. При расчете дозы декстрозы при введении 5 и 10% растворов декстрозы нужно принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости: для детей с массой тела 2-10 кг - 100-165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг - 45-100 мл/кг/су