Методические руководства кафедры / Гастроэнтерология / холецистит 4 курс (Бельтюков)

на препараты, содержащие желчные кислоты — дехолин, аллохол, холензим, хологон;

препараты растительного происхождения — хофитол, танацехол, холагол, ливамин (лив.52), гепабене, гепатофальк, силимар, дипана;

препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики) — минеральные воды.

2.Желчегонные препараты стимулирующих желчевыделение:

холекинетики — средства, вызывающие повышение тонуса сфинктеров желчевыводящих путей и желчного пузыря — сульфат магния, карловарская соль, сорбит, ксилит, холагогум, олиметин, ровахоль, препараты, содержащие масляные растворы — тыквеол;

холеспазмолитики- препараты, вызывающие расслабление желчных путей (холеспазмолитики) — платифиллин, но-шпа, дюспаталин, одестон, дицетел.

Препараты указанных групп следует назначать дифференцированно, в зависимости от вида дискинезии, сопровождающей хронический холецистит.

3.3.1.Истинные холеретики 3.3.1.1.Препараты, содержащие желчные кислоты.

o Хологон (дегидрохолевая кислота) – принимается по 0,2-0,4 г 3 раза в день после еды в течение 2-4 недель.

o Аллохол — выпускается в виде таблеток, содержащих сухую желчь животных — 0.08 г; сухой экстракт чеснока — 0.04 г; экстракт крапивы — 0.005 г; активированный уголь — 0.025 г. Назначается по 1-2 таблетки 3-4 раза в день после еды в течение 2 месяцев.

o Фестал — комбинированный препарат, содержащий ферменты поджелудочной железы (по 10 ЕД липазы и амилазы, 17 ЕД протеаз), 25 мг компонентов желчи и гемицеллюлазу, которая способствует расщеплению растительных оболочек, что снижает процессы брожения, уменьшает образование газов в кишечнике. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

o Холензим —в таблетках содержащится желчи сухой 0.1 г, высушенной поджелудочной железы 0.1 г, высушенной слизистой тонких кишок убойного скота 0.1 г. Принимается по 0,6 г 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

3.3.1.2.Растительные холеретики:

3.3.1.3.Препараты растительною происхождения

oЦветки бессмертника — применяются в виде отвара по 1/2 стакана 2-3 раза за 15 мин до еды 3-4 недели или в виде сухого экстракта бессмертника 1 г 3 раза в день перед едой в течение 2-4 недель.

oКукурузные рыльца — применяются в виде отвара 1/4 стакана 3 раза перед едой в течение 3-5 недель или в виде жидкого экстракта на 70% спирте по 30-40 капель 2- 3 раза в день перед едой в течение 3-5 недель.

o Фламин — сухой концентрат бессмертника, содержит сумму флавонов. Принимают по 0,05 г 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 месяца.

oМята перечная — применяется в виде настоя по 1/2 стакана 2-3 раза за 15 мин до еды 2-4 недели.

o Холосас — сироп из сгущенного водного экстракта шиповника и сахара, принимают по 1-2 чайных ложки 2-3 раза в день перед едой 2-4 недели.

oХолагол — содержит красящее вещество корня куркумы (0.0225 г), эмодин из крушины (0.009 г), магния салицилат, эфирные масла, спирт (0.8 г), оливковое масло (до 10 г), принимают по 5 капель на сахаре 3 раза в день перед едой в течение 2-4 недель.

oНастои трав: пижма, плоды барбариса обыкновенного, корень девясила высокого, трава золототысячника, корень одуванчика, тысячелистник обыкновенный, сок черной редьки 3.3.2.Гидрохолеретики

oминеральные воды: "Ессентуки" №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), "Джермук", "Ижевская", "Нафтуся", "Арзни", "Смирновская", "Славяновская". Минеральные воды принимают за 20-30 минут до еды по 1/2 стакана 3-4 раза в день при хорошей переносимости — по 1 стакану 3-4 раза в день.

o салицилаты и препараты валерианы.

3.3.3.Холекинетики

Холекинетики раздражают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделение холецистокинина, который способствует сокращению желчного пузыря, расслабляет сфинктер Одди.

oКсилит — получают из хлопковой шелухи, выпускают в виде плиток по 100-200 г. Применяют в виде 10% раствора по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1-3 месяцев.

oСорбит — образуется при гидрировании глюкозы. Применяется в виде 10% раствора по 50-100 мл 2-3 раза за 30 мин до еды в течение 1-3 месяцев. Ксилит и сорбит являются многоатомными спиртами, кроме холекинетического, они оказывают холеретическое и послабляющее действие, положительно влияют на липидный обмен.

oМагния сульфат — принимается в виде 20-25% раствора по 1 столовой ложке натощак 10 дней.

oКарловарская соль — принимается по 1 чайной ложке на стакан воды за 30 мин до еды.

oБерберин — таблетки по 0.005 г. Препарат содержит алкалоид листьев барбариса. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 3-4 недель.

3.3.4. Растительные холекинетики: цветы боярышника, корень валерианы, корень одуванчика, плоды и кора барбариса обыкновенного, трава дымянки аптечной, цветы василька синего, календула, корень цикория дикого, плоды шиповника, семя тмина, семя укропа, пижма, бессмертник песчаный, лаванда, мелисса лекарственная.

Лекарственные растения применяют в виде настоев и отваров.

Широко применяются сборы из желчегонных трав, обладающих различным механизмом действия

3.3.4.Холеспазмолитики - препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей. К этой группе относятся холинолитики (платифиллин, экстракт белладонны и др.), эуфиллин, нитроглицерин.

Принципы лечения ХХ в разные периоды

Период затухающего обострения.

1.Продолжить назначение желчегонных препаратов и средств, нормализующих моторику желчного пузыря и желчных протоков.

2.Физиолечение в зависимости от типа ДЖВП:

при гипомоторной дискинезии – синусоидально-модулированные токи, электрофорез CaCl2, прозерина, гальванизация с CaCl2 на воротниковую зону, массаж мышц живота;

при гипермоторной дискинезии – электрофорез MgSO4, индуктотермия, УВЧтерапия, электросон, гальванический воротник по Щербаку.

Вфазу ремиссии

В период начала ремиссии можно использовать лечебную физкультуру, способствующую опорожнению желчного пузыря.

Фитотерапия, которая позволяет пролонгировать лечебный эффект медикаментозных препаратов. Настои и отвары из трав применяют по полстакана за 30 мин до еды 2–3 раза в день, длительно, в течение нескольких месяцев (2–3 мес). Целесообразно их готовить ежедневно или на 2 дня. Необходимо соблюдать принцип постепенного расширения спектра и добавления трав в сборы (но не более 5 трав), с учетом индивидуальной переносимости отдельных трав и сопутствующих заболеваний. Курсы фитотерапии необходимо повторять 3–4 раза в год.

Курсы минеральной воды по 2-3 недели ежемесячно на 4-6 месяцев

Пероральное применение минеральных вод можно сочетать с интрадуоденальным промыванием, а также слепым зондированием (тюбаж без зонда). Тюбаж проводится утром натощак. Больной выпивает глотками в течение 40–50 мин 0,5 л дегазированной теплой минеральной воды (ессентуки, смирновская, славяновская) с добавлением 15– 20 г ксилита или 1/3 чайной ложки карловарской соли. При холецистите с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря больному рекомендуется умеренная физическая активность за 1–1,5 ч до приема пищи. Широко используются бутилированные минеральные воды.

Санаторно-курортное лечение

Больные направляются на бальнеогрязевые курорты: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Ижевские минеральные воды, Друскининкай, Моршин и другие, а

также в санатории местного значения, где имеются минеральные воды близкого состава. Показания к СКЛ: хронический некалькулезный холецистит (не ранее чем через 2-4 месяца после обострения) при отсутствии желтухи, холангита.

Противопоказания к СКЛ: ЖКБ, наличие в анамнезе желчных колик.

Основными лечебными факторами на курортах являются:

лечебное питание,

фитотерапия,

минеральные воды,

физиотерапия,

аппликации лечебных грязей (иловых, сапропелевых, торфяных),

бальнеотерапияблагоприятно влияют и на состояние нервной системы и нервногуморальные регуляторные механизмы желчеотделения,

специальные комплексы лечебной физкультуры.

Диспансеризация.

Все больные хроническим холециститом должны состоять на диспансерном учете у участковых терапевтов.

Основные задачи диспансеризации:

•регулярное (1-2 раза в год) контрольное обследование у врача;

•многофракционное дуоденальное зондирование с оценкой типа дискинезии желчевыводящих путей и биохимическим анализом желчи — 1 раз в год;

•проведение по показаниям УЗИ желчечевыводящих путей, холецистографии, ФГДС

иисследования секреторной функции желудка, ректороманоскопии;

•проведение 1-2 раза в год общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови;

•санация полости рта и носоглотки;

•направление на санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля;

•направление больных на лечебное питание в диетические столовые, в кабинет ЛФК;

•проведение санитарно-просветительной работы;

•по показаниям — трудовая экспертиза, трудоустройство больных;

•профилактическое лечение хронического холецистита.

Экспертиза трудоспособности.

1.Временная нетрудоспособность (с выдачей больничного листа) при обострении ХХ:

-легкое – 7-10 дней

-среднетяжелое – 10-14 дней

-тяжелое – 14-21 день

2.Трудоустройство – при наличии неблагоприятных профессиональных факторов после перенесенного обострения заболевания.

3.Неосложненный ХХ в подавляющем большинстве случаев не является инвалидизирующим заболеванием.

ЛИТЕРАТУРА

1.И. Д. Лоранская, Л. Г. Ракитская, Е. В. Малахова, Л. Д. Мамедова. Лечение хронических холециститов

2.Циммерман Я.С. Актуальные проблемы клинической гастроэнтнрологии: клинические очерки. Пермь, 2008.- с. 258-289.

3.Маев И.В., Самсонов А.А. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: Учебное пособие.- М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.- 96 с.

4. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: патофизиология, диагностика и лечебные подходы. Москва, 2004.- 23 с.

5.Классификации заболеваний внутренних органов и методики терапевтических исследований: Руководство для студентов медицинских вузов и практических врачей/ под ред. Проф. В.Ю. Голофеевского.- СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2006.- 296 с.

6.Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Краткое формулярное руководство по гастроэнтерологии и гепатологии. Москва, 2003.- 112 с.

7.Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов.- 3-е изд., перераб. И доп.- М.: Медицинское информационное агенство, 2004.- 768 с.

8.Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения.- М.: Медицина, 1998.- 288 с.

9.Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения, приказ МЗ РФ № 125. Практикующий врач, №1, 2002- с. 2-32.

10.Терновой С.К., Васильев А.Ю., Синицин В.Е. Лучевая диагностика и терапия. Учебних для студентов медицинских вузов. В 2-х томах-М: ОАО «Издательство «Медицина», издательство «Шико», 2008.-356 с.

11.Лучевая диагностика: Учебник в 2-х томах./ под ред. Труфанова Г.Е.- М.: ГЭОТАРМедиа, 2007.- 416 с.

12.Руководство по гастроэнтерологии. В трех томах /Под общей ред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. Т. 2. Болезни печени и билиарной системы- М.: Медицина, 1995.- 528 с. 13..Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАРМЕД, 2001. 264 с.