Методические руководства кафедры / Доп. материал / 10 ХСН

Патогенез

Смещение равновесия

Патогенез

В ответ на повышение нагрузки на сердце происходит развитие компенсаторной гипертрофии. При перегрузке давлением происходит прибавление параллельных саркомеров в сердечной мышцы и толщины стенки

левого желудочка – концентрическая гипертрофия.

При перегрузке объемом увеличивается диастолическое напряжение стенки с увеличением длины кардиомиоцитов вследствие прибавления последовательных саркомеров. Это эксцентрическое ремоделирование,

приводящее к развитию дилатации сердца.

Классификация

По фракции выброса ЛЖ:

•ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)

•ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)

•ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)

Классификация Василенко-Стражеско, 1935

I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена.

Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и

тяжелые (необратимые) структурные изменения органов– 10 мишеней (сердца, легких, сосудов,

головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Классификация NYHA, 1964

I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения.

Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют,

привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют,

физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов;

IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы в покое, усиливаются при минимальной физической активности.

Диагностика

Симптомы левожелудочковой недостаточности (застоя в малом круге кровообращения):

1. Субъективные: одышка (в состоянии покоя или во время физической нагрузки) – обычно,

ортопноэ (возникает через 1–2 мин после принятия горизонтальной позиции, и проходит через несколько минут после перехода в сидячее или вертикальное положение) или пароксизмальная ночная одышка (в отличие от ортопноэ, возникает гораздо позже после укладки в постель, будит больного со сна и проходит значительно медленнее, через ≥30 мин); кашель (эквивалент одышки во время выполнения физической нагрузки или ортопноэ) преимущественно сухой, иногда с отхаркиванием розовой мокроты (обычно при отеке легких).

2. Объективные: ускоренное дыхание, крепитации (типично над базальными отделами легких, но могут достигать их верхушек), которые могут сопровождаться сухими свистящими и жужжащими хрипами (частично связаны с отеком слизистой оболочки бронхов).

Диагностика

Симптомы правожелудочковой недостаточности (застоя в большом круге кровообращения):

1. Субъективные: отеки (чаще на стопах и участках косточек, у лежащих больных в пояснично-крестцовой области), боль или чувство дискомфорта вследствие увеличения печени;

никтурия; отсутствие аппетита, тошнота и запоры, вызванные венозным застоем в слизистой оболочке желудка и кишечника, которые иногда приводят к синдрому мальабсорбции

2. Объективные: транссудат в полостях тела (в плевральной и брюшной полости);

гепатомегалия, болезненность печени при пальпации (вследствие растяжения ее капсулы); твердая,

атрофическая печень вследствие многолетней ХСН; незначительная желтуха; чрезмерное наполнение яремных вен, иногда печеночно-яремный рефлюкс, а также симптом Куссмауля (на вдохе повышение венозного давления в яремных венах, как при констриктивном перикардите).

Диагностика

Общие и другие симптомы (в т. ч. симптомы низкого минутного объема сердца):

1.Субъективные: снижение переносимости физической нагрузки, усталость,

изнурение, увеличение времени, необходимого для регенерации после нагрузки; олигурия; одышка при наклоне вперед (бендопноэ; появляется до 30 сек после наклона вперед); сердцебиение;

симптомы нарушения мозгового кровотока (головокружение, обмороки); депрессия; быстрое прибавление веса (>2 кг/нед.), потеря веса (при запущенной ХСН).

2. Объективные: бледность и охлаждение кожи конечностей, повышенная потливость,

акроцианоз; тахикардия и III тон сердца (часто при систолической дисфункции ЛЖ); IV тон сердца

(указывает на изолированную диастолическую ХСН), усиленный акцент II тона; латеральное смещение верхушечного толчка; снижение амплитуды АД; альтернирующий пульс; дыхание Чейна-Стокса; атрофия мускулатуры, снижение массы тела.

Диагностика

Пациенты предпочитают вынужденное сидячее или полусидячее положение с опущенными вниз ногами или горизонтальное положение с высоко поднятым изголовьем,

что уменьшает венозный возврат крови к

сердцу и таким образом облегчает его работу.

На фото также видны атрофия мышц,

истощение, отеки, акроцианоз