Вопросы к практическому занятию по теме "обезболивание".

1. Анестезиология. Определение, основные задачи.

2. История развития обезболивания.

3. Боль и ее патофизиологические компоненты.

4. Виды обезболивания. Разновидности местного обезболивания. Разновидности общего обезболивания.

5. Наркоз. Определение понятия. Теории наркоза. Клиника наркоза.

6. Центральная аналгезия, нейролептаналгезия, диссоциированная анестезия, атаралгезия. Применяемые препараты, дозировки, контроль действия.

7. Современное понятие общей анестезии. Неспецифические и специфические компоненты общей анестезии.

8. Адекватность общей анестезии: понятие, критерии.

9. Этапы проведения общей анестезии. Задачи и методы проведения каждого из этапов. Препараты, дозировка.

10. Общие анестетики: определение, механизм дейст­вия, примеры, пути введения. Ингаляционный и неингаляционный наркоз.

11. Методы проведения ингаляционного наркоза (масочный, аппаратно-масочный, эндотрахеальный). Интубация трахеи.

12. Дыхательные контуры ингаляционного наркоза и ИВЛ.

13. Понятие однокомпонентного и многокомпонентного наркоза. Недостатки и преимущества методов. Препараты, дозиров­ки.

14. Миорелаксанты. Механизм действия. Препараты, дозировки.

15. Осложнения наркоза. Клиника, профилактика, терапия на этапах общей анестезии.

16. Особенности обезболивания в зависимости от вида хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей больного.

17. Искусственная гипотермия, управляемая гипотония в анестезиологии и реанимации: препараты, показания, методика проведения, осложнения.

18. Методика обезболивания краткосрочных оперативных вмешательств и бо­лезненных манипуляций. Обезболивание на догоспитальном этапе. Препараты, дозировка, контроль.

19. Виды и методы проведения ИВЛ. Применяемая аппаратура.

20. Принципиальное устройство наркозного аппарата, его основные узлы.

21. Маркировка баллонов со сжатыми газами. Правила безопасности при работе с ними.

22. Отделение анестезиологии и реанимации: структура, задачи, принципы рабо­ты, экспресс-лаборатория. Эпидрежим.

23. Принципы дозировки общих анестетиков и других лекарственных средств.

Рекомендуемая литература.

1. . Анестезиология и реаниматология под ред. О.А.Долиной.- М., 2006.- 576 с.

2. Руководство для врачей скорой медицинской помощи / Под ред В.А.Михайловича, А.Г.Мирошниченко. СПб.: Невский диалект, 2005.-704с.

3. Руководство для врачей скорой медицинской помощи/ Под ред. А.В.Тараканова.- Ростов на Дону, «Феникс».-2004.-512 с.

4. Основы анестезиологии и интенсивной терапии в схемах и таблицах: Методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей.- Архангельск: СГМУ, 2005.-112 с.

Общие сведения о боли

Боль - это защитная реакция организма на повреждающее воз­действие.

По определению А.В.Вальдмана (1980) боль - психофизиологический фе­номен, который состоит из эмоционального ощущения и реакции на боль, вклю­чающей психические, моторно-вегетативные и гуморальные проявления, в целом идентичные комплексу стресс-реакции на неблагоприятные воздействия.

Более 100 лет назад Клод Бернар сформулировал гипотезу о физиоло­гическим законе постоянства внутренней среды организма. А именно, относи­тельное постоянство внутренней среды организма является "залогом свобод­ной жизни", нормальной жизнедеятельности организма, несмотря на различные внешние воздействия.

Постоянство внутренней среды организма определяется множеством параметров, констант. Среди них имеются константы физиологически высоко значимые, изменения которых, выходящие за пределы физиологических, приводят к смерти организма. Эти константы обозначают как жизненно важные. К жизненно важным константам организма относятся, например, такие константы как температура тела, АД, рН крови и др. К константам, контролируемым болью, относят­ся: целостность покровных оболочек организма и уровень кислородного дыхания тканей.

Итак, нарушение двух жизненно важных констант (целостность покров­ных оболочек организма и определенный уровень окислительных процессов в тканях) вызывает болевое ощущение, имеющее в организме сиг­нальное значение.

Боль "запускает" функциональные системы организма, направленные на сохранение указанных констант организма, на «уход» от повреждающего фактора..

При повреждении покровных оболочек возникает достаточно точно локализуемая острая "эпикритическая" боль, к которой наступает некоторая адаптация, которая существует пока действует раздражитель.

При нарушении уровня кислородного дыхания тканей формируется "протопатическая" боль, которая осознается более медленно, плохо локализуется, сохраняется длительное время, к ней не возникает адап­тации.

Протопатическая боль следует при повреждении кожных покровов вслед за острой, эпикритической болью. Протопатическая боль определяет, как правило, все висцеральные боли.

Все соматические рецепторы по порогу чувствитель­ности разделяются на низкопороговые и высокопороговые.

Низкопороговые рецепторы возбуждаются неповреждающими раздражителями (прикосновение, легкое давление и т.п.).

Высокопороговые рецепторы возбуждаются при действии сильных пов­реждающих воздействий (сильное сжатие, давление, уколы, разрезы, высокое тем­пературное воздействие, воздействия активных химических веществ и т.д.). Эти высокопороговые рецепторы получили название болевых рецепторов или ноцицепторов.

Ноцицепторы подразделяются на два типа: механоноцицепторы (возбуждаются при механическом повреждении мембраны) и хемоноцицепторы (возбуждаются под действием химических изменений среды). Хемоноцицепторы располо­жены в более глубоких слоях кожи, во внутренних органах, они контролируют дыхательные функции тканей и оболочек. Можно сказать, что все ноцицепторы де­лят на реагирующие на само повреждение (механоноцицепторы) и на реаги­рующие на результат этого повреждения, изменение химизма тканей (хемоноцицепторы).

Боль формирует мотивацию избавления от ее ощущения, формирует сложные и взаимосвязанные двигательные, психические, вегетативные и гумо­ральные изменения, направленные на избавление от повреждающего воздейст­вия и на восстановление гомеостаза, жизненно важных констант организма: восстановление целостности покровных оболочек и обеспечение необходимого уровня кислородного дыхания тканей.

Болевая реакция вызывает активацию защитных приспособительных ре­акций организма, направленных на выживание. Известно, что у людей, с врож­денной аналгезией хуже заживают раны. Сигнальная роль боли, включение ею защитных механизмов определяет физиологическое значение боли. "Боль – это сторожевой пес здоровья", говорили в Древней Греции. Однако боль – это и самый жестокий враг человека, она лишает его сил, подавляет и угне­тает психику, делает людей слабыми и беспомощными. "Она приносит пользу подобно огню, когда он согревает, а не сжигает, подобно воде, когда она орошает, а не затопляет" (Г.Н.Кассиль, 1975, с.17). Интенсивная и длительная боль заполняет все существование человека, изменяет его психику и поведе­ние, дезорганизует функции организма вплоть до шока и гибели. Хронические болевые синдромы дезорганизуют функциональные системы организма, отлучая тем самым человека от общества, что уже является социальной проблемой. С древних времен у всех врачей первой задачей являлось спасение жизни больного, а второй важнейшей задачей являлось избавление человека от бо­ли. Боль не только предупреждает и спасает, но и убивает, является тяжелым страданием. Поэтому не следует рассматривать боль, как только благодея­ние. Выдающийся Французский хирург и философ Рене Лериш ввел в медицину понятие о боли, как болезни, которую следует лечить так же, как и все другие заболевания человека.

Непревзойдённое описание боли, как тяжелейшего страдания человека имеется в повести Л.Н.Толстого "Смерть Ивана Ильича".

Болевая реакция является реакцией всей ЦНС (спинной мозг, подкорко­вые образования, кора больших полушарий). Это хорошо доказано. Благодаря такой интегративной реакции ЦНС, обеспечивается включение целого комплек­са приспособительных и защитных реакций организма, направленных на устранение, как вредоносного фактора, так и последствий его воздействия. Болевая реакция включает такие компоненты как сознание, память, многочисленные, часто запредельные изменения вегетативных реакций, гормонального статуса, изменение гемодинамики, функции дыхания, мочевыделения и др.

Эволюция не оставила организм без защиты от ноцицепции и вырабо­тала механизм антиноцицепции. В противном случае организм остался бы со­вершенно беззащитным против любых воздействий внешней среды. Эволюция обеспечила способность активировать ноцицепцию на достаточно интен­сивные повреждающие воздействия и исключать ее реакцию на неповреждаю­щие раздражители. Эволюция обеспечила способность адаптации к боли, ее по­давлению. Поэтому генетически определенный порог активации данной ноцицептивной системы (порог болевого ощущения) является жизненно важной константой организма, выработанной революционно. Для поддержания этой жиз­ненно важной константы (относительно постоянного порога болевой чувстви­тельности) существует ряд физиологических (биохимических) механизмов. Важ­нейшим среди них является опиоидный механизм регуляции болевой чувстви­тельности.

В ходе многочисленных исследований установлено, что в центральной нервной системе имеются опиатные рецепторы, с ко­торыми связываются вводимые из вне опиаты (морфин) и которые блокируют после связывания опиатов проведение и восприятие ноцицептивной импульсации. При дальнейших исследованиях были открыты эндогенные опиаты (эндорфины и энкефалины) уровень секреции которых определяет возможность восприя­тия организмом ноцицептивных раздражений, порог болевой чувствительнос­ти. Были проведены исследования, показавшие место синтеза эндогенных опиатов, обнаружены ферменты их разрушающие, эндогенные антагонисты, установле­на локализация опиатных рецепторов в нервной системе. Все эти работы поз­волили впервые после многовекового применения опиатов раскрыть механизм их действия, пролить свет на механизмы возникновения опиатной наркомании и синдрома отмены, психической и физической зависимости от опиатов (механизм обратной связи), открыть пути синтезу новых аналгетиков, установить механизмы болеутоляющего действия рефлекторных методов обезболивания (иглоукалывание, прижигание и др.).

Следует отметить, что опиатные рецепторы в ЦНС распределены нерав­номерно. В наибольшей концентрации они обнаружены в частях мозга, относя­щихся к лимбической системе (стриатум, гипоталамус, миндалины) и в субстан­ции желатиноза спинного мозга. Большое содержание опиатных рецепторов в лимбической системе, связанной с медиацией, свидетельствует об отношении этих рецепторов не только к болевым ощущениям, но и к эмоциональному ком­поненту боли и к вызываемой опиатами эйфории.

Эндогенная опиоидная система является своего рода контролером ин­тенсивности ноцицептивного возбуждения. При этом, чем больше афферентная импульсация, тем выше активация эндогенной опиоидной системы. В целом отк­рытие в организме опиатных рецепторов и специфических взаимодействующих с ними биогенных веществ эндорфинов-энкефалинов имеет фундаментальное значение для медицины.

Помимо опиоидной системы регуляции ноцицептивной чувствитель­ности в организме существуют и другие системы (нейротензиновая, серотонинергичеокая, адреналинергическая, эмоциональная и др.). Механизм действия этих систем не является в настоящее время хорошо изученным.

Итак, в организме животных и человека ощущение боли и реакции на нее связаны с нарушением таких жизненно важных констант, как целостность покровов и уровень окислительных процессов в тканях. Боль не только контролирует указанные константы, но и формирует защитные реак­ции. Порог боли является эволюционно выработанной и генетически закреп­ленной константой организма, которая контролируется эндогенной антиноцицептивной системой.