29. Эндемический флюороз зубов. Этиология, патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, профилактика, лечение.

Эндемический флюороз зубов относится к некариозным поражениям твердых тканей зуба. Эндемический флюороз зубов относится к поражениям зубов, которые возникают в период фолликулярного развития их тканей, то есть до прорезывания зубов.

Эндемический флюороз зубов – это хроническое заб-я, возникающее вследствие избыточного поступления фтора в организм. Поражение зубов является наиболее ранним признаком болезни, потому что при значительных концентрациях фтор способен повреждать и костный скелет людей. Заболевание наблюдается у лиц долго проживающих в местности с повышенным содержанием фтора в воде и почве (более 1 мг/л).

При флюорозе почти не возникает кариес, тк в пятнах происходит отложения фторапатита, который обеспечивает высокую микротвердость и устойчивость к действию кислот.

Патогенез флюороза до конца не выяснен. Существует несколько предположений: • фтор токсически действует на энамелобласты и это приводит к неправильному формированию эмали; • фтор, являясь ферментативным ядом, при длительном его поступлении снижает активность фосфатазы и тем самым нарушает минерализацию эмали; • по мнению И.Г. Лукомского, (1940) флюороз возникает в результате взаимодействия поступающего извне большого количества фтора с кальцием, магнием, марганцем и другими элементами, тем самым нарушая процессы минерализации твёрдых тканей зуба. Таким образом, гипоплазия и флюороз при различных этиологических факторах имеют схожие звенья патогенеза, т.е. поражение энамелобластов и нарушение процесса минерализации твердых тканей зубов в период их развития. Поэтому, по мнению некоторых авторов, проводивших исследования, флюороз представляет собой гипоплазию специфического происхождения, обусловленную избытком фтора в питьевой воде.

Патоморфология. Изменения при флюорозе зависят от формы клинических проявлений. Поверхностный слой эмали хорошо минерализован, в подповерхностной зоне отмечается гипоминерализация. В меловидно перерожденной эмали увеличены межпризменные пространства, выражено снижение плотности эмали, повышение её проницаемости на участках пятен. С этим связывают пигментацию эмали в результате проникновения в неё красящих пищевых продуктов (чай, кофе, табак и др.). При лёгкой степени поражения отмечается подчёркнутость структуры кристаллов гидроксиапатита, при тяжёлых формах чёткость структур снижается, обнаруживаются очаги полного распада эмали. Дентино-эмалевое соединение имеет зубчатую форму. Структура основного вещества дентина уплотнена, вокруг дентинных трубочек выражена зона гиперкальцинации, повышена микротвёрдость дентина.

Киника. Зависит от тяжести проявлений, поэтому выделяют следующие формы: пятнистую, штриховую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную (Патрикеев В.К., 1956). Последние две формы протекают с потерей тканей зуба. Пятна и полости могут быть меловидного цвета или пигментированными: жёлтыми, коричневыми. При незначительном превышении фтора поражаются только резцы, при большом - все зубы. Больные предъявляют жалобы на косметический дефект, субъективные ощущения отсутствуют. При штриховой и пятнистой форме эмаль гладкая, блестящая; при меловидно-крапчатой форме она теряет блеск и прозрачность. Эрозивная и деструктивная формы проявляются в виде участков дефекта твёрдых тканей зуба, выражено стирание эмали и дентина, может наблюдаться отлом тканей вследствие их хрупкости.

Пятнистая форма характеризуется меловидными пятнами, расположенными на всех поверхностях коронок резцов (изредка - всех зубов). Интенсивность белой расцветки снижается от периферии к центру. Эмаль в участке пятна гладка и блестящая, плотная, хотя цвет пятна иногда может изменяться до желтовато-коричневого. Штриховая форма представлена небольшими меловидными полосками-штрихами, которые размещаются в подповерхностных слоях эмали. Они малозаметны, потому что эмаль гладкая и блестящая, и расположенные на вестибулярной поверхности резцов. Белый цвет полосок от периферии к центру становится менее ярким и незаметно переходит в нормальный цвет зуба. Меловидно-крапчатая форма имеет многообразные проявления. Эмаль на всех поверхностях с матовым оттенком, а на этом фоне - многочисленные пигментные пятна и дефекты эмали в виде небольших точек, размерами 1 -1,5 мм, с неровными краями и темным дном. Эмаль быстро стирается с обнажением пигментированного дентина темно-коричневого цвета.

С потерей тканей зуба: Эрозивная форма - на фоне выраженной пигментации эмали наблюдаются дефекты различных размеров, эрозии, на которых эмали нет. Заметно выражено стирание эмали. Деструктивная форма характеризуется нарушениям формы коронок зубов в результате эрозивного разрушения и стирания твердых тканей. Наблюдается в районах, где концентрация фтора в питьевой воде превышает 5мг/л. При этой форме ткани зуба хрупкие, легко отламываются, однако благодаря образованию заместительного дентина полость зуба не вскрывается. Диагностика. Диагноз ставится на основании субъективных и объективных данных, анализов, дополнительных методов обследования. При этом следует учитывать важность таких сведений, как отсутствие боли при зондировании и от воздействия раздражителей (боль может отмечаться только при эроивной форме), наличие гладкой, блестящей эмали на участках поражения; пятна не окрашиваются раствором метиленовой сини (тк эмаль не повреждена – гладкая), глубина и площадь поражений со временем не увеличиваются (за исключением деструктивных форм, когда отмечается нерезко выраженная убыль изменённой ткани под действием истирания); определяется эндемичность района проживания пациента.

Диф – диагностика. Флюороз на стадии пятна дифференцируют от кариеса, для которого характерно одиночное поражение на типичных для кариеса участках (пришеечная область, контактная поверхность). При флюорозе поражения множественные, располагаются на вестибулярной и язычной поверхностях. Кроме того, флюороз проявляется с момента прорезывания зубов. Штриховую и пятнистую формы флюороза дифференцируют с кариесом в стадии пятна, гипоплазией, пигментацией эмали. ОБЩЕЕ – дефект в пределах эмали. Отличительный признак флюороза: локализация дефектов не типична для кариеса, участки деструкции расположены беспорядочно, поверхность эмали гладкая. Меловидно-крапчатую форму - с поверхностным кариесом, гипоплазией, кислотным некрозом, мраморной болезнью.

Заболевание	Системная гипоплазия (аплазия)	Флюороз зубов, эрозивная форма	Средний кариес	Кислотный некроз II-III степени	Клиновидный дефект 3 стадии	Эрозия дентина III степени
ОБЩЕЕ		Наличие дефекта твердых тканей в пределах эмали и дентина
Время появления	до прорезывания	до прорезывания	после прорезывания	после прорезывания	после прорезывания	после прорезывания
Течение	стабильное	стабильное	прогрессирующее	быстро прогрессирующее	медленно прогрессирующее	медленно прогрессирующее
Субъективные ощущения	боли от раздражителей	нет	могут быть кратковременные боли от раздражителей	боли от раздражителей	чаще отсутствуют	боли от раздражителей, особенно от химических и холодного
Вид дефекта	Чашеобразные углубления или бороздки, стенки белого, а дно желтоватого цвета, блестящие	на фоне меловидной эмали обширные и глубокие дефекты различной формы, пигментированные	Неправильной формы, пигментированный	грязно-серого цвета, в области режущего края эмаль отсутствует, зуб приобретает вид клина	в виде клина, желтоватого цвета, блестящий	блюдце- или долотообразный, дно желтоватого цвета, блестящее
Границы	четкие, ровные	четкие	неровные	неровные, размытые	четкие, ровные	четкие, ровные
Локализация	вестибулярная поверхность, режущие края, бугры	все поверхности зуба	типичная для кариеса	вестибулярная, язычная поверхности, режущий край, бугры	прншеечная область вестибулярной поверхности, чаще 15, 14 11; 21 24 25; от второго премоляра до второго премоляра НЧ	вестибулярная поверхность, кроме
Количество дефектов	системные, симметричные	множественные	чаще единичные	обширные множественные	1-2 или более, чаще симметричные	2 и более, чаще симметричные
При зондировании	гладкие, плотные, может быть болезненность	шероховатые, .плотные, безболезненные	шероховатые, размягченные, болезненные по стенкам	шероховатые, размягченные, болезненные	гладкие, плотные, часто безболезненные	гладкие, плотные, часто болезненные
Пораженные зубы	молочные и постоянные	прет имущественно постоянные	молочные и постоянные	постоянные	только постоянные	только постоянные

Профилактика. Профилактика флюороза проводится коллективно и индивидуально: • замена водоисточника; • смешение водоисточников; • очистка воды от избытка фтора; • естественное грудное вскармливание ребенка; • замена воды соками и молоком; • назначение витаминов D и C; • назначение препаратов кальция и фосфора двухнедельными курсами; • ограничение приема продуктов, содержащих фтор; • вывоз детей на летнее время из эндемического района. Замораживание и кипячение воды, применение бытовых фильтров концентрацию фтора в воде не снижают.

Лечение. Лечение флюороза зависит от тяжести поражения и может включать отбеливание, реставрацию современными пломбировочными материалами, использование виниров или ортопедическое лечение. Применяют общее и местное лечение. Для общего лечения назначаются фосфорно - кальциевые препараты и витамины. Устраняется избыточное количество фтора из питьевой воды, ограничивается употребление продуктов, содержащих фтор. При изменении цвета эмали рекомендации в большинстве случаев сводятся к отбеливанию пигментированных участков различными кислотами (фосфорной, лимонной) с последующей их нейтрализацией щелочными препаратами и применению аппликаций 10 % -ного раствора глюконата кальция в течение 10 - 15 мин. Курс лечения состоит из 10-15 процедур. Через 6-8 месяцев проводятся повторные курсы общего и местного лечения. Назначаются зубные пасты с содержанием минеральных веществ. Лечение эрозивной и деструктивной форм флюороза заключается в устранении дефектов тканей с помощью пломбировочных материалов, фасеток, а в некоторых случаях - путём изготовления искусственных косметических коронок. В последние годы появилась новая технология удаления пигментированной эмали с помощью препарата «Према», состоящего из соляной кислоты слабой концентрации, мелкодисперсного карборунда и кремниевого геля. Обработка эмали этим препаратом проводится с помощью резиновых чашечек, укреплённых в низкоскоростном наконечнике, в течение 15-30 сек с последующим смыванием абразивного состава струёй воды в течение 30 сек. Для домашнего отбеливания применяются индивидуальные каппы с отбеливающими гелями, содержащими 10 % перекись мочевины и др. Ю.А. Фёдоров, В. А. Дрожжина (1997) предлагают проводить лечение штриховой, пятнистой и меловидно - крапчатой форм флюороза таким же образом, как пятнистой формы гипоплазии (курсами комплексной реминерализующей терапии в течение 6 мес. - 2 лет). А более сложные и тяжёлые формы флюороза - путём пломбирования дефектов после предварительного месячного курса общей и местной реминерализующей терапии. При этом пломбирование зубов у детей следует проводить с использованием стеклоиономерных цементов, которые в дальнейшем могут быть частично заменены композитами. Для рем.терапии применяют 10% р-р кальции глюконата, 2-10% р-р кальция фосфата, 3% р-р ремодента.