2. Искусственная вентиляция лёгких (ивл). Объём 10–15 мл на 1 кг веса. Проводится:

• «изо рта в рот»; «изорта в нос», «изорта в рот и нос» (дети);

• через S – образную трубку;

• через маски, дыхательные аппараты АМБУ, РДА-1, ДП-2, ДП-10;

• И нтубация и ИВЛ при помощи дыхательных автоматов, ДП-2, ДП-10, а также и ртом.

На догоспитальном этапе ИВЛ начинают изо рта в рот, а продолжают при помощи S-образной трубки, маски, дыхательных аппаратов (см. ниже), т.к. простейший метод ИВЛ очень утомителен для реаниматора. Для ИВЛ «изо рта в рот» больной находится в горизонтальном положении, быстро выполняется триада Сафара (см. выше) и 1-й реаниматор, зажав первым и вторым пальцами руки, находящейся на лбу больного, его нос, плотно прижимает свои губы ко рту реанимируемого, делает первоначально 4-5 вдуваний, а второй реаниматор производит 5 толчков, а затем 1 вдох и 5 толчков, т.е. если 2 реаниматора, то соотношение вдохов и толчков будет 1:5. Если реанимацию выполняет 1 человек, то соотношение – 2:12, 2:15. ИВЛ не прекращается! Следим за нормализацией цвета кожи, движением грудной клетки и за эпигастрием. Грудная клетка должна при пассивном выдохе возвращаться в исходное положение. Если эпигастральная область при ИВЛ поднимается, это значит, что недостаточно запрокинута голова и не поддерживается в выдвинутом положении нижняя челюсть, т.е. отсутствует или недостаточная проходимость ВДП и воздух при ИВЛ попадает в желудок. Это грозит регургитацией желудочного содержимого. Во время реанимации обеспечение и постоянное поддержание проходимости ВДП позволяет избежать это осложнение. ИВЛ проводится до полного восстановления спонтанного дыхания. Иногда ИВЛ проводится по несколько ЧАСОВ – при миастеническом кризе, при отравлении опиатами.

Ошибки и осложнения при ИВЛ.

• Недостаточная герметизация - не зажат нос, неплотно прижаты губы реаниматора к губам реанимируемого;

• Разрыв лёгких, пневмоторакс или недостаточная по объёму ИВЛ;

• ИВЛ проводится в желудок, опасность регургитации. Воздух, исходя из раздутого желудка, поднимает по пищеводу его содержимое с последующим затеканием кислых желудочных масс в ВДП. Регургитация является грозным осложнением. Возникает синдром Мендельсона - тяжелый тотальный бронхоспазм, шок с отёком лёгких, асфиксия. Если больного спасли, то у него впоследствии развивается тяжелая аспирационная бронхопневмония.

Д ля предупреждения регургитации наиболее эффективен приём Селлика. Пальцами, надавливая на щитовидный хрящ сдавливают просвет пищевода (см. рис., где 1-щитовидный хрящ, 2-пищевод). Затем быстро поворачивают больного набок (боковое положение безопасности) и кулаком, надавливая в область эпигастрии, выталкивают из желудка воздух вместе с его содержимым, которое из за дренажного положения больного истекает изо рта наружу и не попадает в дыхательные пути. Быстро рукой, обернутой любой мягкой тканью, санируется полость рта и затем продолжаеся ИВЛ.

В случае попадания желудочного содержимого в верхние дыхательные пути надо немедленно произвести его аспирацию, ввести в трахею 4% раствор соды и глюкокортикостероиды, что на ДЭ представляет трудности и большую потерю времени.

3. НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА. Этот экстренный метод искусственно поддерживает и обеспечивает минимально необходимый уровень кровообращения. Проводится до момента полного восстановления самостоятельной сердечной деятельности.

ПОКАЗАНИЯ К НАРУЖНОМУ МАССАЖУ СЕРДЦА:

1. К наружному массажу сердца приступают немедленно!!!, как только поставлен диагноз ООК, без выяснения её причин и механизмов.

2. Начинает тот, кто первым оказался вблизи умирающего.

3. Не ждут полной остановки сердца или же самостоятельного спонтанного восстановления адекватной сердечной деятельности в случае неэффективности сердечных сокращений.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАРУЖНОМУ МАССАЖУ СЕРДЦА:

• множественные оскольчатые окончатые переломы ребер.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ ЗАКРЫТОГО МАССАЖА СЕРДЦА (смотри рисунки):

• Реанимируемый находится горизонтально на твёрдой основе (земля, пол, деревянный щит, кушетка, функциональная кровать, операционный стол и т.п.). Располагаться можно с любой стороны реанимируемого;

- руки выпрямлены в локтях, разогнуты в лучезапястных суставах, пальцы приподняты, одна кисть кладётся на другую и толчок производится только запястьем. Для помощи используется вес тела.

- точка приложения запястий реаниматора расположена на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка строго по срединной линии грудины, у места прикрепления к ней V ребра).

- для ребенка до 3-х лет – 2-3 пальца, до 10 лет – 1 рука (см.рис.);

- глубина прогиба грудной клетки должна равняться 5–7 см; у ребёнка – 1/2 её размера;

- продолжительность одной компрессии (толчка) – 0,5 сек,

- интервал между отдельными компрессиями 0,5 – 1 сек;

- темп массажа – 80-100 толчков в 1 мин.

- на сонной артерии во время массажа при каждом толчке должна ощущаться пульсовая волна, на ЭКГ - регистрироваться искаженные желудочковые комплексы;

- массаж не прерывается более чем на 4-5 сек. В паузах запястья рук с грудины не снимают. Пальцы остаются приподнятыми, руки выпрямленными в локтях.

- в случае проведения реанимационных пособий одним реаниматором - после двух быстрых нагнетаний воздуха в лёгкие больного производится 12–15 компрессий (толчков) грудной клетки, т.е. соотношение ИВЛ к массажу - 2:12-15. Если два реаниматора -1:5 (см. выше).

Обязателен постоянный контроль за эффективностью реанимации.

Критерии эффективности реанимации:

1. . появление розового цвета кожных покровов;

2. . сужение зрачков, если они были расширены, появление реакции зрачков на свет;

3. . появление пульса на сонной и бедренной артериях, а иногда и на лучевой;

4. . появление АД (при измерении на плече) на уровне 60 – 70 мм рт. ст;

5. . появление самостоятельных дыхательных движений.

При признаках эффективности кровообращения, но при отсутствии тенденции к восстановлению самостоятельной сердечной деятельности массаж сердца проводится либо до достижения положительного эффекта, либо до стойкого исчезновения признаков кровообращения. При отсутствии признаков эффективного кровообращения в течении 15 – 20 мин, больного следует признать умершим и реанимацию прекратить.

Сроки прекращения реанимации зависят от причины ООК, длительности острой остановки кровообращения и дыхания, начала и эффективности реанимационных пособий. Благоприятный исход – быстрое восстановление рефлекторной активности, исчезновение бледности кожи и вслед за этим - восстановление сердечной деятельности. С появлением отчетливой пульсации на артериях массаж сердца прекращают, а продолжается только ИВЛ до восстановления спонтанного адекватного дыхания.

ОШИБКИ ПРИ НАРУЖНОМ МАССАЖЕ СЕРДЦА:

• проведение массажа на мягкой, пружинящей основе (поверхности);

• проведение массажа без одновременной ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких).

• длительный перерыв в массаже для диагностики или лечебных мероприятий

• неправильное расположение рук реаниматора. При наружном массаже эта ошибка приведёт к неэффективному массажу, перелому ребер, грудины, травме органов грудной клетки, гемопневмотораксу, травме желудка, печени, селезёнки и т.п.;

• малый или чрезмерный прогиб грудины, в первом случае массаж будет неэффективен, во втором – травма грудной клетки и её органов, гемопневмоторакс, травма печени и т.п.;

• очень большая или очень малая частота толчков. В первом случае страдает коронарное кровообращение и миокард, во втором – погибает мозг;

ОТСРОЧЕННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РЕАНИМАЦИИ:

1. П осле начала срочных реанимационных мероприятий, не прерывая их, через 5-7 мин, внутривенно, внутрисердечно, интратрахеально или, если реаниматор не владеет этими способами введения лекарств, подъязычно, вводится 1,0 мл адреналина, 1,0 мл атропина. Через каждые последующие 5–7 минут эту манипуляцию повторяют №№ 3-4. При внутривенном или внутрисердечном введении этих лекарств для снижения ацидоза, сразу же после этой смеси в иглу вводится 4 – 6% р-р натрия гидрокарбоната из расчёта 2-3 мл на 1 кг веса больного. При гиперкалиемии, для снижения её влияния (смотри выше), допустимо введение внутривенно 10,0 мл 10% раствора кальция хлорида (при реанимации введение раствора кальция хлорида необосновано и противопоказано). Вместо адреналина применяется изадрин, новодрин, изупрел. Обеспечивается надёжный доступ к вене. В ходе реанимации надо применять глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон и т.п.). Сердечные гликозиды – бесполезны, а аналептики центрального действия (кордиамин, кофеин и др.) - очень вредны.

2. Дефибрилляция. При помощи высоковольтного электрического разряда происходит одномоментная деполяризация всех волокон сердца независимо от того, в каком состоянии о ни находятся. Вследствие этого создаются благоприятные условия для проявления наиболее активного водителя ритма сердца, чаще всего синусового узла. Показания к дефибрилляции – смотри «ЭКГ». Фибрилляция желудочков наиболее вероятна при ИБС, утоплении, поражении электрическим током. При проведении эффективного наружного массажа сердца, когда самостоятельная сердечная деятельность не восстанавливается, может быть поставлен диагноз фибрилляции, который подтверждается ЭКГ. ЭДФ эффективна только при наличии на ЭКГ крупноволновой правильной осцилляции от 0,5 до 1 МВ и более, которая достигается ИВЛ, наружным массажем сердца, введением вышеуказанных лекарств, которые тонизируют сердце и способствуют переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую. Первая попытка ЭДФ проводится разрядом в 5000 В, при последующих – заряд увеличивается на 500 В. Один электрод устанавливается во 2-ом межреберьи по парастернальной линии или на вырезку грудины, второй – на верхушку сердца (продольная ЭДФ). Электроды должны быть увлажнены и плотно прижаты к грудной клетке. Неправильно установленные электроды – причина неэффективной дефибрилляции. Строго соблюдается ТБ (приборы отключены, все убирают руки с тела больного). На спецбригадах не отключающиеся кардиографы при ЭДФ. После 3-х ЭДФ используется кордарон (при ФЖ, ТЖ, ЖТ без пульса).

Ошибки при ЭДФ:

• длительные перерывы в срочных мероприятиях реанимации (ИВЛ и наружном массаже сердца) или вообще отсутствие реанимации при подготовке к ЭДФ;

• недостаточное увлажнение и неплотное прижатие электродов;

• нанесение разряда на низковолновой фибрилляции, без проведения вышеуказанных (срочных и отсроченных) мероприятий;

• нанесение разряда низкого или чрезмерно высокого напряжения.

ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЙ УХОД.

• восполнение дефицита ОЦК, энергетических ресурсов организма.

• нормализация КОС, водно-электролитного баланса, терапия кортикоидами, витамины, введение унитиола и т.п.;

• лечение острого постгипоксического отёка мозга. Если массаж сердца был недостаточно эффективен даже в течении 1-2 мин, должны быть проведены мероприятия по его профилактике.

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЖИДКОСТЕЙ В СОСУДИСТОЕ РУСЛО.

Широко применяют венепункцию без катеризации. Обычно пунктируют вены передней поверхности локтевых суставов, предплечья и тыла кисти, реже (из-за опасности быстрого развития флебита) вены тыла стопы и нижней трети голени.

Недостатки метода: выпадение иглы из вены, недостаточная скорость инфузии. При длительной инфузии больной находится в неподвижном состоянии. Тогда используется более надёжный и эффективный метод - чрезкожная катеризация центрального венозного русла. Катетер проводят в подкожные вены конечностей, подключичную или ярёмную вены через пукционную иглу большого диаметра или по упругому пластиковому проводнику (метод Сельдингера). При катеризации подкожных вен после обработки кожи в вену вводят иглу с большим внутенним диаметром и через неё проводят катетер длиной около 50 см. Категорически запрещается при этом производить возвратно-поступательные движения катетором, т.к. может произойти обрезание проксимального конца катетера срезом иглы и эмболия сосуда обрезком катетера. Иглу извлекают из вены после того, как катетер проведён на нужную глубину в венозное русло. Надо помнить о крайней хрупкости радиальной вены у дельтопекторальной борозды и, когда катетер вводят на уровне локтевого сгиба, его конец следует проводить за эту хрупкую часть или, если это невозможно, не доводить до неё.

При катеризации по Сельдингеру через иглу в сосуд вводят упругий пластиковый или проволочный проводник на глубину 5-6 см. Иглу извлекают, а по проводнику в вену проводят катетер, который должен обладать достаточной упругостью. Бывают редкие случаи, когда внутривенное введение лекарственных препаратов на ДЭ не представляется возможным - вены конечностей не определяются ни визуальным, ни пальцевым способами. Тогда в приёмном покое можно при помощи УЗИ-диагностики определить нахождение вен. При этом чертится на коже проекция вен и указывается на какой глубине они находятся и проводится их пункция. Но в этом случае больной остаётся без инфузионной терапии от места вызова до лечебного учреждения, чего нельзя допустить при шоках и других состояниях, требующих реанимации и интенсивной терапии. Тогда приходит на помощь подключичный метод введения растворов, лекарственных веществ.

КАТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ.

Больной находится в горизонтальном положении или положении Тренднленбурга для предупреждения воздушной эмболии, голова повернута в противоположную сторону для натяжения задней лестничной мышцы, что способстует набуханию вены. С соблюдением всех правил асептики и антисептики производят предварительно местную анестезию в месте прокола кожи. При любой выбранной методике иглу продвигают рукой, направление иглы никогда не меняют после укола (опасность ранения вены или артерии). Поэтому при неудавшейся пункции иглу вынимают и повторяют пункцию в новом месте, чуть изменив при этом направление иглы. Необходимо не делать пункцию с обеих сторон в один сеанс (опасность двухстороннего пневмоторакса), всегда проверять, хорошо ли поступает кровь из катетера (опустить систему для инфузии ниже носилок), соблюдать противопоказания, к которым относятся:

• Недостаточность дыхания с эмфиземой;

• Операционное вмешательство на грудной клетке;

• Проведение антикоагулянтного лечения.

Ориентировочные точки : ключица, её внутренние и наружные контуры. Варианты: