2. Астеническое состояние

Упоминания о заболеваниях с астеническим (в сов­ременном пониманий) течением встречаются уже в древних работах: у Гиппократа (Джонс, 1924), Паскаля и Галена [Раймонд (Raymond), 1910] и Пинеля (Pinel, 1829). Термин «астения» впервые введен в 1735 г. Броуном (Brown) (по Гезеру, 1890 г.). Автор пишет, что не­достаток раздражений вызывает усиление возбудимости— стению (sthenos — сила), а излишество их — уменьшение возбудимости — астению [6, с. 7].

Следует отметить, что и по сей день нет единого мнения по ряду конкретных вопросов, связанных с астеническими состояниями. Прежде всего нет обще­принятого клинического критерия для разграничения астении и неврастении.

К. Г. Давиденкова (1928), Ю. В. Каннабих (1935), Е. А. Осипова (1935), В. А. Гиляровский (1946), Е. А. Попов (1954), С. Н. Давиденков (1957) этиологи­ческим фактором астенического состояния считаю следствие голода, истощения, кровопотерь, инфекций, травм и т. п. (В. П. Осипов, 1923; В. В. Шо­стакович, 1946, и др.).

А. Н. Молохов (1945) выделяет астеническую ипохондрию, П. М. Зиновьев (1939)—синдром раздражительной слабости с эндокринно-вегетативными изменениями, синдром истощения, ипохондрический с фобиями и синдром с общей и веге­тативной возбудимостью.

Е. К. Краснушкин (1934) выделяет астению с апатической депрессией, со слабодушием, с эйфорией и бессонницей и эмоционально гиперестетической слабостью. Гиперстению и гипостению выделяли И. П. Павлов (1951), Б. Н. Бирман (1951), А. Г. Ива­нов-Смоленский (1952) и др. А. В. Снежневский (1948) всю группу астенических реакций делит на невроз исто­щения, неврастению и синдром усилия.

С. И. Гольденберг (1935) делит астении на сомато­генные, протрагированные, постинфекционные с прогредиентным течением (энцефалиты), протрагированное, часто рецидивирующее истощение нервной системы на почве биологической неполноценности (конституцио­нальная нервность Крепелина, 1912; астеническое раз­витие по П. Б. Ганнушкину), реактивные истощения (вре­менная неврастения С. С. Корсакова, 1893) и эмоцио­нальное истощение типа психической депрессии. Е. А. Осипова (1935) делит астению по этиологическому принципу на соматогенную, психогенную, смешанную и группу, где неврастеническая симптоматика несамо­стоятельна и связана с начальными проявлениями орга­нического заболевания мозга. Р. А. Зачепицкий (1954) выделяет в посттравматической астении вялую, возбу­димую и простую формы.

Суммируя приведенные краткие литературные дан­ные, можно сделать следующие выводы:

1. Астенические состояния описываются и изучаются на протяжении ряда столетий. Высшим, качественно новым этапом изучения астений являются работы Й. П. Павлова, его учеников и последователей.

2. До настоящего времени нет единства взглядов в оп­ределении соотношений астении и неврастении. Одни ста­вят между этими терминами знак равенства, другие рас­ценивают неврастению как частный случай астении, третьи строго разделяют их. Многие, однако, выделяют неврасте­нию как невроз (болезнь), а астению расценивают как синдром, возникающий при различных заболеваниях.

3. Нет и терминологического единства. Наряду с тер­минами «астения» и «неврастения» употребляются как близкие, а нередко и идентичные и другие определения: астенический синдром, астеническое состояние, астени­ческая реакция, неврастенический синдром, неврастени­ческое состояние, неврастеническая реакция, невротиче­ский синдром и др.

4. Неоднородны взгляды на этиологию неврастении и астении. Одни исследователи считают, что оба забо­левания возникают в равной мере от психогенных и со­матогенных причин, другие расценивают неврасте­нию как психогенное заболевание, третьи считают причину того и другого состояния смешанной. Мно­гие авторы, однако, считают неврастению психо­генным, а астению — соматогенным (в широком смыс­ле слова) заболеванием.

5. Столь же разнообразна и классификация форм (синдромов) астении. Наиболее часто встречается, однако, описание астенических состояний с преобладанием возбуждения (раздражительности, ирри­тации) и слабости (вялости, апатии, подавленности).

6. Неоднородна оценка и «почвы», на которой раз­виваются эти состояния. Одни считают неврастению конституциональным, наследственным заболеванием, другие — приобретенным. Одни считают ее уделом неполноценных лиц, другие по­лагают возможным возникновение астении под влия­нием различных вредностей и у здоровых людей. Наи­более часто, однако, описывается, с одной стороны, кон­ституциональная нервность (астеническая психопатия, невропатия, астеническое развитие, конституциональная неврастения Шарко — Ганнушкина), а с другой — нажи­тая (временная, приобретенная) «истинная» неврасте­ния Шарко — Корсакова.

При определенных различиях имеются общие признаки, которые собственно и дают основа­ние для введения понятий «астения», «астенический синдром», «астеническое состояние».

Эти симптомы относятся в первую очередь к психи­ческому состоянию человека, однако «неизменно каса­ются и соматической, в том числе неврологической (по преимуществу вегетативной), сферы.

Наиболее типичными, постоянными являются четы­ре симптома:

1. Раздражительность. Она может проявляться в гневливости, взрывчатости, повышенной возбудимости, ворчливой обидчивости, придирчивости или недовольной брюзгливости. Суетливая тревожность, раздражитель­ное недовольство собой и окружающими, непоседливость наблюдаются при астении атеросклеротической этиоло­гии. Внутренняя тревога, беспокойная деятельность, «неумение отдыхать» характерны. При некоторых формах астении раздражительность проявляется в ранимости, сензитивности со слезами и недовольстве по явно неадек­ватным поводам и т. д. Явления раздражительности могут быть очень кратковременными, быстро сме­няясь слезами, улыбкой или извинениями (проявление обиды и недовольства выздоравливающего соматическо­го больного). Они могут длиться часами, повторяясь вновь и вновь, или носить почти постоянный характер.

2. Слабость. Как и раздражительность, симптом слабости неоднороден сам по себе и выступает в раз­личных сочетаниях с другими болезненны­ми расстройствами при разных формах астении. У од­них это почти постоянное, более или менее быстро появляющееся чувство физической и умствен­ной усталости, ограничивающее работоспособность, не­редко возникающее еще до начала работы. У других — неспособность к длительному напряжению, быстрая истощаемость, ведущая к падению качества и количе­ства производимой работы уже через несколько часов после начала таковой. Слабость может проявляться в чувстве бессилия, адинамии, неспособности к запомина­нию, творчеству, что сопровождается слезами и отчая­нием, или в чувстве вялости, слабости, затруднении мышления, обрывах ассоциаций, отсутствии мыслей, ощущении пустоты в голове, падении активности и ин­тереса к окружающему. Симптом слабости может проявляться в сонливости в сочетании с постоянной физической и психической уста­лостью. Слабость может носить характер беспричинной уста­лости, вялости с падением психической продуктивности, может проявляться в виде повы­шенной физической и психической истощаемости с рез­кой потливостью, «игрой сосудов» и общим тремором, особенно часто наступающими после возбуждения или конфликта.

Однако как бы ни были различны проявления и сте­пень слабости, повышенная истощаемость, утомляе­мость, субъективное чувство усталости и снижение про­дуктивности в работе — налицо при любой астении.

3. Расстройство сна. Расстройства сна могут проявляться необыкновенно упорной и длительной бессонницей или сном без «чув­ства сна». Сон больного астенией часто характеризуется чут­костью, тревожностью, «прозрачностью», иногда так­же «отсутствием чувства сна» и всегда отсутствием освеженности после сна. Подобные нарушения сочетают­ся с характерными колебаниями настроения, само­чувствия и работоспособности, со «стягивающими» го­ловными болями и другими психическими и сомати­ческими нарушениями, типичными для этой болезни. Бессонница при астении нередко связана с времен­ным подъемом работоспособности ночью.

Расстройства сна могут характеризоваться извраще­нием «формулы» сна (сонливость днем, бессонница ночью), приступами спячки от нескольких минут до бо­лее длительных сроков.

С другой стороны, если начальная стадия астении выражается нарушением засыпания, тревожным сном с частыми просыпаниями, ранним пробуждением и отсут­ствием освежающего эффекта, отдыха после сна, то для последующего течения многих форм астении более характерна вялая сонливость, постоянное влечение ко сну и дремота. При этом иногда даже очень длительный сон не приносит человеку ожидаемого чувства отдыха и бодрости. При последующем течении астении может наступить период все более истощающей больного бес­сонницы.

Однако как бы ни была различны рас­стройства сна и сочетаний этих нарушений с другими симптомами астении при различных формах и стадиях астенических состояний разной этиологии, нарушения сна имеют место при любом астеническом состоянии.

Расстройства сна не только наиболее частый, но и наиболее стойкий симптом астении. Налаживание сна — большей частью признак выхода из астенического со­стояния, признак выздоровления [Бинсвангер (О. Bins-wanger), 1896, и др.].

4. Вегетативные нарушения также являют­ся обязательным симптомом каждого астеническо­го состояния. В зависимости от этиологии они могут быть вы­ражены незначительно или, напротив, выступать на первый план. Подчас эти нарушения определяют, особенно в субъективных жалобах и ощущениях больного, картину болезни или остаются, «застревая», после ус­пешного лечения и исчезновения других симптомов асте­нии.

Наиболее часто встречаются различные формы со­судистых нарушений. Почти постоянной жалобой при астении являются головные боли. Они неоднородны при различных астенических состояниях. Головные боли чаще возникают при волнениях, усталости, к концу рабочего дня, они носят стягивающий характер. При астении гипертонического происхождения головные боли возникают чаще ночью и по утрам. Человек встает по утрам с тяжелой голов­ной болью, нередко просыпается из-за нее по ночам.

Сосудистая неустойчивость проявляется также в ко­лебаниях артериального давления. Повышение арте­риального давления чаще наступает после волнений, носит кратковременный и не резко выраженный харак­тер. Лабильность сосудов обусловливает также легкое побледнение или покраснение особенно при волнениях. Пульс лабилен, обычно учащен. Люди жалуются на неприятные ощущения в области сердца, боли колюще­го характера и сердцебиение, нередко без учащения пульса (Т. С. Истаманова, 1958).

Нередко имеет место бледность кожи и слизистых наряду с высоким содержанием гемоглобина крови, что также связано с нарушением сосудистого тонуса. Мно­гие больные жалуются на «мелькание мушек перед глазами» (Е. К. Сепп, 1950), особенно заметное при волнениях и утомлении. Некоторые больные астенией жалуются на одышку (Т. С. Истаманова, 1958).

Аппетит большей частью понижен. Нередко можно наблюдать беловатый налет на языке, иногда диспеп­сические явления, тошноту, особенно при волнениях или механическом раздражении слизистой рта (при чистке зубов и т. п.). Функции кишечника неустойчивы. У некоторых больных имеют место разнообразные бо­ли, гипотонические и спастические расстройства в об­ласти желудочно-кишечного тракта. Вес больных часто падает и иногда довольно значительно.

Частой жалобой больного астенией является сниже­ние половой потенции. У женщин иногда могут возни­кать явления дисменореи. Этим не исчерпываются эндокринные и обменные на­рушения при астении.

Часты различные нарушения (Ю. Белицкий, 1906) с невыносимостью к яркому свету, громким звукам и т. п., а иногда гипестезии и ане­стезии (Р. Бергер, 1886).

При астеническом состоянии, часто имеет место тревожное отношение к своему здоровью, не­уверенность в выздоровлении, колебания настроения, страх перед потерей трудоспособности, а у некоторых — ипохондричность. Вместе с тем большинство астенических больных не только критически от­носятся к болезни, но и пытаются бороться, преодоле­вать болезненные ощущения и проявления, иногда по­долгу не обращаются к врачу, пробуют продолжать про­фессиональную деятельность, борются с допускаемыми ими ошибками в работе и т. п. (И. Н. Филимонов, 1930; Н. И. Егорова, 1945, и др.).

Объективные признаки астении обычно сливаются с субъективными жалобами и ощущениями больного.

Тщательный анализ истории развития болезни, жа­лоб больного, наблюдение за его поведением, работой, сном и исследование психопатологических, соматических и неврологических нарушений позволяют не только констатировать наличие астенического состояния, но и правильно квалифицировать происхождение и стадию болезни, тем самым обеспечив базу для правильных ле­чебных и социально-профилактических мероприятий [6, с.16].