Методические руководства кафедры / Доп. материал / 10 ХСН

Лечение

Антагонисты рецепторов неприлизина рекомендуются больным с ХСН II-

III ФК с ФВ ЛЖ <40 % стабильного течения (без декомпенсации, назначения в/в

или удвоения дозы пероральных диуретиков и с САД > 100 мм рт. ст.), при переносимости иАПФ (или АРА).

Ингибиторы IF каналов. При недостижении ЧСС 70 уд/мин ивабрадин добавляется к основной терапии (в том числе к БАБ) для снижения риска смерти и повторных госпитализаций

Антагонисты рецепторов 1 типа ангиотензина

II (АРА)

АРА в максимально переносимых дозах применяются у больных ХСН I–

IV ФК c ФВ ЛЖ <40 % для снижения комбинации риска смерти и

госпитализаций по поводу ХСН при непереносимости иАПФ.

Лечение

В редких случаях, по строгим показаниям и с коррекцией дозы

индивидуально назначаются сердечные гликозиды (дигоксин) пациентам с ХСН с

ФВ ЛЖ<40% и синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных

средств лечения декомпенсации для уменьшения риска повторных госпитализаций.

При неправильном назначении препараты вызывают множество побочных эффектов, в том числе: гликозидная интоксикация, нарушения функции ЦНС,

резкая брадикардия, экстрасистолия, трепетание желудочков и остановка сердца.

Оральные антикоагулянты (ОАКГ)

ОАКГ должны быть назначены больным ХСН II–IV ФК для снижения риска смерти и госпитализаций при ФП или внутрисердечном тромбозе.

Назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) сроком

минимум 7 дней должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ

<40% при наличии венозного тромбоза, ТЭЛА или декомпенсации, требующей соблюдения постельного режима (более 3 дней) для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций с последующим переводом на АВК (с контролем МНО) или ОАКГ.

Электрофизиологическое и хирургическое лечение

•Имплантации обычных (правожелудочковых) ЭКС

•Имплантации бивентрикулярных электрокардиостимуляторов

(БВЭКС) для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии

•Имплантации кардиовертеров–дефибрилляторов

Клинический случай

Жалобы и анамнез заболевания

Пациентка женского пола, 76 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на боль за грудиной, давящего характера, иррадиирущая в левую лопатку, без прогрессирования, не связанная с эмоциональной или физической нагрузкой, одышка, головокружение.

Считает себя больной около 30 лет, когда заметила стойкое повышение артериального давления,

максимальное повышение до 220/110 мм рт ст, постоянно принимает гипотензивную терапию

(Метопролол, Лозартан). Для купирования приступов применяет Кардикет. Отмечает одышку при

подъеме на 1 этаж, при ходьбе на небольшие расстояния, отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру. В

анамнезе инфаркт от 1999 г, 3 инсульта, последний в 2015 г.

Ухудшение состояния 20.11.2017, когда появились указанные жалобы. Пациентка вызвала

СМП, была доставлена в ЦГКБ №14 для лечения.

Данные объективного осмотра

•Рост 158 см, вес 90 кг. ИМТ=36, ожирение 2 степени

•Ортоперкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца (от срединной линии тела, в см.)

Данные объективного осмотра

•Поперечник сердца 14 см.

•Ширина сосудистого пучка на уровне 2-го межреберья 6 см.

•Границы абсолютной сердечной тупости:

•Правая – по левому краю грудины

•Верхняя – на уровне 4 ребра по окологрудинной линии

• Левая – в 4 межреберье – 6,5 см, в 5 межреберье – 7,5 см

•Поперечник абсолютной тупости – 6 см

•Ритм сердечной деятельности правильный. На верхушке выслушиваются 2 тона, тоны приглушены. Во втором межреберье справа и слева от грудины выслушиваются 2 тона, второй тон громче и выше первого. Расщепление, раздвоения второго тона не выявлено. Акцент второго тона на аорте. Шумы отсутствуют