Заявление на регистрацию (перерегистрацию) средства массовой информации

1.Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)

для юридических лиц указать наименование, адрес с почтовым индексом, банковские реквизиты, телефон, факс;

для физических лиц указать ФИО, паспортные данные, адрес с почтовым индексом, телефон

Бочарова Д.В.

Кравченко В.И.

Фомичев Н.А.

2. Название средства массовой информации

Casa del Rock (Дом рока)

3. Форма периодического распространения

(информационное агентство;

телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма;

периодическое печатное издание с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник)

радиопрограмма

4. Адрес редакции, телефон

(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)

Санкт-Петербург, пр. Большевиков 22 к.1

5. Язык (языки)

Русский

6. Примерная тематика и (или) специализация

(с указанием планируемого процента рекламы от общего объема СМИ)

Трансляция рок-музыки, программ, посвященных «неформальной» жизни города.

Объем планируемого процента рекламы от общего объема СМИ 15%

7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объём (количество страниц и формат),

тираж СМИ (тираж и формат указывается только для периодических печатных изданий )

8. Предполагаемая территория распространения

Санкт-Петербург

9. Источники финансирования

Размещение рекламы, проведение акций, добровольные пожертвования радиослушателей.

10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем или собственником

В отношении других СМИ собственниками или учредителями не являемся.

Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства и почтовой отправки)

Адрес Санкт-Петербург

Телефон 89817386131

Согласен с отправкой свидетельства о регистрации по почте _________подпись, расшифровка

К предоставляемому в напечатанном виде заявлению, прилагаются следующие документы:

*

документ, удостоверяющий оплату государственной пошлины за регистрацию (перерегистрацию) СМИ;

*

документ (в свободной форме) о фактическом адресе (с почтовым индексом) учредителя(ей);

*

доверенность от учредителя(ей) на проведение регистрации (перерегистрации) СМИ и на получение свидетельства о регистрации (перерегистрации) СМИ;

*

для юридических лиц прилагаются заверенные в установленном законодательством Российской Федерации порядке копии следующих документов:

-

свидетельство о государственной регистрации юридического лица;

-

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;

-

свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц;

-

выписка из Единого государственного реестра юридических лиц;

-

устав юридического лица;

*

для физических лиц прилагаются заверенные в установленном законодательством Российской Федерации порядке копии следующих документов:

-

копия паспорта;

-

свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для физических лиц - индивидуальных предпринимателей).

Учредитель (соучредители) СМИ

Печать организации

Подпись

Для юридического лица - ФИО и должность руководителя организации

Для физического лица - ФИО

Дата