38)Свищи и кисты

КИСТЫИСВИЩИЛИЦА, ШЕИ Кистыи свищи разделяют на боковые, срединные, околоушные. Всвою очередь свищи классифицируют следующим образом  Срединныекистыисвищишеи Срединные(щито-язычные) кисты шеи принадлежат к аномалиям развития жаберного аппарата иего производных (щитовидная и загрудинная железы). По ₀ф_ИЦиальнойстатистике, врожденные кисты шеи развиваются в среднем у одно­го из 3000новорожденных. Клинически проявляются в 4-7-летнем возрасте (2/3 больных) или ввозрасте 10-14 лет, что может быть связано с гормональной пе­рестройкойорганизма. Срединные (щито-язычные) свищишеи являются следствием незаращения щито-язычного протока, о чемсвидетельствует их связь с подъязычной костью и слепым отверстием языка, атакже соответствие хода полного срединного свища топографии зачатка щитовиднойжелезы. Такие свищи первичные. Вторичные формируются вследствие нагноениясрединной кисты. Жалоб при срединныхкистах немного. Ребенок или его родители указывают на наличие безболезненного,длительно существующего шарика по средней ли­нии шеи, иногда постепенноувеличивающегося в размерах. Кисты могут нагнаи­ваться, и тогда возникаютжалобы, как и при абсцессах; при срединных свищах — на наличие"точки", через которую выделяется слизистое содержимое. Клиника. Ненагноившаясясрединная киста определяется в проекции перед­ней поверхности шеи какопухолеподобное образование округлой формы, с чет­кими границами,плотноэластической или тестообразной консистенции, которое

(Продолжить)

смещается при глотании вместе с теломподъязычной кости (рис. 175, 176). Это происходит за счет тяжа, соединяющегокисту с телом подъязычной кости. Если кистапосредством тяжа соединяется с ротовой полостью, то ее размеры могутпериодически уменьшаться после выделения содержимого в рот. Довольно часто(в 60 %) срединные кисты могут воспаляться и нагнаиваться. Это проявляетсяболью при глотании, воспалительным инфильтратом на перед­ней поверхности шеи сгиперемированной кожей над ним. Такие кисты по клини­ческому течению напоминаютабсцесс. Срединный свищшеи открывается отверстием незначительных размеров на передней поверхности шеи,выше или ниже проекции подъязычной кости, сквозь которое выделяется прозрачноеслизистое содержимое (рис. 177, 178). Зондиро­вание обнаруживает ход свища,ведущий чаще к подъязычной кости. При нагно­ении свища появляется болезненныйинфильтрат, выделения становятся гной­ными. Если отверстие свища закрывается,то гной накапливается в нем, что при­водит к формированию абсцесса и требуетнемедленного вскрытия и проведения противовоспалительной терапии. Для постановкидиагноза применяют такие до­полнительные методы обследования: зондирование илифистулографию с рент-генконтрастной жидкостью; УЗИ, диагностическую пункциюкисты — получают слизистую прозрачную жидкость желтого цвета. Дифференциальнуюдиагностику кистследует проводить с дермоидной кистой и хроническим лимфаденитомподподбородочной области, кистами подъязычной слюннойжелезы, щитовидной железы, атеромой, "холодными" абсцессам подподбородочной области. Лечение кистхирургическое. Кистэктомию проводят под внутривенным аокозом. Разрез кожи иподкожной жировой клетчатки делают параллельно ■кладкам шеи или вертикально посрединной линии шеи. Тупо и остро выделяют iудаляют кисту вместе с оболочкой в пределах здоровых тканей. Для предотвра­щениярецидива необходимо резецировать и часть тела подъязычной кости. Хи-пурги частоне делают этого, забывая, что именно с внутренней стороны тело подъязычнойкости пронизывает тяж, связывающий ее с кистой. При нагноениикисты проводят вскрытие ее с последующим продолжительным тренированием. Явлениявоспаления в кисте и хирургическое вмешательство могут в дальнейшем вызватьрубцевание ее полости. Но если киста "восстановилась", то удалять еенадо лишь через 2-3 мес после ликвидации воспалительного процесса. Определенныетрудности возникают у хирурга при удалении свищей, пос­кольку стенка их оченьтонкая. Кроме того, эпителиальный ход свища может быть не один и дополнительныетоненькие свищи визуально не выявляются, чем, кстати, и объясняются частые ихрецидивы. При нагноении свища стенки его ста­новятся толще, что в последующемоблегчает работу хирурга. Перед началом уда­ления свища по ходу его вводят зондили окрашивающее вещество (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), чтопозволяет исследовать его ход. Обязатель­ным этапом операции является резекциятела подъязычной кости или выделение свища до слепого отверстия языка, где онзаканчивается, и тщательное обследо­вание раны с целью выявления дополнительныхтяжей. Боковыекистыисвищишеи Боковые кистыявляются остатками шейной пазухи. Они локализуются в верхнем отделе шеи впередигрудино-ключично-сосцевидной мышцы между внутренней и наружной соннымиартериями. Боковые свищи могут быть полны­ми и неполными (наружными ивнутренними). Наружные боковые свищи шеи являются следствием аномальногоразвития второй и третьей жаберных щелей, которые остаются соединенными споверхностью шеи. Внутренние свищи фор­мируются очень редко. Наружные открываютсяу края грудино-ключично-сосце­видной мышцы в средней трети шеи, внутренние — нанёбно-глоточной дужке у основания нёбных миндалин. Жалобы. Дети или ихродители жалуются на наличие давно существующей оезболезненной деформации вбоковом участке шеи, которая может увеличи­ваться, иногда воспаляться. Клиника. В верхнем боковомотделе шеи определяется округлое новообразо­вание, безболезненное, ограниченноподвижное, мягкоэластической консистен­ции. Кожа над новообразованием в цветене изменена. Если киста нагнаивается, ^Т(> появляются всеклинические признаки абсцесса. Дляподтверждения диагноза проводят пункцию (получают слизистое желтое розрачноесодержимое) или контрастную рентгенографию. Боковые свищишеи клинически проявляют себя как небольшие в виде точки тяжения кожи по краюгрудино-ключично-сосцевидной мышцы, со скудными лизистьши прозрачнымивыделениями. При закупорке свища он может нагнаиваться.Для выявления свищевого хода необходимо провести его зондирова­ние ифистулографию. Дифференциальнуюдиагностику проводятс хроническим специфичес­ким инеспецифическим лимфаденитом шеи, дермоидными кистами, опухолями слюнных желез,мигрирующей гранулёмой подчелюстной области, лимфо- и ре-тикулосаркомами шеи,срединными кистами и свищами шеи, кистами щитовид­ной железы. Лечение боковых кист и свищей шеи хирургическое. При кисте онопредус­матривает удаление новообразования вместе с оболочкой,при свище — иссече­ние его хода. Обычно боковые кисты и свищи не относят кзаболеваниям челюст-но-лицевой области, поэтому их лечение чаще проводятобщие детские хирурги. Околоушныесвищи Околоушные свищи — это аномалии развития краниального отдела первойжаберной щели. Локализуются они впереди основания завитка ушной раковины икозелка. Могут быть с одной или двух сторон и не проявлять себя на протяже­нии жизни;прослеживается наследственность. Жалобы родителей или ребенка — на наличие одного или несколькихотверс­тий в околоушной области возле мочки уха, иногда — на выделение из нихсли­зистого содержимого. При нагноении свища появляютсяжалобы на болезнен­ностьв этом участке и повышение температуры тела. Клиника. Околоушные свищи проявляют себя небольшими (до 2-3 мм вди­аметре) входными отверстиями, которые слепозаканчиваются на одной из сте­нок наружного слухового хода(рис. 179). При надавливании на эту область из от­верстий выделяется салообразная белого цвета масса. Для подтверждениядиаг­нозаиспользуют фистулографию и зон­дирование свищей. Дифференциальнуюдиагнос­тику проводят с хроническим лимфаде­нитом, в стадиинагноения — с абсцесса­ми.  Лечение — хирургическое: радикаль­ное удалениесвища, ведущего к стенке наружного слухового хода. Если при уда­лении свища частьего "теряется", она мо­жет стать источником образования ретен-ционных кист. Для предотвращения ре­цидивов в такихслучаях удаляют приле­гающиеткани по ходу свища. ДЕРМОИДНЫЕИЭПИДЕРМОИДНЫЕКИСТЫ Развиваются вучастке эмбриональных щелей, борозд и складок эктодермы из дистопированныхэлементов ее в период эмбрионального развития и локализу­ются всегда ближе ксередине, в проекции жаберных дуг. Чаще (47 %) это дно по­лости рта, областьшеи, подчелюстная и пернорбитальная, приносовая области и крылья носа. Дермоидыи эпидермоиды могут быть как у детей раннего возраста, так и у детей 10-12 лет. Жалобы. Жалоб ребенок непредъявляет, лишь при возникновении деформа­ции лица больной или его родителиобращают на это внимание. Клиника. Характернаялокализация этих образований и клинические признаки помогают определениюдиагноза: опухоль имеет округлую форму, гладкую поверх­ность, плотная,безболезненная, медленно увеличивается, больших размеров дости­гает редко, лишьпри локализации в области дна полости рта, иногда нагнаивается. Кожа надобразованием не изменена, свободно берется в складку. Клиническиотличить дермоид от эпидермоида трудно. Лишь гистологически определяют, чтооболочка дермоидной кисты состоит из трех слоев кожи и ее производных (сальные,потовые железы, волосы), а оболочка эпидермоидных кист — из эпидермиса и несодержит дериватов кожи. Содержимое дермоидной кисты (продукты деятельностисальных и потовых желез) имеет кашицеобраз­ную консистенцию, серого цвета, снеприятным запахом. Эпидермоидные кисты содержат салообразную массу без запаха.Проведение пункции с целью под­тверждения диагноза не показано, так какполучить пунктат невозможно в связи с густой консистенцией содержимого. Дифференциальнаядиагностика. Дермоидыи эпидермоиды дифферен­цируют со срединными и боковыми кистами шеи, атеромами,опухолями около­ушной железы, злокачественными опухолямиретикуло-эндотелиальной систе­мы (лимфо- и ретикулосаркомы), мозговыми грыжами(на рентгенограмме кос­тей лица определяется дефект костной ткани — грыжевыеворота, подтверждаю­щие диагноз мозговой грыжи), метастазами рака влимфатические узлы, пораже- 256 имфатическихузлов при туберкулезе и саркоидозе. Дермоидные и эпидер-^НПеМ_ныекисты при нагноении следует дифференцировать с острым или ^М°"стрившимсяхроническим лимфаденитом, нагноившейся атеромой. Лечениекистхирургическое —удаление вместе с оболочкой. При локализа-" в надбровнойобласти разрез кожи делается параллельно линии бровей, на ^ЦИИ_носице - по естественным складкам. При удалениикист, расположенных в ^ПеРучастках, наблюдается интимная связь их снадкостницей, а в кости есть Явление от опухоли. Поэтому удаление оболочкикисты в этом участке нужно проводить осторожно, чтобы не повредить ее. Дермоидыи эпидермоиды, локали­зующиеся в области дна ротовой полости (в верхнем егоэтаже), обычно располо­жены ближе к слизистой оболочке под языком, поэтому втаких случаях вскры­вают только слизистую оболочку и подслизистый слой поуздечке языка. Ассис­тент смещает опухоль со стороны кожи в подподбородочномучастке кверху, в равлении к ротовой полости, после чего хирург удаляет еевместе с оболочкой. Если кисты размещаются в нижнем этаже дна ротовой полости идеформация выходит наружу, разрез кожи делают по срединной линии (рис.172-174). Правильно выполненноехирургическое вмешательство, предусматривающее вылущивание опухоли с оболочкой,не дает рецидивов. Нагноившуюся кисту следует удалять после снятиявоспалительных явлений, внимательно следя во время операции за тем, чтобы неосталось частей оболочки. Если опухоль спаяна с подлежащими тканями, ее удаляют вместес ними. Осложнениямидермоидных и эпи-дермоидных кист может быть их нагное­ние, а после неполногоудаления — ре­цидивы.