ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ
Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) – это заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, резус-фактору, групповым антигенам, и очень редко, по другим факторам крови.
Частота гемолитической болезни составляет 1 случай на 300 новорожденных.
Даже легкие формы гемолитической болезни, возникающие вследствие иммунологического конфликта, в последующем могут быть причинами развития у ребенка аномалии конституции, повышенной аллергической настроенности организма, нарушений со стороны ЦНС, гепатобилиарной системы и др.
Факторы риска развития гемолитической болезни:
несовместимость крови матери и плода по резус-фактору D, C, Е (92%);
групповая несовместимость по системе АВО-антигенам (7%);
по другим антигенным системам (1%).
Резус-фактор был открыт Ландштейнером и Винером в 1940 году. Ими было обнаружено, что кровь кроликов, иммунизированная кровью обезьян (вида макака резус), агглютинирует не только эритроциты макак резусов, но и эритроциты людей, среди которых – 85% европейцев и 95% азиатов. Открытие резус-фактора положило начало теории изоиммунной этиологии гемолитической болезни плода и новорожденного. Установлено, что антигенная система резус состоит из 6 основных антигенов, по терминологии Фишера обозначаемых: С, с; D, d; Е, е; по терминологии Винера: Rh´, hr´, Rho, hro, Rh´´, hr´´.
Резус положительные эритроциты содержат D-фактор (по терминологии Винера – Rho), а так называемые, резус-отрицательные эритроциты его не имеют, но они содержат другие антигены системы резус.
Обычно, при рождении первого ребенка происходит сенсибилизация матери, вследствие проникновения резус-положительных эритроцитов плода в кровеносное русло D-отрицательной (резус-отрицательной) матери, где образуются анти- D-антитела.
У 1-2% новорожденных возможны резус-конфликтные состояния уже при первой беременности матери. Проникшие в кровь плода анти-D-антитела вызывают распад (гемолиз) эритроцитов, что приводит к развитию анемии и накоплению в крови свободного (непрямого) билирубина (гипербилирубинемии). Скорость разрушения эритроцитов, часто превышает способность печени обезвреживать токсичный (прямой) билирубин. Поэтому, попадая в кровеносное русло, непрямой билирубин вызывает развитие желтухи. Кроме того, непрямой билирубин способен накапливаться в органах, богатых липидами (мозг, печень надпочечники). Являясь нейротоксичным ядом и достигнув критического уровня в головном мозге, он может привести к развитию «ядерной» желтухи (билирубиновой энцефалопатии).
Групповая несовместимость по АВО-антигенам матери и ребенка встречается у 20% беременных, обычно это бывает при группе крови матери О (I) и группе крови ребенка A (II), реже В (III). Материнские иммунные антитела класса IgG могут вызывать гемолиз эритроцитов ребенка уже при первой АВО-конфликтной беременности.
Таким образом, клинические формы заболевания, возникающие у ребенка, являются следствием гемолиза эритроцитов.
Различают три основных клинических формы гемолитической болезни новорожденных:
Анемическая форма (легкая).
Желтушная форма (средней тяжести).
Отечная форма (тяжелая).
Основные клинические проявления гемолитической болезни новорожденных
При анемической форме:
ребенок рождается в срок со средними весоростовыми показателями, общее состояние нарушено мало;
к 7-10-му дню жизни выявляется бледность кожных покровов, которая в первые дни после рождения маскируется физиологической эритемой и желтухой;
печень и селезенка увеличены в размерах, плотные на ощупь;
гемоглобин – 9,31 ммоль/л (140 г/л);
билирубин в пуповинной крови – менее 60 мкмоль/л.
Исход благоприятный.
При желтушной форме:
желтуха быстро нарастает после рождения ребенка (иногда он рождается с желтушной окраской кожи, при этом желтый цвет имеют также околоплодные воды и первородная смазка), постепенно кожные покровы приобретают темную, почти бронзовую окраску;
моча интенсивно темного цвета;
цвет стула не изменен;
печень, селезенка увеличены в размерах, плотные;
гемоглобин снижается (от 9,31 до 5,59 ммоль/л);
повышение билирубина в пуповинной крови на 3-4 сутки (более 85 мкмоль/л);
уровень непрямого билирубина возрастает до критических цифр (307-341 мкмоль/л).
По мере нарастания билирубиновой интоксикации развивается грозное осложнение гемолитической болезни – это поражение ЦНС («ядерная» желтуха или билирубиновая энцефалопатия).
Клинические признаки билирубиновой энцефалопатии:
состояние резко ухудшается, ребенок становится вялым, сонливым;
лицо маскообразное, глаза открыты, появляется нистагм, симптом «заходящего солнца»;
повышается мышечный тонус, голова запрокинута назад, руки сжаты в кулачки;
отмечается пронзительный «мозговой» крик;
могут появиться тремор, судороги.
При отечной форме:
состояние ребенка крайне тяжелое, сразу после рождения развивается расстройство дыхания (из-за болезни гиалиновых мембран), сердечной деятельности, геморрагический синдром;
отмечается наличие жидкости во всех полостях (анасарка) и отек тканей (наружных половых органов, нижних конечностей, лица, живота);
выражена восковая бледность кожных покровов (отсутствие желтухи при этой форме связано с выделением билирубина через плаценту плода и его разведением за счет гиповолемии);
мышечный тонус резко снижен;
рефлексы угнетены;
резко увеличены печень и селезенка;
гемоглобин низкий (менее 5,59 ммоль/л).
Прогноз неблагоприятный. Часто плод погибает до рождения или ребенок рождается в крайне тяжелом состоянии и умирает через несколько часов.
Основные принципы лечения гемолитической болезни.
Цель: Сохранение жизни новорожденного ребенка.
Предупреждение развития ядерной желтухи.
Устранение анемии.
Неотложные меропниятия в родильном зале при развитии тяжелой степени гемолитической болезни
Реанимационные мероприятия проводятся после быстрой первичной обработки новорожденного и перевязки пуповины с температурной защитой.
Интубация трахеи и проведение ИВЛ (по показаниям).
Обязательна катетеризация пупочной вены и снижение давления в ней путем взятия крови из вены (медленно, около 10 мл/кг массы).
Экстренная трансфузия О-резус-отрицательной массы сразу после забора крови из вены (при этом баланс должен быть отрицательным в связи с гиперволемией!).
При выраженном гидротораксе или асците проводится медленная фракционная пункция.
обязательная коррекция ацидоза, дигитализация по схеме быстрого насыщения (путем внутривенного введения дигоксина и фуросемида).
Заменное переливание крови.
Непрерывная фототерапия.
Показания к заменному переливанию крови:
Раннее возникновение и быстрое нарастание желтухи сразу после рождения.
Увеличение размеров печени и селезенки.
Повышенное содержание билирубина в пуповинной крови (выше 51 ммоль/л).
Уровень гемоглобина при рождении до 160 г/л.
Почасовой прирост билирубина более 5,1 ммоль/л.
Сохраняющийся почасовой прирост билирубина у новорожденного является показанием к повторному заменному переливанию крови. Кроме того, оно обязательно проводится при появлении симптомов билирубиновой энцефалопатии, нарастающей вялости, снижении физиологических рефлексов.
Техника заменного переливания крови.
Переливание проводят через вену пуповины. За 20-30 минут перед началом трансфузии вводится 20% раствор альбумина в дозе 10-15 мл/кг/массы через вену пуповины (для мобилизации билирубина из тканей в сосудистое русло). Кровь для заменного переливания подбирается резус-отрицательная с учетом групповой принадлежности ребенка по системе АВО. Количество крови, необходимое для переливания, должно быть равно удвоенному объему крови ребенка и составляет 150-170 мл/кг/массы.
Процедуру начинают с выведения крови ребенка (дробными дозами 20 мл крови ребенка выводят и вводят 20 мл донорской крови). После переливания 100 мл крови вводят 2 мл 10% раствора глюконата кальция и 2 мл 5% раствора глюкозы. Рекомендуемая скорость переливания – 10 мл/мин, продолжительность процедуры около двух часов. В конце5 процедуры вводится 25 мл плазмы или раствора альбумина, 5-10 мл 4-5% раствора натрия гидрокарбоната. Объем введенной крови обычно превышает объем выведенной на 50 мл.