Медико-тактическая обстановка при авариях на аэс с выбросом радионуклидов и задачи органов здравоохранения в этой обстановке.

АЭС относятся к радиационно опасным объектам (POO).

POO - объект, на котором хранят, перерабатывают, используют или транспортируют РВ, при аварии на котором или его разрушении может произойти облучение людей или радиоактивное загрязнение их, а также сельскохозяйственных животных и растений, объектов народного хозяйства и окружающей природной среды.

В настоящее время в мире работают сотни ядерных энергетических установок. Подавляющее их большинство предназначено для выработки электроэнергии. АЭС экономичнее топливных станций и при правильной эксплуатации являются самыми чистыми источниками получения энергии, в отличие от тепловых электростанций, не загрязняют атмосферу дымом и сажей.

На АЭС в качестве ядерного топлива используется преимущественно двуокись урана-238, обогащенная ураном-235. Топливо находится в тепловыделяющих элементах (ТВЭЛ), размещающихся в активной зоне реактора, где происходит цепная ядерная реакция (самоподдерживающаяся реакция деления ядер ядерного топлива). Выделяющееся в ходе реакции тепло используется для получения электроэнергии.

В ходе реакции в ТВЭЛах накапливаются продукты ядерного деления (ПЯД)- около 200 радиоактивных изотопов, которые по своему качественному составу не отличаются от продуктов, образующихся при взрывах ядерных боеприпасов. Количественное различие между ПЯД и продуктами ядерного взрыва заключается в том, что реакция деления в ТВЭЛах протекает не мгновенно, как при ядерном взрыве, а длится многие месяцы. За это время короткоживущие элементы распадаются при одновременном накоплении продуктов деления с большим периодом полураспада. Количество и изотопный состав ПЯД ядерного топлива зависит от типа, энергетической мощности и продолжительности работы реактора.

За время эксплуатации АЭС в ряде стран произошло более 100 аварий с выбросом РВ в окружающую среду.

Радиационная авария - событие, которое могло привести или привело к незапланированному облучению людей или к радиоактивному загрязнению окружающей среды с превышением величин, регламентированных нормативными документами для контролируемых условий; происшедшее в результате потери управления источником ионизирующего излучения; вызванное неисправностью оборудования, неправильными действиями персонала, стихийными бедствиями или иными причинами.

По масштабам распространения РВ и радиационным последствиям радиационные аварии делят на три типа:

• локальная авария - это авария, радиационные последствия которой ограничиваются одним зданием или сооружением и при которой возможно облучение персонала и загрязнение здания или сооружения выше уровней, предусмотренных для нормальной эксплуатации;

• местная авария - это авария, радиационные последствия которой ограничиваются зданиями и территорией АЭС и при которой возможно облучение персонала и загрязнение зданий и сооружений, находящихся на территории АЭС, выше уровней, установленных для нормальной эксплуатации;

• общая авария - это авария, радиационные последствия которой распространяются за границу территории АЭС и приводит к облучению населения и загрязнению окружающей среды выше установленных уровней.

Радиоактивность представляет собой самопроизвольное превращение неустойчивых ядер одного элемента в ядро другого элемента с испусканием ионизирующего излучения. Естественной радиоактивностью обладают многие тяжелые элементы, расположенные в конце периодической системы ( их всего около 40 ). Радиоактивность может возникнуть и у легких элементов при бомбардировке ядер этих элементов (искусственная радиоактивность). Радиоактивность - есть ядерный процесс; радиоактивность данного элемента не меняется, если элемент вступает в какие-либо химические соединения.

Ионизирующее излучение - излучение, образующее при взаимодействии со средой положительные и отрицательные ионы. Различают:

- α-излучение - ионизирующее излучение, состоящее из положительно заряженных α - частиц (ядер гелия), испускаемых при ядерных превращениях;

- β-излучение - поток R-частиц (отрицательно или положительно заряженных электронов или положительно заряженных позитронов) с непрерывным энергетическим спектром;

- γ-излучение - электромагнитное (фотонное) ионизирующее излучение, испускаемое при ядерных превращениях или аннигиляции частиц;

- нейтронное излучение - поток незаряженных частиц (нейтронов) с высокой проникающей способностью.

Излучения разных видов оказывают неодинаковое воздействие на организм, что объясняется разной их ионизирующей способностью (ионизация - превращение атомов и молекул облучаемой среды в положительно и отрицательно заряженные частицы-ионы).

Так, α-излучения, представляющие собой тяжелые, имеющие заряд частицы, обладают наибольшей ионизирующей способностью. Но их энергия вследствие ионизации быстро уменьшается. Поэтому α-излучения не способны проникнуть через наружный (роговой) слой кожи и не представляют опасности для человека до тех пор, пока вещества, испускающие α-частицы не попадут внутрь организма.

R -частицы на пути своего движения реже сталкиваются с нейтральными молекулами, поэтому их ионизирующая способность меньше, чем у а-излучения. Потеря же энергии при этом происходит медленнее и проникающая способность в тканях организма больше (1-2 см).

β-излучения опасны для человека, особенно при попадании РВ на кожу или внутрь организма.

γ-излучение обладает сравнительно небольшой ионизирующей активностью, но в силу очень высокой проникающей способности представляет большую опасность для человека.

Ядра атомов одного и того же элемента содержат одинаковое число протонов, а число нейтронов может быть разным. Атомы, имеющие ядра с одинаковым числом протонов, но разным количеством нейтронов, называют изотопами данного элемента. Чтобы отличить изотопы, к их названиям или символам приписывают число, указывающее на количество всех частиц в его ядре. Например, уран-235 (U235X уран-238 (U238), стронций-90 (Sr₉o), стронций-89 (Srg₉) и т.п.

Различают стабильные (устойчивые) и радиоактивные изотопы. Первые без внешнего воздействия не претерпевают никаких превращений. Вторые все время превращаются в другие радиоактивные изотопы или стабильные элементы.

Число ядерных превращений (распадов) в единицу времени называют активностью РВ. За единицу активности РВ в системе СИ принят беккерель (Бк). 1 Бк соответствует 1 распаду в сек. для любого РВ. На практике часто используется внесистемная единица активности - кюри (Ки). 1 Ки - такое количество вещества, в котором за 1 секунду происходит 37 млрд. актов распада. Кюри-большая единица радиоактивности, поэтому чаще применяются более мелкие единицы активности: милликюри (мКи) - тысячная доля Кюри и микрокюри (мкКи) - миллионная доля Кюри. 1 Ки = 3,7х10¹⁰Бк.

Заметим, что единица активности соответствует определенному числу распадов в 1 секунду, а не определенному количеству РВ. Так, Ки соответствует активности 1 г радия или 3 т урана-238. Чем меньше период полураспада, тем меньшее количество вещества необходимо для получения единицы активности.

Время, в течение которого РВ теряет половину своей активности, называют периодом полураспада (Т1/2). Каждое РВ характеризуется неизменным, присущим только ему, периодом полураспада. Так, Т1/2 урана-238 равен 4,47 млрд. лет, а полония-214 - 0,000164 сек. Период полураспада цезия-13 7- 30 лет; если взять 1 г этого химического вещества, то через 30 лет останется 0,5 г, через 60 - 0,25 г и т.д.

Мерой поражающего действия ионизирующих излучений является доза этих излучений. Радиоактивность и сопровождающие ее ионизирующие излучения - вечно существующие явления. Зарождение и развитие жизни на земле происходило в присутствии естественного радиационного фона.

Естественный радиационный фон образуют космические лучи и радиоактивные элементы, содержащиеся в горных породах, атмосфере, воде, пище, растениях и живых организмах. Естественный радиационный фон - доза излучения, создаваемая космическим излучением и излучением природных радионуклидов, естественно распределенных в земле, воздухе, воде и других элементах биосферы, пищевых продуктах и организме человека.

Среднегодовые индивидуальные дозы облучения населения за счет естественных источников составляют около 2 мЗв (200мбэр). Из них примерно 1,675 мЗв (167,5 мбэр) земного происхождения и 0,315 мЗв (31,5мбэр) - космического.

Приблизительно 2/3 дозы, накопленной человеком от естественных источников, обусловлены РВ, попавшими в организм с вдыхаемым воздухом, пищей и водой (внутренне облучение). А остальная часть дозы приходится на источники, находящиеся вне организма (внешнее облучение).

Степень радиационного воздействия естественных источников на человека зависит от многих факторов и может отклоняться в сторону увеличения и наоборот. Так, на людей, живущих в горах, в большей мере действует космическое излучение и уровень облучения растет с высотой, поскольку толщина слоя атмосферы, играющего роль защитного экрана, при этом уменьшается. Неодинаковы и уровни земной радиации для разных мест, что зависит от концентрации РВ в земной коре.

По оценке Научного комитета по действию атомной радиации ООН, примерно 3/4 среднегодовой дозы облучения населения от земных источников радиации приходится на радон и продукты его радиоактивного распада. Радон высвобождается повсеместно из земной коры. Может поступать в помещения, просачиваясь в фундамент и пол из грунта, выделяясь из материалов строительных конструкций (бетон, фосфогипс и др.), а также с природным газом и водой, особенно при пользовании душем. В плохо вентилируемых помещениях концентрации радона могут быть в 8 раз выше, чем в наружном воздухе.

Радон попадает в организм с вдыхаемым воздухом и, по мнению специалистов, является одной из основных причин рака легких.

Наиболее значимыми из техногенных (созданных человеком) источников радиации являются используемые в медицинских целях (диагностика, лечение) и строительные материалы.

Среднегодовая индивидуальная доза облучения населения от источников радиации, используемых в медицине, около 1,5 мЗв (150 мбэр). Разумеется, индивидуальные дозы, получаемые разными людьми, сильно различаются и колеблются в пределах 0,03-6,0 мЗв (3-600 мбэр). Значительно большие дозы облучения получает медперсонал, работающий с источниками ионизирующих излучений. Среднегодовая доза, получаемая населением от строительных материалов, около 1 мЗв (100 мбэр), при этом дерево и кирпич обладают значительно меньшей радиоактивностью, чем гранит и пемза, используемые в строительстве.

Техногенный радиационный фон - доза излучения, создаваемая источниками ионизирующего излучения, используемыми в различных сферах человеческой деятельности или образующимися в результате этой деятельности.

При нормальной работе ядерных энергетических установок, в том числе реакторов АЭС, выбросы в окружающую среду РВ небольшие. Среднегодовая индивидуальная доза облучения населения от всех действующих на земле АЭС, равна 0,00017мЗв (0.017мбэр). Эта доза является незначительным вкладом в среднюю суммарную дозу, получаемую населением от всех источников неаварийного облучения, составляющую около 5 мЗв (500 мбэр ) в год.

Приведенные цифры отнесены к условиям нормальной неаварийной работы АЭС. Однако дозы облучения населения при авариях, сопровождающихся выбросом РВ в окружающую среду, могут оказаться гораздо больше.

Дозу ионизирующего излучения определяет величина, характеризующая количество энергии, переданной на единицу массы вещества, с которым происходит взаимодействие ионизирующего излучения. Различают: поглощенную дозу, эквивалентную дозу, эффективную дозу, которые являются основными дозиметрическими величинами.

Поглощенная доза - дозиметрическая величина, измеряемая количеством энергии, поглощенной в единице массы облучаемого вещества (биологической ткани). В системе СИ единица измерения - грей (Гр); 1Гр = 1 Дж/кг вещества. Внесистемная единица - рад; 1 рад = 10"² Гр (100 рад = 1 Гр). Малые величины поглощенной дозы выражают в тысячных и миллионных долях грея или рада (мГр, мкГр и мрад, мкрад).

Но поглощенная доза не учитывает того, что при одинаковой ее величине биологический эффект от действия а-излучения будет значительно больше, чем от у- и р-излучения. Поражающее действие а-частиц выше, чем ионизирующих излучений других видов.

Эквивалентная доза - поглощенная доза, усредненная по органу или ткани, взвешенная по качеству с точки зрения особенностей биологического действия данного излучения. Весовой множитель, используемый для этой цели, называется весовым множителем излучения (ранее -фактор качества). Эквивалентная доза конкретной ткани рассчитывается как сумма произведений поглощенных доз (усредненных по данной ткани от каждого вида излучения) на соответствующий весовой множитель излучения. В СИ единица измерения - зиверт (Зв); 1 Зв = 1 Дж/кг. Внесистемная единица - бэр; 1 бэр = 0,01 Зв (1 Зв = 100 бэр). Малые величины эквивалентной дозы определяются в тысячных и миллионных долях зиверта и бэра (мЗв, мкЗв и мбэр, мкбэр).

Эффективная доза - эквивалентная доза, взвешенная по относительному вкладу данного органа или ткани в полный ущерб от стохастических (онкологические и наследственные заболевания) эффектов при тотальном (общем) облучении всего тела. Весовой множитель, используемый для этой цели, называется тканевым весовым множителем. Эффективная доза - это сумма произведений эквивалентных доз в различных тканях и органах на соответствующий весовой множитель для этих органов и тканей. В СИ единица измерения - зиверт (Зв). Эффективная доза используется только для оценки вероятности риска возникновения стохастических эффектов и только при условии, когда поглощенная доза значительно ниже порога дозы, вызывающей клинически проявляемые поражения.

Общее облучение - относительно равномерное облучение (внешнее или внутреннее) всего тела. Облучение длительностью не более 2 суток называется острым или кратковременным; более 2 суток - пролонгированным или хроническим; в случаях, когда полная доза отпускается с перерывами между отдельными фракциями - дробным или фракционированным облучением.

При воздействии на организм ионизирующего облучения различают следующие радиационные эффекты:

• стохастические эффекты, для которых предполагается отсутствие дозового порога возникновения. Принимается, что вероятность возникновения этих эффектов пропорциональна величине воздействующей дозы, а тяжесть их проявления от дозы не зависит. При облучении человека к стохастическим эффектам относят злокачественные новообразования и наследственные заболевания;

• детерминированные (ранее называвшиеся нестохастическими) эффекты, для которых существует дозовый порог, выше которого тяжесть этого эффекта возрастает с увеличением этой дозы (острая и хроническая лучевая болезнь);

- соматические - детерминированные и стохастические эффекты, возникающие у облученного индивидуума;

- наследственные - стохастические эффекты, проявляющиеся у потомства облученного индивидуума.

Лучевая болезнь - общее заболевание организма, развивающееся в результате воздействия ионизирующего излучения. Различают острую и хроническую лучевую болезнь.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) развивается после кратковременного (минуты, часы, до 2 суток) внешнего облучения в дозах, превышающих пороговое значение (более 1 Гр); выражается в совокупности поражений органов и тканей (специфические синдромы). Современная классификация ОЛБ основывается на твердо установленной в эксперименте и клинике дозовой зависимости поражения отдельных критических органов, нарушение функционального состояния которых определяет форму ОЛБ. При внешнем относительно равномерном облучении различают костно-мозговую, кишечную, токсическую (сосудисто-токсическую) и церебральную клинические формы ОЛБ.

Костно-мозговая форма развивается при облучении в дозе 1-10 Гр; в зависимости от величины дозы она разделяется на ОЛБ легкой степени тяжести (1-2 Гр), средней (2-4 Гр), тяжелой (4-6 Гр), крайне тяжелой (6-10 Гр). Клиническую картину этой формы ОЛБ определяют геморрагический синдром и синдром инфекционно-некротических осложнений. Частота летальных исходов в диапазоне доз 2-10 Гр возрастает от 5 до 100%; они наступают, в основном, в сроки от 5 до 8 недель.

Кишечная форма ОЛБ возникает после облучения в дозе 10-20 Гр. В клинической картине преобладают признаки энтерита и токсемии; летальный исход - на 8-10 сутки.

Токсическая (сосудисто-токсическая) форма ОЛБ возникает после облучения в дозе 20-80 Гр. Клиническая картина характеризуется нарастающими проявлениями астеногиподинамического синдрома и острой сердечно-сосудистой недостаточностью; летальный исход - на 4-7 сутки.

Церебральная форма ОЛБ возникает после облучения в дозе более 90 Гр. Сразу после облучения появляется однократная или повторная рвота, жидкий стул, временная (на 20-30 мин.) потеря сознания, прострация, а в дальнейшем - психомоторное возбуждение, дезориентация, атаксия, судороги, гипертензия, расстройство дыхания, коллапс, сопор, кома; смерть наступает на 1 -3 сутки поражения.

При неравномерном облучении поражение одновременно нескольких критических систем организма приводит к возникновению различных переходных форм ОЛБ (сочетанию различных синдромов поражения).

Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) от внешнего облучения возникает при длительном воздействии в дозах более 1 Гр в год.

Лучевая реакция - обратимые изменения тканей, органов или целого организма и их функций, вызванные равномерным общим облучением в дозах 0,5-1 Гр.

26 апреля1986 года произошла крупная авария на 4-м блоке Чернобыльской АЭС с частичным разрушением активной зоны реактора и выбросом РВ за пределы блока. Поскольку авария произошла перед остановкой блока на плановый ремонт, в реакторе накопилось большое количество радиоактивных продуктов деления. Суммарный выброс продуктов деления, не считая радиоактивных благородных газов, составил 50 Мки (мегакюри), что составляет примерно 3,5% общего количества РВ в реакторе на момент аварии.

Выброс продолжался с 26 апреля по 5мая в разных атмосферных условиях (направление и скорость ветра и др.), поэтому РВ распространялись по нескольким направлениям под влиянием движения приземных слоев воздуха, загрязняя местность с разной степенью интенсивности, создавая мозаичную картину на местности.

В первые часы и сутки после аварии действие на людей определяется внешним облучением от радиоактивного облака (продукты деления ядерного топлива, смешанные с воздухом), радиоактивных выпадений на местности (продукты деления, выпадающие из облака), внутренним облучением вдыхания РВ из облака, а также за счет загрязнения поверхности тела человека этими веществами.

В дальнейшем, в течение многих лет накопление дозы облучения будет происходить за счет употребления загрязненных продуктов питания и воды.

Важной особенностью аварийного выброса радиоактивных веществ является то, что они представляют собой мелкодисперсные частицы, обладающие свойством плотного сцепления с поверхностями предметов, особенно металлических, а также способностью сорбироваться одеждой и кожными покровами человека, проникать в протоки потовых и сальных желез. Это снижает эффективность дезактивации (удаление РВ) и санитарной обработки (мероприятия по ликвидации загрязнения поверхности тела человека).

Доля активности РВ, выброшенных из реактора при аварии на Чернобыльской АЭС, составила: йод-131 - 20%; цезий-137 - 13%; цезий-134 - 10%; барий-140 - 5,6%о; стронций-89 - 4%; стронций-90 - 4%) и другие - менее 4%.

В связи с тем, что период полураспада основных продуктов деления, вызвавших радиоактивное загрязнение, относительно велик, за исключением йода-131, уменьшение мощности дозы происходит медленно. Например, мощность дозы у-излучения на местности к концу первого года уменьшается в 90 раз по сравнению с мощностью дозы через один час после аварии. При заражении же территории продуктами ядерного взрыва мощность дозы за этот срок уменьшается в 20 тыс. раз.

При одноразовом выбросе РВ из аварийного реактора и устойчивом ветре движение радиоактивного облака происходит в одном направлении. Складывающаяся при этом радиационная обстановка не столь сложная, как при многократном или растянутом во времени выбросе РВ и резко меняющихся метеоусловиях.

След радиоактивного облака, формирующийся в результате выпадения РВ из облака на поверхность земли при одноразовом выбросе, имеет вид эллипса. На территории следа условно выделяют зоны радиоактивного загрязнения (М, А, Б, В, Г), характеризующиеся мощностью дозы излучения через час после аварии и дозами излучения на внешней и внутренней границах каждой зоны за первый год с момента аварии.

При возникновении радиационной аварии на АЭС с выбросом радионуклидов она протекает по трем фазам.

Ранняя фаза протекания аварии продолжается с момента начала аварии до прекращения выброса продуктов ядерного деления в атмосферу и окончания формирования радиоактивного следа на местности. Доза облучения людей на данной фазе формируется за счет у- и р-излучения РВ, содержащихся в радиоактивном воздухе, а также вследствие ингаляционного поступления в организм РВ, содержащихся в облаке.

Средняя фаза протекания - длится от момента завершения формирования радиоактивного следа до принятия всех мер по защите населения. Продолжительность этой фазы может быть от нескольких дней до года после возникновения аварии. На средней фазе источником облучения являются РВ, выпавшие из облака и находящиеся на почве, зданиях и т.п. Внутрь организма они поступают в основном с загрязненными продуктами питания и водой.

Поздняя фаза протекания аварии длится до прекращения выполнения защитных мер и отмены всех ограничений жизнедеятельности населения. В этой фазе осуществляется обычный санитарно-дозиметрический контроль радиационной обстановки, а источники внешнего и внутреннего облучения те же, что и на средней фазе.

Под облучением понимается воздействие на людей ионизирующего излучения. При радиационной аварии различают следующие пути облучения человека: внешнее облучение от радиоактивного облака; внешнее облучение от радиоактивных выпадений на почву; внутреннее облучение от поступивших в организм человека радионуклидов (инкорпорация радионуклидов). Распределение инкорпорированных радионуклидов в теле человека зависит от их химических свойств и путей поступления в организм: через органы дыхания (ингаляционное поступление), через пищеварительный тракт (пероральное поступление), через неповрежденные и поврежденные кожные покровы (перкутанное поступление).

В первые дни и недели после аварии значительную опасность представляет йод-131, поступающий в организм с вдыхаемым воздухом, а также с загрязненными пищевыми продуктами и водой. Этот радиоактивный изотоп йода, попадая из крови в небольшую по объему и массе (25-30 г) щитовидную железу, накапливается в ней; при распаде йода-131 выделяются р-частицы, непосредственно воздействующие на ткани железы. Учитывая короткий период полураспада йода-131 (8 дней), создается опасность интенсивного облучения весьма чувствительной к радиации эндокринной железы.

Радиоактивный стронций накапливается в костях, а цезий - в мышечной ткани. Период полураспада этих РВ около 30 лет, что обусловливает возможность длительного поступления их в организм с водой и пищей, выращенной на загрязненной территории.

Радиационная обстановка после аварии на АЭС зависит от множества причин: от процентного выхода аварийной массы, от метеоусловий, рельефа местности, продолжительности работы реактора и т.д. Организационные решения после аварии требуют учета всех факторов и срочной четкой координации усилий персонала АЭС, медицинских, административно-хозяйственных и других учреждений и служб. Прогноз формируется как индивидуально, так и для групп людей, в первую очередь для работающего персонала и других критических контингентов: детей и беременных женщин, особенно в первом триместре.

Наибольшую опасность для персонала, в том числе оказывающего помощь непосредственно на промышленной площадке в первые часы и сутки после аварии, могут представлять внешнее, преимущественно у-излучение от активной зоны реактора, инертных радиоактивных газов и поступление изотопов йода, в первую очередь йод-131. По мере удаления от зоны аварии снижается мощность внешнего облучения и вклад в формирование поражения изотопов с коротким периодом полураспада. Однако возрастает вследствие большей длительности контакта роль внутреннего облучения от радиоактивного йода и относительный вклад цезия и редкоземельных элементов.

Таким образом, в ближайшие сроки после аварии вероятны следующие проявления:

1. ОЛБ от относительно равномерного облучения. Наиболее вероятна у персонала, находившегося вблизи реактора в период аварии и в зоне массивных выбросов.

2. Обширные лучевые поражения кожи от радиоактивных инертных газов факела выброса чаще наблюдаются у лиц, находившихся около аварийного реактора.

3. R-поражения кожи и слизистых вследствие внешнего R-, γ-облучения и непосредственного контакта со смесью радионуклидов и их аппликации на поверхности тела.

Следует также учитывать возможность комбинированных поражений, частота которых может варьировать в широком диапазоне.

Усложняет работу при оказании медицинской помощи возникновение случаев острых психотических и психоэмоциональных реакций на возникшую ситуацию, в том числе и у медицинского персонала. При сортировке пораженных непосредственно после аварии на ЧАЭС явных психотических и тяжелых неврастенических реакций отмечено не было. До половины пациентов находились в возбужденном состоянии или легкой эйфории. Состояние больных с ОЛБ- IV ст. характеризовалось подавленностью, что могло быть как проявлением реакции личности на ситуацию, так и нарастающим ухудшением соматического статуса. Позже, по мере распространения различного рода информации среди участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, стали отмечать проявление более выраженных психоэмоциональных реакций. Как свидетельствует опыт оказания медицинской помощи при различных катастрофах, подобного типа реакции могут встречаться в трети случаев у лиц, вовлеченных в ситуацию.

При возникновении радиационного очага главным остается оказание первой медицинской помощи и скорейший вывод (вынос) или выход из него пораженных. Следует учитывать, что даже при получении сравнительно больших доз радиации действие ее начинается после определенного скрытого периода, продолжительность которого уменьшается с увеличением полученной дозы.

При сравнительно небольшой радиационной аварии и соответственно при малых санитарных потерях также целесообразна быстрая доставка пострадавших из очага поражения непосредственно в специализированные лечебные учреждения.

Пораженные, прибывшие из очага, при сортировке должны быть распределены на 4 основные группы:

I - облученные в дозе ниже 0,25 Гр;

II - облученные в дозе выше 0,25 Гр;

III- облученные с комбинированными радиационными поражениями (облучение в сочетании с травмой, ожогом или отравлением);

IV - необлученные с ранением, ожогом или отравлением.

Первая группа лиц после заполнения регистрационной карты направляется под наблюдение врача в ближайшее ЛПУ.

Из второй группы выделяют три основных потока:

• лица, получившие по данным физической и биологической дозиметрии дозу от 0,25 до 1,0 Гр. Данная категория лиц берется на строгий учет и оставляется по месту работы, службы, жительства под наблюдением медицинской службы с последующим стационарным обследованием либо, если позволяет сложившаяся обстановка и общее количеств пораженных, сразу отправляется на обследование в специализированное лечебное учреждение;

• лица, получившие дозу от 1,0 до 4,0 Гр, у которых еще не развилась первичная реакция и не наступил период разгара ОЛБ, должны быть как можно скорее направлены в специализированное лечебное учреждение;

- лица, получившие дозу более 4,0 Гр, у которых развилась первичная реакция на облучение, должны быть оставлены в лечебном учреждении. После оказания неотложной помощи в сортировочном модуле лечебного учреждения и проведения санобработки направляются в терапевтическое отделение (модуль) для лечения в течение нескольких суток до возможности их эвакуации в специализированное лечебное учреждение.

Лица, отнесенные к III группе, с учетом взаимного отягощения поражения различными факторами могут нуждаться в оказании неотложной медицинской помощи при меньших дозах радиации (начиная с 1-2 Гр). При оказании медицинской помощи таким пациентам, наряду с первичной реакцией на облучение, необходимо принимать во внимание степень тяжести ранения, ожога, отравления. Эту группу пораженных лучше оставить в ЛПУ, даже если отсутствует выраженная первичная реакция на облучение, до выявления заболевания, вызванного доминирующим поражающим фактором.

В IV группе вопрос об эвакуации может быть решен по тяжести ранения, ожога или отравления.

Оказание первой помощи в случае острых поражений ПЯД проводится с учетом условий, в которых произошло поражение (данные дозиметрических измерений, состояние пострадавшего, физико-химические свойства радионуклидов и пути поступления их в организм, применявшиеся меры защиты, включая радиозащитные препараты и сорбенты). Ранние меры включают оказание срочной медицинской помощи по жизненным показаниям, санитарную обработку, дезактивацию кожи, меры по предупреждению всасывания радионуклидов и ускорению выведения их из организма.

Ведение пострадавших осуществляется по этапам - от места аварии до специализированного стационара. Мероприятия на этапах оказания помощи должны учитывать конкретные особенности каждой ситуации. Применение срочной этиотропной терапии на первом этапе осуществляется в отсутствие точных сведений об уровне депонирования, получение которых требует значительного времени.

Первые мероприятия по ограничению поступления радионуклидов в организм должны начинаться непосредственно на месте происшествия и включать:

- срочный вывод пострадавших из зоны загрязнения;

- наложение жгута проксимальнее локализации загрязненной нуклидами раны для усиления венозного кровотечения;

- срочное последовательное снятие загрязненной одежды;

- полный или частичный обмыв тела, ограничение распространения активности по телу и поступления нуклидов внутрь, герметизация повязкой (заклеивание) зоны плохо отмываемого загрязнения;

- полоскание рта, носа, промывание глаз.

Помимо этого, необходимо обеспечить как можно скорее в условиях медицинского учреждения:

- сбор первых порций мочи и кала - за первые сутки;

• измерение на спектрометрах излучения человека активности нуклидов, попавших в организм, по их основному или сопутствующему γ-излучению;

• срочный анализ мочи, кала и крови, особенно для равномерно распределяющихся нуклидов (полоний);

• контроль полноты отмывания кожи, раны, а при показаниях - назначение средств этиотропной терапии;

- определение показаний к срочному оперативному вмешательству;

- транспортирование пострадавшего с обеспечением необходимых мер предосторожности в медицинские учреждения, где будет осуществляться полный объем лечебно-профилактических мероприятий.

Лечебные и профилактические мероприятия в стационаре включают:

• завершение в полном объеме дозиметрических определений и расчет формирования доз в основных критических органах;

• лечебные манипуляции, в том числе хирургические, по клиническим или дозиметрическим показаниям (в сроки, соответствующие возможному периоду формирования заболевания) или по контрольным измерениям в соответствии с характером поступившего нуклида;

- выдачу соответствующих экспертно-трудовых рекомендаций для каждого пострадавшего. В случае перорального поступления радионуклидов проводится обильное промывание желудка, назначаются рвотные средства (апоморфин 1% - 0,5 мл п/к), солевые слабительные (сернокислый магний и натрий ). Для снижения облучения толстого кишечника, особенно при поступлении слабо всасывающихся радионуклидов, применяются очистительные клизмы. С целью снижения резорбции радионуклидов используются средства специфического и неспецифического действия. Среди них есть препараты, снижающие всасывание радионуклидов, препятствующие после их резорбции депонированию в критических органах и препараты, ускоряющие выведение из организма всосавшихся и инкорпорированных радионуклидов.

Для снижения всасывания радионуклидов в кишечнике наиболее эффективным является ионно-обменная сорбция. Ферроцианиды (10,0) используются для снижения всасывания цезия, а для снижения всасывания стронция применяют препараты сернокислого бария или активированный сернокислый барий (адсобар 200,0). Эффективным средством в условиях длительного поступления стронция являются альгинат натрия (200,0), полисурьмин (200,0), вокацит (высокоочищенная карбоксицеллюлоза). Для защиты щитовидной железы от накопления в ней радиоизотопа йода (что особенно опасно для детей) дается йодистый калий (0,2), сайодин (0,5) или тиреостатики: мерказолил 0,01, метилтиоурацил 0,25, перхлорат калия 0,25. При отсутствии этих препаратов можно применять настойку йода (несколько капель с молоком) или нанесение йода на поверхность кожи (на межпальцевые промежутки и на кожу за ушами). В случае поступления в организм радионуклидов целесообразно использовать специальные рецептуры, включающие йодистый калий, ферроцианиды, полисурмин, альгинат натрия.

При ингаляционном поступлении радионуклидов проводятся те же защитные мероприятия, что и при пероральном поступлении, поскольку значительная часть их поступает в кишечник.

Кроме того, проводится обильное промывание носоглотки, полости рта, назначаются отхаркивающие средства (термопсис с кодеином и содой).

Для ускорения выведения всосавшихся радионуклидов широкое применение в последнее время нашли комплексообразующие препараты (ДТПА, ЭДТА и др.). Используются также различные методы стимуляции естественных процессов выведения радионуклидов (применение мочегонных, сокогонных, слабительных средств), ускорение процессов водного, липидного, азотистого и минерального обменов. Полезна соответствующая диета и нагрузка нерадиоактивными элементами - аналогами поступивших в организм радионуклидов.

Основными направлениями в лечении на первом этапе являются смягчение первичной реакции (тошнота, рвота) и коррекция сердечно-сосудистых расстройств. При комбинированных поражениях выполняют весь комплекс противошоковых и других необходимых мероприятий: иммобилизацию, хирургическую обработку раны, наложение стерильных повязок и т.д.. Очередность направления больных в специализированный стационар определяется клинико-лабораторными проявлениями первичной реакции на облучение .

Симптомы первичной реакции могут быть разделены на 4 основные группы:

• диспепсические (анорексия, тошнота, рвота, диарея, дискинезия кишечника);

• нейромоторные (быстрая утомляемость, апатия, общая слабость);

• нейрососудистые (потливость, гипертермия, головные боли, артериальные гипер и гипотензии);

• проявление поражений отдельных тканей (сосудистые фазы лучевых синдромов: отек слюнных желез, гиперемия слизистых и кожи, отеки подкожной клетчатки при неравномерном излучении).

Но из всех ранних симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значение имеет время возникновения и частота рвоты (тошноты). Позже, через 8-12 часов и до исхода суток, проявляются признаки облучения кожи и мягких тканей, слизистых. К концу доза облучения может быть оценена по степени абсолютной лимфопении крови (для реализации даже ранних постлучевых эффектов необходимо определенное время, что следует учитывать при использовании различных оценочных тестов). Остальные симптомы отражают общий статус больного и зависят от личности потерпевшего, но для целей сортировки мало пригодны и учитываются лишь в совокупности с другими проявлениями.

При первичной сортировке для предстоящего специализированного лечения или амбулаторного наблюдения следует исходить из представлений о прогнозе ОЛБ:

• облучение без развития признаков болезни (доза - до 1 Гр) или ОЛБ легкой степени (1-2 Гр) - пострадавшие в специализированном лечении не нуждаются, необходимо только амбулаторное наблюдение; пациенты могут быть оставлены (при исключении облучения) на месте или закреплены за локальным медучреждением, ближайшим к зоне аварии (проживания);

• ОЛБ средней степени тяжести (2-4 Гр) - раннее начало специализированного лечения гарантирует выживание;

• ОЛБ тяжелой степени (4-6 Гр) - выживание пациентов при своевременном лечении вероятно;

• ОЛБ крайне тяжелой степени (более 6 Гр) - выживание при лечении возможно в единичных случаях и решения отличаются при массовых поражениях и единичных инцидентах.

Транспортировке в специализированный стационар в первую очередь подлежат больные, подвергшиеся облучению в интервале свыше 2 Гр. Транспортировку пострадавших на большое расстояние лучше осуществлять после стихания остроты проявления симптомов первичной реакции: через 10-12 часов и до исхода 1-1,5 суток после облучения, что способствует снижению затрат медицинских сил и средств при их сопровождении.

Таким образом, медицинская помощь на первом этапе включает: оказание доврачебной, первой врачебной и квалифицированной помощи пораженным, организацию и проведение целого ряда экстренных мероприятий по профилактике и снижению риска лучевых поражений и требует четкого и быстрого взаимодействия многих организаций и структур власти. Специализированные стационары во многом обусловливают конечную эффективность оказания медицинской помощи при радиационных авариях.

III. Литература для самостоятельной подготовки:

1. Дмитриев Т.Б., Гончаров С.Ф. «Всероссийская служба медицины катастроф» ВМЖ №1 1998г.

2. Дубицкий А.Б., Семенов И.А., Чепкий Л.П. «Медицина катастроф» Киев «Здоровье» 1993г.

3. Жиляев Е.Г.,Назаренко Г.И. Организация и оказание медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях. - М.,2001.

4. «Организация экстремальной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях» Под ред. В.В.Мешкова Москва, МП «Медикас» 1992г.

5. Основные нормативно-правовые акты и методические документы, регламентирующие деятельность всероссийской службы медицины катастроф. Сб. официальных документов. - М., ВЦМК «Защита». - 1998.

6. Постановление Правительства РФ №195 от 28.02.96г. Собрание законодательства РФ №10Л 4.03.96г. ст.946 стр. 2443-2447

7. Проблемы безопасности при чрезвычайных ситуациях. Выпуск № 12 с.23-40